人体研究的伦理审查

第三节　人体研究的伦理审查

一些国家鉴于在人体研究中陆续发生的不合伦理的问题，开始重视对人体研究的委员会审查。1953年，美国出台了最早的临床研究程序的集体讨论指南，并在部分大学建立了委员会审查制度。1966年，美国制定了第一个关于保护人类受试者的联邦政策，要求在单位伦理审查委员会（Institutional Review Board，IRB）中对每个由美国卫生部资助的研究项目进行审查，并经1969年、1974年、1991年的多次修订，以联邦法规的形式公布，称之为《共同法则》。2000年版的《赫尔辛基宣言》指出：“人体实验的每一个步骤的设计和操作都必须在实验方案中系统阐明。特别设立的伦理审查委员会将对方案进行分析、评价和指导，待合适时予以批准……伦理审查委员会有权监管正在进行的实验，研究者有责任将监管的信息，尤其是一些相关的不良事件提供给伦理审查委员会。为了使伦理审查委员会工作规范化，在世界卫生组织（WHO）、联合国艾滋病规划署（UNIAIDS）、国际医学科学组织理事会（CIOMS）、联合国教科文组织（UNESCO）和世界医学协会（WMA）等国际组织的支持下，由来自14个国家的专家组成的起草委员会共同起草了一份《审查生物医学研究的伦理委员会工作指南》，后经修订于2000年1月正式由WHO公布。除此之外，还有一些较有影响的涉及伦理审查的国际性或全国性准则，这些准则或指南共同规定：所有涉及人体实验的生物医学研究项目首先必须经过伦理审查，项目批准后在实施过程中还要接受伦理审查。

根据国际上通行的伦理基本原则，结合医药卫生科技发展的现状和趋势，我国在1998年发布了《卫生部涉及人体的生物医学研究伦理审查办法（试行）》，加强对生物医学研究的伦理管理，使生物医学研究符合伦理规范。

一、伦理委员会的组建

伦理委员会是伦理审查中的重要建制和机构，WHO在《审查生物医学研究的伦理委员会工作指南》中指出：“审查生物医学研究的伦理委员会的目的是为维护实际的或可能的研究参与者的尊严、权利、安全与安康作出贡献。涉及人类参与者的研究的基本原则是‘尊重人的尊严’。研究的目的虽然重要，但绝不允许超越参与者健康、福利与对他们的医疗关护。伦理委员会还应考虑公正的原则。”

伦理委员会的建立和工作有以下几个方面的特点。

（1）独立性。伦理委员会必须独立于研究者和主办者，不受政治、机构、专业、市场等影响，不受利益冲突关系所左右。

（2）恰当性。伦理委员会的组成、工作程序以及在作出评估和决定时，要合乎要求并恰如其分。

（3）及时性。对申请审查的研究项目要进行及时的审查并给予反馈。

（4）有效性。伦理审查工作要体现出应具备的能力并卓有成效。

为此，伦理委员会的组成应该是多学科、多部门和多元化的，成员要有较广泛的代表性。除了与生物医学专业相关的学科代表外，还应有一定比例的法律、伦理学、社会学、心理学等非医学背景的专业人员参加，其中年龄、性别的分布也应考虑；如果涉及社区性的项目，还应包括代表社区利益的成员，此外还应该避免有明显利益冲突关系的人参与，以免影响审查的客观性，当不能完全避免时，在讨论问题时有关的委员应该回避。伦理委员会委员还应该实行按期按比例轮换，以保持伦理委员会工作的连续性和专业水平，并不断吸收新思想和新方法。伦理委员会还可以聘请独立顾问，如伦理学家或法律方面的专家，特殊疾病或特殊方法学的专家，或是社区、病人和特殊利益群体的代表。伦理委员会成员都必须接受有关生物医学研究的伦理道德和科学方面的初始培训及继续教育，并通过考核合格表明其达到了培训的要求和预期目标。

我国《卫生部涉及人体的生物医学研究伦理审查办法（试行）》中明确规定：成立卫生部涉及人体的生物医学研究伦理审查委员会，由卫生管理、科技管理、遗传学、法学、哲学、卫生统计、中医、药学、现代医学、生物医学工程、卫生学专家和学者组成。该委员会的职责是：对本行业及双边多边国际合作的医药卫生科研项目中，涉及人体的生物医学研究课题或内容，以会议形式进行伦理审查，参与伦理培训工作。

为了更有力地保障参与研究项目的受试者的权益，同时也为了使研究项目达到更高的质量，应该努力构筑起伦理审查体系，即在不同范围和多个层次建立多种类型的伦理委员会，如国际性、全国性、行业、地区、单位的伦理委员会；不同层面的伦理委员会之间，在遵守所在国家制定的法律和法规基础上，还要尽可能贯彻统一的伦理原则，建立起相互协调、交流、合作的机制；还应该确立将各层次的审查联系起来的程序，以保证一致性和促进合作。

