第二节 急性腰扭伤
由于突发性的间接外力作用或肌肉骤然收缩，引起不同程度的腰部肌肉、韧带的急性牵拉伤或造成的腰骶部小关节扭伤，均可称之为急性腰扭伤。常见于体操、武术、摔跤、球类、举重、跳水等项目。若诊治不及时，本病可反复多次发作，严重影响日常生活活动与训练比赛。
根据急性损伤的性质及其部位不同，急性腰扭伤主要分为腰部肌肉扭伤、棘上韧带与棘间韧带损伤以及腰椎关节突关节错位三种类型。
一、腰部肌肉扭伤
【损伤机制】
腰骶部为人体躯干连接下肢的桥梁，负重大、活动多，而骶髂关节又是一个微动关节，关节面不平，各种暴力均可使腰椎关节超过正常活动范围，会产生短暂过度牵扯及扭转，能使腰部肌肉产生不同程度的撕裂，肌肉及其周围软组织发生肿胀、充血、出血等病理改变。
损伤发生的常见原因和机制，主要有以下几个方面：
在弯腰提重物而不能提起重物时，背部肌肉收缩产生的强大力量会传到腰部，加之腰肌本身的剧烈收缩，则会发生腰部肌肉如竖脊肌的损伤；或举重时过度用力，由于身体两侧用力不平衡，可使腰部肌肉如骶棘肌，腰方肌、腰大肌及一些深层小肌肉拉伤，严重者可以损伤腰部韧带。
腰部受到直接外力撞击，如足球、冰球选手互相冲撞等。外力会使腰部肌肉、韧带扭伤，严重时会使韧带撕裂或骨折。
站立姿势不正，或没有思想准备，或准备活动不充分等情况下，突然扭转腰部；或行走中突然摔倒等，甚至咳嗽、打喷嚏等其他原因，也均会可能扭伤腰部肌肉。
【临床症状与诊断】
1.疼痛
腰扭伤疼痛明显而且有局限性，患者常能准确指出疼痛部位。有的患者在受伤时腰部有响声或撕裂样感觉，随后为持续性疼痛，轻者勉强行走，重者行走困难。在咳嗽、哈欠、大小便时疼痛加重。腰部往往固定于某一特定的姿势，不敢活动，起坐均感困难。
2.局部压痛
受伤早期多有局部压痛，压痛点明确，与自述疼痛点相一致。压痛点一般固定不变，这与其他性质的腰痛不同，有助于临床鉴别诊断。
3.肌肉痉挛
多数患者有一侧或两侧腰背肌肉紧张，可触及条索物、块状物。在站立、弯腰时肌肉更加紧张，疼痛也加重。适当休息后疼痛缓解，肌肉有时会变软，但用手按压腰部，肌肉又会痉挛而变硬。
4.活动受限
腰扭伤时腰部各方向活动均受限。腰部外形无肿胀表现，但部分患者有脊柱侧弯，在站立时可看出侧弯，侧弯方向与肌肉、韧带损伤部位相一致。
5.直腿抬高试验
直腿抬高试验可以呈阳性，但是背伸加强试验阴性，以此可与腰椎间盘突出症相区别。
6.抬腿放松试验
即患者仰卧，医者将其两下肢抬起，令其放松，突然松手放下，患者感到腰部剧痛，而双腿不能自然落下，为阳性。
7.X线检查
除体位性脊柱侧弯，X线多无异常发现。
【治疗】
急性腰扭伤应采用综合治疗。
1.急性期
急性期应卧床休息，睡卧在加有10cm左右厚的棉垫的硬板床，取自由体位，或配合牵引。损伤后的前1～2天，伤痛处应该进行冷敷。一般采用将毛巾浸入碎冰中，拧去多余的冰水及冰块，或使用装有冰水混合物的冰袋，敷于治疗部位，5min左右更换一次。间断治疗，时间可达20～30min。
急性疼痛期可以口服解痉、止痛药，如芬必得、扶他林等。或用中药外敷，或采用局部痛点药物封闭治疗等。
针刺治疗具有良好的通经止痛、缓解肌肉痉挛的作用，主要选取的穴位有肾俞、环跳、委中及阿是穴等。
2.恢复期
损伤2～3天后仍然疼痛者，可行热敷，或使用超短波、电磁治疗等物理疗法，以缓解肌肉痉挛。也可采用手法治疗，以揉、按、推、拿及放松肌肉手法为主。
