食管癌近距离放射治疗

第一节　食管癌近距离放射治疗

食管癌单一外照射后，局部复发率约80%。随着高剂量率(¹⁹²Ir)后装技术的开展，人们试图增加局部剂量以提高局部控制率，从而提高生存率，因此食管癌腔内放疗相应增多。苗延浚等曾报道203例单一腔内放疗的1、3、5年生存率分别为38.2%、13.1%、8.4%，肯定了腔内放疗的效果。目前的趋势是食管癌近距离放疗常配合外照射，即作为外照射一种补充手段，而很少用单一的腔内放疗食管癌。外照射加腔内照射是否优于单纯外照射也存在争议。

一、食管癌近距离放射治疗适应证

1.食管癌根治性放疗适应证包括：①早期单发的食管内病灶，鳞癌或腺癌均可;②原发肿瘤≤10 cm;③肿瘤局限食管壁以内;④没有区域淋巴结或全身转移。

2.食管癌近距离放疗疗效较差的情况有：①肿瘤已有食管外侵犯，如气管、主动脉、心包，但无食管瘘;②原发肿瘤＞10 cm;③区域淋巴结转移;④贲门受侵。

3.食管癌近距离放疗禁忌证：①食管瘘;②颈段食管肿瘤(因治疗可能引起气管-食管瘘);③无法通过的食管阻塞。

4.根治性放疗方案

(1)外照射：每周5次，每次1.8～2.0Gy，总量45～50Gy，5周;如果不接受化疗则总量加到60 Gy，照射6～7周。

(2)近距离放疗：高剂量率治疗每次5 Gy，共计2次10 Gy，每周2次，在外照射完成后2～3周后进行;低剂量率治疗0.4～1.0 Gy/h，单次给予20 Gy，亦于外照射完成后2～3周后进行。

5.姑息性治疗方案

(1)曾经接受外照射或生存预期较短的病例：仅进行近距离放疗，高剂量率照射剂量10～14 Gy，照射1～2次，或低剂量率(0.4～1.0 Gy/h)照射剂量20～40 Gy，照射1～2次。

(2)未曾接受外照射的病例：外照射每周5次，每次2～3 Gy，总量30～40 Gy;近距离放疗，高剂量率照射剂量10～14 Gy，照射1～2次，或低剂量率(0.4～1.0 Gy/h)单次照射20～25 Gy。

(3)未曾接受外照射且生存预期长于6个月的病例：按照根治性治疗方案进行。

6.有效治疗长度食管镜下肉眼可见的肿瘤长度加近、远端各1～2 cm。

7.处方剂量取距源中心1 cm或距源驻留点1 cm处计算。

8.施源器直径0.6～1.0 cm为宜。＜0.6 cm，黏膜受量太高;＞1.0 cm则增加食管壁擦伤或穿孔的可能。

如果先期进行的外照射与化疗使病变完全缓解，不用近距离放疗。

二、食管癌近距离放射治疗临床应用结果

Shioyama等报道29例Ⅰ期食管癌放疗，均为鳞癌，17例单独放疗，12例放化综合治疗。化疗方案为顺铂加氟尿嘧啶。12例加腔内放疗，中位放疗剂量为60.6 Gy，每次2 Gy。5年生存率为62%，5年局部控制率为44%。

虽然后装技术在食管癌的临床运用中提高了局部照射剂量，但生存率的提高并不明显，且并发症比较突出。肖泽芬等为改进食管癌腔内放疗技术，研究了腔内放疗的适应证和剂量参考点的选择。18例食管癌采用改进后的气囊施源器在气囊充气状态、食管扩张情况下行MRI检查和腔内治疗，从MRI图像直接测出所需数据。结果MRI检查能直观准确地显示肿瘤的大小及施源器在食管腔的整个行程，83.3%的患者肿瘤最大浸润深度≤1.5 cm。气囊施源器使源轴与食管黏膜的距离由0.30 cm增加至(0.63±0.19)cm;邻近病变段正常的食管黏膜的距离增加至(0.89±0.14)cm;气管膜状部的距离增加至(0.95±0.23)cm，剂量由2 031.0 cGy分别下降至(905.8±205.5)cGy、(601.3±116.8)cGy、(528.4±167.8)cGy。设置参考点为1.2、1.4 cm时，超高剂量区均落在气囊以内，肿瘤最外缘1.6 cm处的剂量分别为372～451 cGy。肿瘤内的剂量分布范围为1 129～372 cGy及1 369～451 cGy。作者认为气囊施源器行MRI检查便于掌握肿瘤情况，利于适应证的选择，降低食管黏膜、气管膜状部的剂量，使并发症减少。参考点设置的增大使肿瘤最大外缘的剂量提高，且肿瘤内的高、低剂量分布的差别缩小。