目前，伦理委员会有两种类型：①机构审查委员会（Institutional Review Board，IRB），专门审查研究计划；②伦理委员会（Ethics Committee，EC），对医疗中的伦理难题提供咨询建议，对有关技术提出管理建议，并对单位所有成员进行伦理教育。但在我国或有些国家，也把IRB称为伦理委员会。

二、伦理审查的内容

伦理委员会的职责是对研究项目进行周密审慎的伦理审查。在实际工作中，重要的是把握伦理审查的核心原则，使审查工作真正达到伦理学上的高标准。

（一）伦理审查的主要内容

（1）本研究项目是否是为了解决与人类或本国、本地区有关的某个卫生保健问题。

（2）研究者是否真正把受试者的利益与安康放在第一位。

（3）研究者是否严格遵循了公正原则。

（4）研究者是否对受试者表现了充分的尊重，知情同意和保护隐私是否得到保证。

（5）研究者是否对利益或风险进行了认真分析，是否将利益增至最大，而将风险降至最低。

（6）本研究项目在科学上是否可靠。

（7）本研究项目是否涉及利益冲突问题。

（8）本研究是否符合现行的法律和法规。

（二）WHO的伦理审查要素

关于伦理审查的具体内容，WHO在《审查生物医学研究的伦理委员会工作指南》中对伦理委员会的审查要素作了具体的规定。

1.研究的科学设计和实施

（1）与研究目的有关的研究设计的合理性、统计方法（包括样本量计算）和用最少的受试者人数获得可靠结论的可能性。

（2）权衡受试者和相关群体的预期利益与预计的危险和不便是否合理。

（3）应用对照组的理由。

（4）受试者提前退出的标准。

（5）暂停或终止整个研究的标准。

（6）对研究实施过程的监察、稽查、督察与监测的规定，包括成立数据安全监查委员会。

（7）与研究相适应的试验机构、医疗设施、实验室设备、人员配备和应急措施。

（8）报告和出版研究结果的方式。

2.征求研究参与者

（1）受试者的人群特征（包括性别、年龄、文化程度、文化背景、经济状况和种族）。

（2）初次接触和招募受试者准备采取的方式。

（3）把所有信息传达给可能的受试者或他们的代表的方式［研究简介和（或）知情同意书］。

（4）受试者的纳入标准。

（5）受试者的排除标准。

3.研究参与者的保健和保护

（1）研究人员资格、经验，是否有充分的时间参加审议中的临床研究。

（2）因研究目的而不给予标准治疗的设计理由。

（3）在研究过程中和研究后，为受试者提供的医疗保健。

（4）对受试者提供的医疗监督和心理－社会的支持是否完备。

（5）如果研究过程中受试者自愿退出时将采取的措施。

（6）延长使用、紧急使用和（或）出于同情而使用研究产品的标准。

（7）如必要，向受试者的社区医生提供信息，包括征得受试者对这个做法同意的程序。

（8）研究结束后，受试者可获得研究产品计划的说明。

（9）对受试者的任何费用（包括试验药物、检查）支出的说明。

（10）对受试者的奖励与补偿（包括金钱、服务和礼物）。

（11）由于参与研究造成受试者的损伤、残疾、死亡的补偿或治疗的规定。

（12）保险和损害赔偿的安排。

4.研究参与者隐私的保护

对于可以接触受试者个人资料（包括医疗记录、生物学标本）人员的规定，保证有关受试者个人信息的保密和安全的措施。

5.知情同意的过程

（1）获得知情同意过程的详细描述，包括确认取得知情同意的责任人。

（2）给受试者或其法定代理人的书面和口头信息的充分性、完整性和可理解性。

（3）试图将不能表达知情同意者纳入试验的充分理由，以及为这些人参加试验而取得同意或授权的详细说明。

（4）保证受试者在研究过程中可得到与其参加试验相关的、有用的信息（包括他们的权利、安全和福利）。

（5）在研究过程中听取并答复受试者或其代表的疑问和意见的规定。

6.社区的考虑

（1）从社区中抽取受试者的影响。

（2）研究对增强当地能力的贡献程度，例如增强当地医疗保健、研究以及对公共卫生需求的应对能力。

（3）研究结束后，成功的研究产品在有关社区的可获得性和可负担性。

三、伦理审查的程序

WHO的《审查生物医学研究的伦理委员会工作指南》指出，伦理委员会应建立可公开的标准操作程序，并对伦理审查的工作程序作了具体规定。

（一）申请

临床试验机构项目负责人和主要研究者提交生物医学研究伦理审查的申请包括以下内容。

（1）申请者签名并注明日期的申请表。

（2）申请项目的临床前研究的整套资料摘要，包括综述资料、药学研究资料、药理毒理研究资料、对该项目的临床经验总结，以及对照品质量标准和临床研究文献资料。

（3）临床研究方案，包括各试验中心主要研究者同意遵循G C P^[1]原则和试验方案的声明及签名页，注明版本日期。

（4）临床研究方案摘要，包括获得并证明知情同意过程的描述；向受试者提供的因参与研究而给予的任何补偿（包括交通费、检验营养费、误工补偿费和医疗保健）的说明；对受试者的保险项目；受试者因参加临床试验而受到损害的治疗费用、补偿和（或）赔偿费的说明。注明版本日期。

