“先天伏寒”证的潜方用药

5.　“先天伏寒”证的潜方用药

既然说先天伏寒的病机关键是“阳气不足，寒伏于内”，根据《内经》中“寒者热之”，“寒者温之”的原则，似乎寒得温则散，黄永生教授在临床中发现，那些手足凉的患者单用温阳之法治疗后，症状改善并不明显，甚至很多人反而出现热象，比如烦躁加重、胃胀、呃逆等。而具备伏寒特质的病人虽然在三七(八)和四七(八)的时段多以脾胃之疾而就诊，而临床上单治其脾胃，而疗效较差，或虽获暂时缓解，存在病情易反复现象。

根据前文中阐述，伏寒是由于先天阳气不足，寒伏于内所导致的寒热错杂证，其证候特征虚实挟杂，其虚在脾肾。黄永生教授通过长期的临床实践，针对“先天伏寒证”的气虚气滞，寒热错杂的证候特点，治以温阳益气，辛开苦降，疏肝理气，调整阴阳之法，经临床反复验证及筛选，确立伏寒方，全方由淫羊藿、仙茅、巴戟天、黄芪、白术、当归、半夏、砂仁、知母、黄柏、青皮、枳壳组成，全方补先天，实后天，调气机，寒温并用。

对于脾肾亏虚病人，治疗当先治脾还是先治肾，历来是医家争执的焦点。

李时珍在《本草纲目》中对许叔微的脾肾观有这样一段记载:“许叔微学士《本事方》云，孙真人言补肾不若补脾，予曰补脾不若补肾，肾气虚弱则阳气衰劣，不能蒸脾胃，脾胃气寒，令人胸膈痞塞，不能饮食，迟于运化，或腹胁虚胀，或呕吐痰涎，或肠鸣泄泻，如囊中之物，无火力，虽终日不熟，何能消化?”严用和在《济生方》中论述补真丸时说:“大抵不进饮食，以脾胃之药治之多不效者，亦有谓焉。人之有生，不善摄养，房劳过度，真阳衰虚，坎火不温，不能上蒸脾土，冲和失布，中州不运，是致饮食不进，胸膈痞塞，或不食而胀满，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虚，不能蒸蕴脾土而然。古人云:补肾不如补脾;余谓:补脾不若补肾。肾气若壮，丹田火经上蒸脾土。脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”许叔微在《本事方续集》中明确指出人体的荣卫气血、五脏六腑的荣养全赖胃气。他说:“何谓须用有胃气?缘胃受谷气，谷气生则能生气血，气血壮则荣卫不衰，荣卫不衰则病自去矣。如五脏六腑表里之间，皆出自谷气而相传授，生气血而灌荫五脏，或气血不足则五脏六腑荫无所自”。

“补脾不若补肾”的观点最早由许叔微提出，后世很多医家也都推崇这种观点，如李时珍、严用和、张景岳等。许浚在其所撰辑的《东医宝鉴》中也认为:“孙真人云补肾不若补脾，许学士云补脾不若补肾。盖肾气怯弱，则真阳衰虚，不能上蒸脾土，脾土虚寒则迟于运化……譬如釜鼎之中，盛诸米谷，苦无火力，虽终日不熟，其何能化乎……”

关于补肾，无非滋补及温补，最早张仲景《金匮要略》中用于虚劳腰痛的八味丸及钱乙在《小儿药证直诀》中所创的六味地黄丸，是补肾的经典方剂。张景岳是温补派的代表，其所言“真阴”系肾中精气，是生命活动的根本，在《真阴论》中指出:“此所谓元阴元阳，亦曰真精真气也。”对真阴在疾病过程中的作用，认为“无论阴阳，凡病至极，皆所必至，总由真阴之败耳，然真阴所居，惟肾为主……余故曰:虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾。”张景岳所创的左归饮(丸)，右归饮(丸)是补肾阴肾阳的代表方，从其所创方药分析，均以育阴为本，同时扶阳以配阴或培阴生阳，正如王旭高评价张景岳说:“左归是育阴以涵阳，不是壮水以制火;右归是扶阳以配阴，不是益火以消水，与古方知柏八味、桂附八味，盖有间矣”。从张景岳及后世的补肾药味分析，基本以熟地、山药、山萸肉、枸杞子、牛膝、杜仲、菟丝子、龟板胶、鹿角胶为主要药物，以育阴为本，如肾阳不足，加肉桂、附子，温阳化气，在培阴的基础上，以扶阳，达到阴阳互生，相互平衡。无论张仲景的八味丸还是张景岳的右归丸，我们看到对于肾阳虚的治疗，均体现了“阴为阳之基”的根本思想，所以后世称为“阴中求阳”。

