心理社会问题在临床实际中的应用

二、心理社会问题在临床实际中的应用

全科医师在提供综合性医疗服务的过程中，要充分考虑到个人的个性特征、宗教信仰、知识结构、认知体系、人际关系、社会条件等情况，这些因素是与个人健康和疾病状态相关联的。全科医师可以在提供连续性医疗服务的过程中，利用随着时间推进建立起来的良好医患关系，逐步收集患者相关的心理社会资料，在诊疗过程中充分应用这些信息制定出高度个性化的干预措施，从而为患者提供高效的综合性的服务。

（一）心理社会资料的收集

完整的心理社会资料包括：①年龄、性别和性别取向；②民族、宗教和文化群体；③家庭构成、结构和功能；④工作或学习状况；⑤社会支持网和亲密朋友；⑥经济状况，包括健康保险状况；⑦重大缺陷、损伤和疾病的个人、家庭史；⑧心理状况，包括个性、防御类型和精神状况；⑨身体环境，包括住房和环境危害；⑩近期的应激和变化。

在全科的实际工作中通常是随着时间的推移，通过和患者的多次接触逐步收集患者完整的心理社会资料。

大多数患者经历的应激通常是日常生活事件，如学习和职业场所经历的问题，恋爱婚姻和家庭内部经历的问题引起，简单地说就是“工作和爱”这2类问题。全科医师了解患者心理社会问题可以这2类问题作为切入点。初次和患者见面可以询问如：“您在哪里工作？”“学习、工作和家庭状况怎么样？”“家里有多少人？”等问题以探究患者可能正在经历的应激性生活事件。

民族、宗教信仰和文化层次等可能会影响患者治疗取向。随着接触的深入，通过个人史和家族史的拓展，可以逐渐了解患者家庭的应对方式、家庭的能力和不足。透过患者对关系密切的亲戚、同乡、同学、同事和社会团体等的满意度可以折射患者运用社会资源应对应激的能力。身体和社会环境，如居住面积、左邻右舍、经济来源等，这些因素可能影响患者卫生资源利用、家庭压力和身体健康。而患者和其家庭重要的负面问题如残疾、损伤和疾病常常是构成患者长期慢性刺激的来源。

还可以借助其他方法收集患者心理社会应激的信息，如应用健康问卷、生活事件量表、应激测试、应对方式问卷和社会支持测试等标准化测试；与家庭成员的会面进行结构评价；查询既往记录；咨询心理医师等专科医师；家访时注意观察患者的环境等。

（二）利用心理社会资料进行治疗

心理社会因素影响健康结局的模式是全科医师利用心理社会资料治疗干预的基础。按照这种模式，健康结局是应激性生活事件、应对方式和可利用资源综合的结果。当应激上升到与社会支持和应对能力有关时就会产生不确定的结果。增加应激和减少支持都会破坏机体的平衡，“生物心理社会”的各因素都参与应激或与应激的调节有关。

全科医师依据上述模式可以制定应用心理社会因素进行治疗性的干预措施。也就是全科医师协同患者减轻应激，增加和（或）调动其社会资源，用积极的方式理解和处理应激。措施的制定可从构成影响健康结局模式的3个维度入手。减少应激的方法包括干预患者的环境，增强患者控制的感觉以及改变患者对疾病偏离实际的认识等。定期随访医师，鼓励患者与家人、朋友的交往都是可行的社会支持措施。认同、尊重和赞扬患者的积极应对，灌输希望、乐观的人生态度持续干预的始终。

全科医师接受“生物心理社会”模式的训练，培养选择性利用“生物心理社会”模式干预的能力，有助于进一步提高处理患者疾病的能力，从而更有力地为患者提供综合性、持续性、协调性、预防性和个性化的医疗服务。这也是全科医师医疗实践的灵魂和精髓。

（三）进行心理社会干预的重要时期

我们提倡心理社会干预贯穿在患者就诊的整个过程中，但进行心理社会干预有一些关键时刻。在家庭生命周期出现自然转变时，如孩子降生、配偶的病故等，患者面对家庭角色、结构和功能的变化，需要医师提供情感支持，帮助评价患者的支持系统，减轻负性情感反应，并提供参考意见。

当患者的症状和体征出现明显改变时，也是关注患者心理社会应激的重要时期。心理问题还可导致慢性病患者病情恶化。发生新的疾病或者出现情绪症状最好的治疗措施是减少压力和对症治疗。