（5）研究者手册。

（6）研究病历和病例报告表。

（7）受试者日记卡和其他问卷表。

（8）向受试者提供的研究简介和知情同意书，注明版本日期。

（9）用于招募受试者的材料（包括布告、广告）。

（10）各试验中心主要研究者专业履历（最新的，签名并注明日期）。

（11）所有以前其他伦理委员会或管理机构（无论是在同一地点或其他地点）对申请研究项目的重要决定（包括否定结论或修改方案）和对方案作修改的说明。应提供以前否定结论的理由。

（二）审查

伦理委员会接受申请书与有关文件后，需拟订会议时间，所有正当提出的申请应以及时的方式并按照确定的评审程序进行评审。

1.会前预审

会议召开前，伦理委员会成员对临床前研究资料摘要、临床试验方案摘要、向受试者提供的研究简介和知情同意书进行预审。

2.召开会议讨论

会议应纪要，应有批准纪要的程序。在审议过程中，如有必要，可以邀请申请者、资助者或研究者就某特定问题阐述建议或作详细说明；如是独立项目，按照适当的保密协定，可应邀与会或提供书面意见。

3.审查要点

伦理委员会的主要任务是评审研究方案和支持性文件，特别应注意签署知情同意书的过程、文件、方案的适当性和可行性。伦理委员会需考虑先前的科学评审，同时要考虑适用的法律和法规的要求。受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑。

4.加快评审

伦理委员会应建立对研究方案进行加快评审的程序。

（三）做决定

在申请材料齐全，法定到会人数符合规定，有充分的时间按审查程序和审查要点进行审查，除伦理委员会成员和工作人员以外的其他人员离场的情况下，伦理委员会才可作出决定。如果存在利益冲突，与此有关的委员应从决策程序的会议上退出，将这种冲突向伦理委员会主席说明，并记录在会议纪要中。

只有参与审查的伦理委员会成员才有决定权，并以事先确定的方法作出决定。审查决定可以是：同意，作必要的修正后同意，不同意，终止或暂停已批准的试验。建议在可能的情况下，以一致同意的方式作出决定；若不可能一致同意，同意票应超过法定到会人数的半数。非正式的建议可作为决定的附件。如果是条件性的决定，应提出修改的明确建议，以及对申请重新审查程序的详细说明。如果是否定性决定，应明确陈述理由。

（四）传达决定

（1）伦理审查委员会作出的决定应以书面的形式按伦理委员会的程序传达给申请者。

（2）如是肯定性决定，申请者应签署一项责任声明，确认接受论理委员会提出的任何要求。

（3）如属条件性决定，伦理委员会的任何要求，包括要求申请人补充材料或修改文件的建议和期限，申请重新审查的程序，也应传达给申请者。

（4）如为否定性决定，明确说明作出否定性决定的理由。

（五）随访

对申请书审查结束并给予批准后，伦理委员会还必须建立随访程序，来跟踪所有取得肯定决定的研究进度，直到该项目结束为止。

当发生如下情况，研究者都应及时向伦理委员会报告，重新审查：①任何研究方案的修改可能会影响受试者权利、安全和（或）福利，或影响研究的执行；②与进行的研究或研究产品有关的、严重的和意外的有害事件，与研究员、资助者和律法机构的反应；③任何可能影响研究受益／风险比的事件或新信息。

随访评审的决定应发布并传达给申请者，说明对伦理委员会最初决定的更改、暂停、终止，或肯定原决定仍有效。在研究提前暂停、终止的情况下，申请者应通知伦理委员会暂停或终止的原因；提前暂停或终止的研究所取得的结果的总结应通知伦理委员会。

（六）文件和档案

伦理委员会的所有文件和通信都应按书面程序注明日期、建档并存档，要求有说明使用和取走不同文件、文档和档案的程序（包括授权人）。一般文件存档至少到研究结束后的3年。

（常运立）

【思考题】

（1）如何理解人体研究的伦理矛盾与道德原则之间的关系？

（2）使用安慰剂是否是对患者不道德的欺骗？

【案例分析】

某教学医院的内科病房，接受了某药厂新型药物的临床观察任务，该药物主要是通过对机体免疫功能的调节作用来提高肝脏解毒功能。根据临床药物的观察原则，选择受试对象的标准之一是确诊为肝功能衰竭并停用降氨药物治疗1周的患者。为此，医护人员产生了不同的看法。

请从人体研究的伦理原则来分析此案例。

【注释】

[1]GCP是指药品临床试验管理规范，是临床试验全过程（包括方案设计、组织、实施、监察、稽查、记录、分析总结和报告）的标准规定。