目前，在学术界兴起的扶阳学派或称火神派得到很多人认同，其理论渊源为《素问·生气通天论》中所讲的“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明……”根据《内经》的理论，提出了中医阴阳学说的核心是“阳主阴从”的理论，认为阳气是我们机体生命活动的原动力，有阳气存在，我们就能生存，如果一旦没有阳气，那么人的生命也就不存在了。认为人体疾病的发生发展，是以阳气为主导的阴阳对立统一协调的正常生理关系遭到破坏所致。火神派宗师郑钦安先生在《医理真传》中讲:“子不知人之所以立命者，在活一口气乎。气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也。阳气流通，阴气无滞，自然百病不作。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”众所周知，火神派是以大剂的姜、桂、附著称，火神派最突出的用药特点即是善用附子，而且剂量超常。如其传人吴佩衡认为:“病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效。若病重药轻，犹兵不胜敌，不能克服。因此，处方用药应当随其病变而有不同……古有‘病大药大，病毒药毒’之说，故面临危重证候勿需畏惧药毒而改投以轻剂。否则，杯水车薪敷衍塞责，贻误病机，则危殆难挽矣。”

火神派所以能历代传承，除了地域因素之外，疗效是存在的主要支撑。但是纵观其经典医案，通过分析发现，均以大剂姜、桂、附以回阳救逆，拯人于危，起沉疴之疾，用于急、危、重之人，如李可老先生的破格救心汤可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。而”先天伏寒”病人临床很多处于亚健康状态，其疾病的形成是渐进性发展的，应用姜、附之流往往助火上炎。因为姜附桂等温阳药主要是激发阳气的释放，这些药主要是辛的，辛味一般来说刺激性大，主要起激发作用，把体内具有阳性作用的物质激发释放出来，所以作用迅速。但是正是因为他们只具有激发作用，如果机体不能有效源源不断储备阳性物质，也就是合成阳性物质，长期使用，温阳效果就会比较差，这也就是为何单一温阳不能长期使用的原因。肾气丸之所以要加滋阴药就是附桂激发的阳性物质促使滋阴物质可以有效合成精，作为阳性物质储备起来，慢慢释放。附子作为中医急救药就是在危急时激发阳气使患者度过阳微，想让阳性物质瞬间释放容易，瞬间合成应该不可能，制造需要一个过程。淫羊藿、仙茅等补阳药一方面有激发作用，但主要是合成具有阳性作用的物质，表现在补，因为合成需要一个时间过程，所以补阳时间相对长一些，但因为这些药物本身也有辛味，也有激发作用，短时间也可以有温阳作用，但最主要是它们能够制造体内阳性物质，所以能够长期缓慢使用。这也正是温阳与补阳的本质区别。

黄永生教授最早对先天伏寒病人解决其手足凉这一症状时，也曾以金匮肾气丸加减治之，但效不显，且桂附之温燥易劫其阴，经不断摸索，选定以二仙汤合芪术饮作为散其“伏寒”温补脾肾的基本方。因此类病人源于先天的禀赋不足，冰冻三尺，非一日之寒，所以对真阳的不足，不能用大辛大热的壮阳之品，如桂附姜之剂，而以温补的仙茅、淫羊藿、巴戟天微微以煦之，使寒冰得化，阳气得升，阴霾自除，而芪、术、砂、半补益脾气，以助“伏寒”的驱除。以养阳的方法驱除伏寒，当伏寒伤阳过重时，在养阳的基础上，再加上温阳通阳的药物，疗效更会提高，亦即是黄永生教授提出的“三阳开泰”的治疗方法。

二仙汤中以仙茅、淫羊藿、巴戟天为养阳补阳要药，《本草新编》曰:“盖仙茅气温，而又入肾，且能除阴寒之气，以止老人之失溺，苟非助阳，乌能如此。而予独谓全不兴阳者，以仙茅之性，与附子、肉桂迥异。仙茅虽温，而无发扬之气，长于闭精，而短于动火，闭精则精不易泄，止溺则气不外走，无子者自然有子。予辨明其故，使世之欲闭其精者，用之固守其精，而元阳衰惫痿弱而不举者，不可惑于助阳之说，错用仙茅，归咎于药之不灵也。”可见仙茅除补肾阳之外还有固精之利。《本草新编》论巴戟天:“夫命门火衰，则脾胃寒虚，即不能大进饮食，用附子、肉桂以温命门，未免过于太热，何如用巴戟天之甘温，补其火而又不烁其水之为妙耶。”“夫巴戟天虽入心肾，而不入脾胃，然入心则必生脾胃之气，故脾胃受其益，汤剂用之，其效易速，心开胃气，多能加餐，及至多餐，而脾乃善消，又固肾气之补，熏蒸脾胃之气也。”“夫巴戟天补水火之不足，盖心肾之有余，实补药之翘楚也。用之补气之中，可以健脾以开胃气;用之补血之中，可以润肝以养肺阴。”《本草经疏》中论淫羊藿“为补命门要药。辛以润肾，甘温益阳气，故主阴痿绝伤，益气力，强志。”因此三药相配，补肾以升阳，阳升阴长。