确诊的时候也是患者发生心理社会危机的时候。全科医师在这个时期要关注患者的心理社会问题，可就患者潜在的家庭危机，与患者家属进行讨论，确立支持患者的措施，从而减少患者的情感反应。

面对慢性疾病，常常引起医师的负性情感。这类患者更需要细致入微的心理社会照顾。对于这些患者全科医师可以利用在提供连续性医疗服务的过程中建立起来的医患关系，寻找患者核心问题，进行处理。曾有人提出慢性病8个主题，它们是控制、自我形象、信赖、耻辱、放弃、气愤、孤独和死亡，并认为专家的态度对处于各个主题上的患者的帮助都是有用的。例如控制这个主题，专家可以帮助患者表达他们对于失控的感觉以及确定他们可以控制的范围，使患者情绪反应趋向正常化。以此为主题，干预的目标是增强患者处理医学问题的信心。

像物质滥用、家庭暴力、贫困等引起的健康问题，更需要关注社会环境和心理因素所起的作用。

（四）心理社会问题和管理化医疗服务

研究显示存在心理社会因素的患者有明显过度使用医疗服务的情况。医疗资源高度使用者最突出的问题是重型抑郁或心境恶劣障碍、焦虑障碍、躯体化障碍、乙醇（酒精）或其他物质依赖等心理社会问题。这些患者通常在非精神科或病房就诊治疗，如焦虑和抑郁是常见的临床情况。存在抑郁症情况的患者医疗资源消耗增加了2倍，费用增加1倍，急诊次数增加7倍。伴焦虑症状的哮喘患者，短期住院的次数比无焦虑者高3倍。有惊恐发作的患者在急诊科就诊的次数是其他人的10倍，在确诊前至少看过10个以上的医师。

越来越多的临床医师开始认识到心理社会因素的重要性，但在实际应用中却受到了严重限制。这种限制不但包括医务人员在这方面知识和技术的训练不足，还包括费用和时间等的因素。

心理社会因素错综复杂，医务人员普遍存在行为医学和社会医学方面的训练不足，在这种状态下处理患者的心理社会问题往往需增加医师大量接诊的时间，而收效甚微。

在我国由于各种原因全科医学没有得到充分发展，患者就诊相对集中在地区的核心医院和各个专科尤其是重点科室，导致这些医院和医务人员接诊时间受到限制。

全国各地主要采取管理化医疗服务（managed care），就是控制总费用的医疗保险。采取这种医疗保险的国家越来越多，这是世界性的趋势。这种保险制度更多关注的是解决患者的急诊情况、缓解患者可观察到的症状和缩短治疗时间。这种制度和生物医学模式熏陶下成长起来的医务人员结合在一起，在一定程度上促使医师在诊疗过程中更热衷于患者的生物医学问题而将各种高科技的检查、手术、药物和放疗等作为主要的诊治手段，心理社会问题被看作是心理医师或精神科医师的事情，甚至是患者的“毛病”。医院管理层因此在这方面投入不足，医师也较少愿意在这方面花费时间和精力，包括知识和技术的训练。

凡此种种使得社会各个阶层对医院和医务人员抱怨重重，而所有这些抱怨全在广义的“生物心理社会”范畴之内，以“生物心理社会”医学模式为基础而工作的全科医师大有作为。

繁忙工作的临床医师可以采用一个务实的方法去评价和确定患者的心理社会因素。那就是评估患者疾病相关的危险因素，尤其是生活方式相关的因素，并制订相应的干预措施。如对于呼吸道疾病患者，了解患者的吸烟很重要，并依据患者吸烟与否制定相应措施。对于糖尿病患者，控制热量的饮食和体育锻炼是必须关注的问题。

全科医师在初级医疗服务中接诊未分科的患者，除了要处理患者的生物医学问题外，还需要处理患者的心理社会问题。这是全科医师有别于其他专科医师特别重要的方面。为此全科医师有必要了解和掌握行为医学和社会学的知识，以便为患者提供结合生活应激、应对方式和社会资源等心理社会因素干预的医疗服务。为了在实际工作中能够敏锐灵活地运用心理社会因素指导临床工作，全科医师不但要了解自己的工作性质，还要了解作为工作对象的患者，以及其所处的文化社会环境、风俗习惯等背景情况。除此外，全科医师还要善于利用各种社会资源。只有这样全科医师才能为患者提供全面的、协调的、预防性的和个性化的医疗服务。