上述方法的具体操作为：先在模拟机下定出病变上、下界并各放宽1 cm画在皮肤上，后插入气囊施源器，分别在模拟机、MRI检查及腔内治疗时注入相同量(20～30 cm³)的气体于气囊中，使治疗段的食管处于充气状态。取病变中心平面，按MRI图像所示肿瘤、气囊的大小准确测量所需径线。按常规设参考点为1.0 cm，参考点剂量为500 cGy，按有效长度7.0 cm测出所需数据。设不同参考点测量并分析各部位的受量情况及肿瘤内的剂量分布情况。带气囊施源器行MRI检查，在矢状面、冠状面、横截面直观显示肿瘤浸润深度及施源器在食管腔内的位置。18例中有2例外照射后X线片显示为改善，插管成功后MRI检查显示肿瘤最大浸润深度为2.0～2.6 cm，且注入气体时患者出现明显的恶心、呕吐。16例(88.9%)中肿瘤最大浸润深度≤1.5 cm。

采用气囊施源器后不同参考点的设置与肿瘤内的剂量分布：当施源器位于气囊中心时，参考点为1.0、1.2、1.4、1.6 cm时，超高剂量区均落在气囊内。而肿瘤最大外缘为1.6 cm时，肿瘤内的剂量分布范围分别为903～298cGy、1129～372cGy、1369～451cGy;1626～536 cGy;不带气囊施源器(0.3 cm)时，肿瘤内的剂量分布范围分别为2 031～298 cGy、2 547～372 cGy、3 091～451 cGy、3 669～536 cGy。研究发现，如采用常规半径为0.3 cm大小的施源器、参考点为1.0 cm、参考点剂量为500 cGy，则近施源器处的剂量约为2 031 cGy，而肿瘤最外缘1.6、2.5 cm处的剂量分别为298 cGy、166 cGy。其缺点为食管黏膜剂量很高，而肿瘤最外缘达不到有效剂量，肿瘤内的剂量分布范围在2 031～166 cGy。

肖泽芬等在技术上做了如下改进：采用带气囊施源器的好处是增大施源器的半径，即增大了食管黏膜与放射源的距离，由原来的0.30 cm增加到0.63 cm，使病变段的食管黏膜剂量由2031 cGy下降至903 cGy;邻近病变段的正常食管黏膜的距离增加至0.9 cm，从而使该处食管黏膜剂量由2 031 cGy下降至601 cGy;气管膜状部的距离为0.95 cm，该处的剂量为528 cGy，肿瘤内的剂量分布范围在903～298 cGy。无论从食管黏膜、气管膜状部的受量，还是肿瘤内的剂量分布均比不带气囊施源器要好。全部18例患者中15例无明显的吞咽疼痛，3例有轻微的疼痛，但无须处理，比苗延浚等报道的食管癌腔内放疗所致放射性食管炎66%的发生率明显减少，且无1例因放射引起的食管穿孔。

采用气囊施源器后，首先应考虑以下问题。

(1)适应证的选择：根据MRI图像所示肿瘤、气囊的大小，应选择肿瘤最大浸润深度≤2.0 cm，最好≤1.5 cm的病例行腔内放疗比较合适。因为带气囊施源器增加了施源器的半径，降低了食管黏膜的剂量，而此时首先应考虑肿瘤最大外缘的有效剂量。当肿瘤最大浸润深度＞2.0 cm，参考点为1.0 cm，该处的剂量仅为224～166 cGy，达不到有效剂量。参考点与施源器距离的比值为0.65，试图设参考点为1.5 cm，使肿瘤最远处达到有效剂量，但施源器的半径必须在0.9 cm左右，而病变段食管无法扩张到0.9 cm的半径，肿瘤最外缘的剂量仅为166 cGy。说明肿瘤较大时，不适合做腔内治疗。

(2)参考点的选择：根据食管癌腔内放疗剂量的特点，剂量参考点的选择不应是固定的，而应根据气囊的半径和病变厚度来考虑。

(3)放疗时机的选择：目前已有明确的报道，食管癌的近距离放疗仅作为辅助治疗手段之一。其主要原因是，肿瘤最大浸润深度＞2.0 cm时，近距离放疗剂量达不到理想的剂量分布。