根据流行病学研究结果，我们获知“先天伏寒”之人证候特征，是在五七(八)年龄段出现以中焦脾胃不和的临床症状，此时如果没有认清先天伏寒的病因，单独治脾胃，疗效不佳，或病情易反复，因其病机是由于先天阳气不足，寒邪内伏，脾土失煦，阴乘阳位，寒邪逼虚阳上越，阳不归阴，离在坎上，少火变成壮火，成阴火上冲之势，火在土上而阴盛于下，出现寒热错杂之象，所以黄永生教授以黄柏配知母以降浮越之虚火，同时选用黄芪、白术、半夏、砂仁建中阳，温运脾土。黄芪与白术相配是临床常用药对，有补气健脾之功。黄芪性甘而微温，归脾、肺经，具有健脾补中、升阳举陷、益气固表、利水消肿、托毒排脓、生肌等功效。白术味甘苦而温，归脾胃经，具有健脾益气，燥湿利尿、止汗安胎功效。二药性味均为甘温，同入脾经，配伍使用具有补气健脾、利水消肿、固表功能。《本草正义》言黄芪:“补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜，”而《本草汇言》言白术“乃扶植脾胃散湿除痹，消食除痞之要药。脾虚不健，术能补之;胃虚不纳，术能助之”，故二药配伍，相须为用，共呈补气健脾之用。二药相配，虽还有利水消肿、益卫固表之功，但在此配伍只取其健脾益气以助中阳之功。半夏辛，温，归脾、胃、肺经。本品味辛性温而燥，为燥湿化痰，温化寒痰之要药，尤善治脏腑之湿痰。《纲目》云:“脾无留湿不生痰，故脾为生痰之源，肺为贮痰之器。半夏能主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也。涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气能化液，辛以润之是矣。”砂仁辛温，归脾胃肾经，具有化湿、行气、温脾、安胎之功。主治湿阻气滞，脘腹胀满，不思饮食，恶心呕吐，腹痛泄泻，妊娠恶阻，胎动不安，血崩等症。《纲目》中说:“按韩懋《医通》云:肾恶燥，以辛润之，缩砂仁之辛，以润肾燥。又云:缩砂属土，主醒脾调胃，引诸药归宿丹田，香而能窜，和合五脏冲和之气，如天地以土为冲和之气，故补肾药用同地黄丸蒸，取其达下之旨也。”《本草汇言》也云:“砂仁，温中和气之药也。若上焦之气梗逆而不下，下焦之气抑遏而不上，中焦之气凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷。”

知母配黄柏:知母、黄柏皆味苦性寒，入肾经。黄柏苦寒沉降，清热燥湿，长于清肾经相火，泄下焦湿浊而坚阴。知母苦寒，质柔性润，能上清肺热，下泻肾火，兼退阳明实热，并具滋阴润燥之功，可滋肾阴以降火。历代医家对知母黄柏药对均有较深刻的认识。李东垣谓黄柏:“泻下焦隐伏之龙火，安上出虚哕之蛔虫，单治而能补肾之不足。”他认为黄柏可补肾水而降龙火。而朱丹溪亦认为黄柏具有补肾之功效，其云:“黄柏走至阴，有泻火补阴之功，非阴中之火不可用也”，“得知母滋阴降火。”李时珍在《本草纲目》中云:“肾苦燥，宜食辛以润之;肺苦逆，宜食苦以泻之。”“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也;黄柏则是肾经血分药，故二药必相须而行，昔人譬之虾与水母，必相依附，清虚热，泻相火，配黄柏犹水母有虾。”

