冠心病心肌梗死

2.2　冠心病心肌梗死

于某，男，63岁，2011年6月11日初诊。

主诉:胸闷痛，心悸3个月，加重1周。

现病史:该患者3个月前因劳累出现胸闷痛，呈压迫窒息感，持续30分钟不缓解，伴有心悸，大汗，并向左肩背放散，就诊于吉大一院，诊断为冠心病，急性下壁心肌梗死，建议行冠脉支架治疗，患者拒绝，经抗凝、抗脂、抗血小板聚集等对症治疗后，疼痛症状好转。近一周因劳累胸闷痛症状加重，每日发作2－3次，每次持续5－10分钟不等，遂来门诊就诊。现:胸闷痛，头晕，面红，耳鸣，听力下降，自汗，怕热，纳可，眠可，二便调，舌青紫，苔黄厚腻，有齿痕，脉沉细。血压: 120/94mmHg。心电图示: II、III、aVF导联可见病理性Q波，ST段下移≧0.1mv。

中医诊断:心痛

西医诊断:冠心病，陈旧性下壁心肌梗死

辨证:痰瘀互结

治则:利湿化痰，化瘀通络

处方:茵陈15g，泽泻15g，石菖蒲10g，郁金10g，茯苓15g，半夏7.5g，枳壳10g，陈皮15g，竹茹10g，藿香10g，佩兰10g，苍术15g，白术15g，厚朴10g，丹参30g，砂仁10g，檀香10g，水蛭5g，全蜕10g，僵蚕10g。

服药14剂后，诸症有所好转，胸闷痛发作次数明显减少，持续时间缩短，心悸症状明显，舌体淡青紫，苔薄白，脉沉弦细弱。血压: 130/80mmHg。舌苔由黄厚腻转为薄白，减“清”痰之力，继续给予“化”瘀之法，于前方减稳心4号，加川芎15g，石韦10g，白附子10g。

连续服药1月余，胸闷痛症状进一步减轻，每于清晨起床后出现2－3分钟胸部憋闷症状，纳差腹胀，舌体隐青，苔白腻，脉沉弦微滑。血压: 110/70mmHg。舌苔又转为白腻，纳差腹胀，提示瘀血化痰，给予“清”、“化”结合，给予稳心4号合平胃饮加丹蛭饮:茵陈15g，泽泻15g，石菖蒲10g，郁金10g，茯苓15g，半夏7.5g，枳壳10g，陈皮15g，竹茹10g，苍术15g，白术15g，厚朴15g，丹参30g，砂仁10g，檀香10g，水蛭10g，全蜕10g，僵蚕10g。

本方服用1月后，患者自述胸部憋闷解除，食纳增进，舌淡青，苔薄白，脉沉弦。复查心电图未见ST段下移。给予配散剂巩固善后。

按语:

心肌梗死作为冠心病中比较凶险的一类疾病，属于“真心痛”范畴，病位在心，其病机在于心脉不通。若痰瘀日久化热、酿生毒邪，或从化为毒，可致瘀毒内蕴，如迁延日久、失治误治，则正消邪长，一旦外因引动、蕴毒骤发，则蚀肌伤肉，进而浊毒痰瘀搏结、痹阻心脉，导致病情突变，出现急性心肌梗死、心源性猝死等急危重症，这是稳定期冠心病发生急性心血管事件的主要病因和关键病理机转。因此在“瘀能化水”理论指导下，早期采取“化”、“清”之法，使浊毒痰瘀软化消散，化瘀成水，可望起到“既病防变”的作用，从而进一步降低急性心血管事件的发生。

本例患者心肌梗死发生于3个月内，采用“瘀能化水”的理论指导治疗，一方面清化浊毒痰瘀博结之有形实邪，另一方面可发挥中医药的优势，促进侧枝循环的建立，改善患者预后，延长生命。