二、棘上韧带与棘间韧带损伤
棘上韧带与棘间韧带损伤是腰部扭伤中最常见的一种损伤，其中又以棘上韧带损伤最为常见。韧带损伤发生部位多见于腰4-5或腰5～骶1之间。
【损伤机制】
棘上韧带和棘间韧带连接着棘突，是脊柱后部的韧带。棘间韧带纤维较为薄弱，由一个棘突下缘连接于另一个棘突上缘；棘上韧带纤维较为坚固，连接于上方，脊柱屈曲时，该韧带被拉紧。
急骤前屈或长年弯腰是棘上韧带与棘间韧带损伤的主要原因。腰部屈曲时，特别是过度屈腰状态下，因骶棘肌处于松弛状态，使韧带失去了保护。在此体位上施加外力或突然动作，容易造成棘上韧带甚至棘间韧带的过度牵拉，使其损伤、变性而发病。
由于棘上韧带与棘间韧带由脊神经后支神经末梢支配，是极敏感的组织，一旦损伤，会造成严重的腰痛或伴有腿痛。
【临床症状与诊断】
1.外伤史
多有明确受伤史。即因弯腰劳动、搬取重物或转身不慎而突然发病，并可闻及裂声或有撕裂感。
2.疼痛
腰背中线疼痛，疼痛性质为针刺样、刀割样或酸痛不等。患者弯腰时疼痛明显，伸腰时减轻。疼痛往往次日加重，不敢仰卧，有如上下身分离感，翻身转动困难，肌肉痉挛紧张，腰部活动受限。
3.局部压痛
压痛位于腰部中央，多在腰5～骶1之间。压痛点表浅，多在棘突尖部，也可在棘突间。
4.临床检查
有时能摸到局部凹陷；严重时可有局部肿胀，皮下淤血，棘突间隙增宽。
5.X线检查
体前屈位时，多见有相应的棘突间距离增宽。X线检查可以进一步判定有无骨折和其他骨质改变。
【治疗】
1.急性期
以止痛和卧床休息为主，具体治疗方法一般与急性腰肌扭伤相同。损伤严重或X线检查已有明显棘上韧带或棘间韧带断裂者，可采取腰部过伸位固定，固定时间一般为4～6周，而后应积极进行功能锻炼。
2.恢复期
疼痛缓解后可逐渐恢复活动，配合腰背肌练习，同时采用常规物理疗法进行治疗。
3.手法治疗
手法治疗对本病有特效，施术得当可立见好转。
一般患者采取坐位或俯卧位，腹下垫一薄枕，使腰平直；医者用拇指仔细触摸腰椎棘突，寻找压痛点。通常最明显的压痛点仅一处，多位于腰4、腰5或骶1棘突上下或棘突之间，以棘突尖端稍下方为多。以指端做横向(即垂直于韧带纵行方向)往返弹拨，边拨边按压，有时可以感到如断裂之麻绳状物，经拨按后逐渐平整，患者往往立刻感到疼痛减轻。然后，再采用轻按轻揉等手法，使腰部肌肉能够充分放松。
三、腰椎关节突关节错位
又称腰椎后关节紊乱，或滑膜嵌顿症。多发生于下腰部，以腰骶关节较为多见。
【损伤机制】
上一脊椎的下关节突与下一个脊椎的上关节突构成关节突关节，属于微动关节。上位椎体的下关节突位于内侧略偏前，其关节面朝外略向后；下位椎体上关节突位于外侧稍偏后，其关节面向内略向前。关节面覆以透明软骨，关节周围包以薄弱的关节囊，关节囊内有滑膜较松弛。在正常情况下，腰椎屈伸时，其小关节可移动5～7mm。如果在没有思想准备、腰部肌肉放松的情况下，由弯腰后突然伸直腰过程中伴有旋转动作，可使脊柱小关节错位。另外，在完成某些运动项目时，弯腰转体姿势不当，或动作不协调等，也可发生本病。如掷铁饼，投链球、身体快速旋转等。
当身体在前屈状态下，同时进行腰部旋转运动时，此时小关节间隙可以张开，关节内产生负压，吸引滑膜进入关节内；在直伸时，滑膜可能会被夹在上、下关节突软骨关节面之间，相互产生微小错位。若有先天性腰骶关节突不对称，一侧关节突发生斜向运动，就容易使滑膜嵌入关节内，或更易发生关节突错位。