可见古人认为黄柏与知母配伍，滋阴降火，有金水相生之义。盖黄柏能制膀胱、命门阴中之火，知母能清肺金，滋肾水之化源之火。若黄柏无知母，则犹水母之无虾。李时珍指出:“盖气为阳，血为阴。邪火煎熬，则阴血渐涸，故阴虚火动之病须之。然必少壮气盛能食者用之相宜。若中气不足而邪火炽甚者，久服则有寒中之变。”而黄柏与砂仁相配，是古方封髓丹中的主要药物，郑钦安对封髓丹的解释为“按封髓丹一主，乃纳气归肾之法，亦上、中、下并补之方也。夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义已具。况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。”

当归一味甘、辛、苦温，归肝、心、脾经，具有补血生新之功。《名医别录》云:“温中止痛，除客血内塞。”张景岳言其:“气轻味重，可升可降，阴中有阳。其味甘而重，故专能补血;其气轻而辛，故又能行血。补中有动，动中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”

气虚血亦虚，有形之血，生于无形之气，阳生阴长，气旺血生。而方中黄芪与当归相配，一补气一行血，两药合用，一气一血，一阳一阴，其起补气生血之效。

枳壳配青皮:枳壳苦酸微寒，归肺、脾、胃、大肠经。具有理气宽胸，行滞消积之功。《日华子》言其能“健脾开胃，调五脏，下气，止呕逆，消痰，治反胃，霍乱泻痢，消食，破结痃癖，五膈气，除风明目及肺气水肿，利大小肠，皮肤痒，痔肿可炙熨。”而王好古云:“枳壳主高，枳实主下，高者主气，下者主血，故壳主胸膈皮毛之病，实主心腹脾胃之病，大同小异。”青皮，苦、辛温，归肝、胆、胃经，疏肝破气，消积化滞。《本草备要》称其:“除痰消痞。治肝气郁结，胁痛多恕，久疟结癖。”《纲目》中云:“青橘皮，其色青气烈，味苦而辛，治之以醋，所谓肝欲散，急食辛以散之，以酸泄之，以苦降之也。陈皮浮而升，入脾肺气分;青皮沉而降，入肝胆气分，一体二用，物理自然也。”

纵观全方，虽以二仙汤合芪术饮为基础方，取其温肾而养阳之功，同时又健脾益气，降阴火，行气机，共凑温阳益气，辛开苦降，疏肝理气，调整阴阳之大法。

近10年来，大量动物实验表明，二仙汤及其拆方有不同的延缓下丘脑－垂体－性腺轴(HPG轴)衰老和增进该轴功能的双重药效。最近有研究采用血清药理学方法证明，二仙汤及其温肾和滋阴组拆方均能刺激下丘脑促性腺激素释放激素(Gn-RH)细胞系GT1－7释放GnRH，以全方的作用最强。但是还未见到从细胞水平深入研究二仙汤及其拆方对性腺细胞分泌功能影响的实验报道。

研究人员按方剂组成原理将二仙汤全方拆分成补养肾阳(仙茅、淫羊藿、巴戟天)、滋阴(知母、黄柏)、调理冲任(当归) 3个拆方，用放射免疫方法观察二仙汤及其拆方对原代培养雄性大鼠睾丸间质细胞分泌T、原代培养雌性大鼠黄体细胞分泌P及卵泡颗粒细胞分泌E2的影响。结果显示，对睾丸间质细胞分泌T的促进作用，以二仙汤全方最明显，而滋阴组有降低T的趋势，温肾组和调理冲任组作用不明显;对黄体细胞分泌P的促进作用，以全方组作用最强，其次为温肾组，调理冲任组和滋阴组的作用不明显;对卵泡颗粒细胞分泌E2的促进作用，以全方组效果最好，其次为温肾组、滋阴组，而当归有提高E2的趋势。

研究人员认为，二仙汤全方对黄体细胞分泌睾酮的作用并不是温肾组、滋阴组和调理冲任组作用的简单叠加，3个拆方具有协同作用。温肾拆方对雌性性腺细胞的激素分泌有促进作用;滋阴拆方仅对颗粒细胞分泌雌二醇有刺激作用，对睾酮及孕酮的分泌有抑制趋势;调理冲任拆方对性腺细胞的激素分泌没有明显影响。从方剂组成的角度探讨二仙汤各拆方的作用发现，由君药与佐药组成的温肾拆方能提高孕激素及雌二醇的分泌，但作用不及全方;由佐药组成的滋阴拆方也可促进颗粒细胞分泌雌二醇，提示其作为佐药有协助君臣药以加强疗效的作用，而滋阴拆方对孕激素和睾酮分泌的抑制趋势可能为其消除或减缓君臣药的毒性和烈性;作为使药的当归(调理冲任拆方)对性腺作用不明显，可能与使药的药力较小，在全方中的作用主要是引经、调和诸药有关。