李德锐等对146例食管鳞癌患者随机分为外照射50 Gy、外照射70 Gy、外照射50 Gy加腔内照射6 Gy，外照射50 Gy加腔内照射12 Gy，分析各剂量组生存率以及外放射40 Gy时X线片变化与生存率的关系，同时观察了59例食管癌患者术前放疗剂量与切除标本病理检查的关系。结果各组患者的1、2、3年生存率差异无显著意义;外照射40 Gy时的食管X线片变化与预后有关。外照射40 Gy时X线片为1、2级者和3、4级者，中位生存期分别为23个月和12个月;1、2、3年累积生存率分别为73.7%、56.4%、33.3%和48.9%、22.3%、13.0%，P=0.000 26;术前放射40～49 Gy与50～70 Gy比较，标本无癌率分别为32.2%和39.3%，差异无显著意义。不论是外照射还是腔内照射，在该研究采用的剂量范围内，高剂量并不能提高中晚期食管癌的放疗效果。外照射40 Gy时的食管X线片似乎已决定了放疗的近期效果，因为在此基础上增加外照射或腔内照射的剂量，多数患者的食管X线片并无明显改变。对中晚期食管癌来说，肿瘤本身的放射敏感性是决定疗效的重要因素。不敏感的肿瘤，在一定范围内增加剂量并不能有效地提高局部控制率。术后标本的病理检查也支持这一点。据此建议，将放射40 Gy时食管X线片的变化作为估计放疗疗效的重要参考指标。Hishikawa等报道外照射60 Gy，6周加高剂量率腔内照射12 Gy，每周2次，治疗38例食管癌，食管溃疡的发生率高达50%。

杨林等随机研究110例经病理检查证实的食管中段癌，将病变长度均＜7 cm的放疗病例随机分成两组，即单纯外照射组和外照射加腔内放疗组。病例均无远处转移及锁骨上淋巴结转移。结果两组远期生存率无明显差别，近期不良反应无明显差别，而关于远期不良反应及局部复发率，单纯外照射组明显高于外照射加腔内放疗组。外照射加腔内放疗组采用前胸野放疗(同于单纯外照射组)，后改用高剂量率192Ir后装治疗机，剂量参考点设置在离中心轴1 cm处，每周1～2次，每次5～10 Gy，总剂量25～30 Gy。

RTOG 85-01多中心前瞻性研究外照射及同期化疗加食管腔内照射对潜在可治愈的食管癌的耐受性和可行性。治疗方法为外照射50 Gy(25次/5周)，2周后接受高剂量率后装5 Gy(第8周、9周和10周，总剂量15 Gy)，或用低剂量率照射20 Gy(第8周)。该试验由于耐受差和治疗获得差，后来改为高剂量率为10 Gy(即5 Gy，第8周、9周)。化疗在第1、5、8和11周用顺铂75mg/m²，氟尿嘧啶1 000mg/m²，每24小时、96小时滴注。该研究在高剂量组进入56例患者时关闭，6例剔除(3例患者肿瘤长度超过胃-食管部位，3例出现腹腔淋巴结转移)。在50例合格患者中有40例接受腔内放疗15 Gy，10例用10 Gy。合格患者中92%为鳞癌，6%为腺癌。威胁生命的毒性反应及与治疗相关的死亡分别为26%和8%。6例与治疗相关的食管瘘有5例发生于15 Gy后装治疗后。另外1例患者原计划后装治疗15 Gy，但仅用5 Gy后即出现食管瘘。结论是70%的患者完成了外照射、后装治疗和2个疗程化疗，1年生存率为48%，中位生存期为11个月。外照射及同期化疗加后装治疗与外照射加同期化疗相比生存率无明显差异。在完成后装治疗的35例患者中出现6例食管瘘，因而作者认为在外照射和同期化疗后应用后装作为加量应该极其小心。

大川智彦报道了日本国内22家医疗单位收治的103例食管癌患者接受单纯外照射和内外结合照射治疗的前瞻性研究，结合我国各地的研究结果，可以得出以下共识：①腔内照射只能作为外照射的补充，适用于早期食管癌;②对中期患者，内外结合照射能够缓解症状，改善近期疗效，提高局部控制率，但其对长期生存的影响并不肯定。