关节突错位，未能及时治愈，则导致充血、水肿，久而退变粘连转成慢性，或者椎间盘退变、椎间隙狭窄、椎体不稳，或关节小面肥大、不对称，可使椎间孔相对变小，神经根受压，引起相应的症状。
【临床症状与诊断】
1.剧烈疼痛
伤后腰部立即发生难以忍受的剧烈疼痛，疼痛程度远远超过一般扭伤。腰肌陷于紧张痉挛和僵硬状态，腰部活动功能几乎完全丧失。患者特别惧怕他人的任何搬动，甚至轻轻移动下肢，或清整床褥，或轻微震动，都有无法忍受的剧痛。甚至不敢咳嗽、深呼吸，或大小便等。
2.腰部畸形
可见脊柱代偿性后突或侧突，相应的腰椎变平，或稍后凸，或略有侧凸，脊旁肌肉痉挛。站立时髋、膝关节常常微屈位，两手扶膝以支撑。后伸腰时疼痛加重，前屈时拉紧滑膜而疼痛减轻。
3.临床检查
在关节突有压痛，范围较局限，直腿抬高可因骨盆旋转引起腰痛而受限，但一般无明显的神经刺激体征，始终以腰痛为主。
4.X线检查
可见关节突关节间隙狭窄、关节面硬化，或粗糙不平，或骨质增生，或下位椎体上关节突尖端超出上位椎体之下缘，或上位椎体下关节突抵卡在下位椎体之椎弓峡部。
【治疗】
急性期应卧床休息，口服止痛解痉药，使肌肉痉挛缓解。
1.腰椎牵引
患者俯卧，腹部垫枕，术者两手握其踝缓慢、持续、恒定牵引，直至肌紧张缓解。上述动作可重复进行，常常可使疼痛缓解。也可用骨盆带牵引，牵引时使腰椎保持略后凸或平位。
2.药物封闭
一般用普鲁卡因或利多卡因加醋酸强的松龙，于患椎棘突下缘，离中线1．5cm左右，压痛明显处进针，抵达骨质后稍退1cm注药，使药液浸润小关节周围。
3.手法治疗
手法按摩是治疗本病主要方法，施术方法得当，常常可立见功效。现介绍几种常用的方法：
(1)仰卧牵引法患者俯卧，两助手分别拉双腋下和双踝做持续牵引，用力由轻到重，渐渐恒定，直到其背肌紧张缓解；术者双手掌重叠按压于关节突压痛处，做上下震动按压。
(2)俯卧滚摇法患者取俯卧位，尽可能放松腰部肌肉；术者先以手掌在患者疼痛部位轻轻揉按，缓解局部肌肉痉挛和疼痛，然后双手压在痛点处压晃腰部，滚动摇晃的幅度逐渐增大，待腰肌紧张缓解即可见效。
(3)坐位旋转推棘法患者坐位，术者坐于其背后，助手固定患者两腿使臀部不动，术者以拇指顶于痛处的下位棘突的健侧，另一手经其健侧腋下扶住头颈部，使其向前弯腰的同时向健侧旋转，逐渐增加活动幅度并使其肌肉放松；前屈向健侧旋转接近最大限度的同时，顶棘突的拇指向患侧推棘突，要在患者躯体活动时完成这一动作。活动的支点落在该棘突处，动中求解，常可听到响声或感到棘突移动，即复位。若不成功，可用同样的方法，向相反方向(健侧)推顶痛处上位棘突。
(4)背法患者站立，术者与患者背对背站立，用两肘挽住患者双上肢，将患者慢慢地离地背起。维持背起状态，使患者腰部受到自身重量牵拉，术者也可利用自己两膝屈伸运动来增加牵拉力量。还可运用自己尾骶部力量左右摆动患者，增加牵引效果。进而用尾骶部托住患者腰部痛处，向后撅顶使患者腰部产生颠簸震动，使交锁关节解开。
(5)仰卧伸膝伸髋法患者仰卧，术者立于其患侧，用一侧前臂提起其患侧膝部，另一手扶持其大腿前侧。使其患侧下肢屈膝屈髋，向上贴近腹部，臀部尽可能翘起，向上冲压震按数次，然后再向下猛牵患肢，如此重复数次。
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