社会回归病房中的康复

四、社会回归病房中的康复

随着分裂症障碍知识的普及，治疗的目标不再只是症状的消失和改善，而是在症状残留的同时也能良好地适应社会。因此，在治疗的过程中，为了尽快地回归社会导入康复项目显得尤为重要。

社会回归病房是病房功能分化而设立的，1962年设立的国立武藏疗养所是日本最早的社会回归病房。当时社会回归病房入院患者是以能够到院外的作业所工作进而出院为目标的。所以病房同时也具有夜间医院的功能，采用生活疗法的同时，主要推动长期住院的患者回归社会。在这之后，各种医院中以社会回归为目标的病房也分别开始运营起来。随着1988年的精神保健法的制定，强调从院内治疗到社区医疗的治疗的连续性，担当精神科康复任务的社会回归病房的作用变得越来越大。

这里通过几个实例介绍社会回归病房的运营原则。

(一)社会回归病房运营原则

1.基本理念

社会回归病房的治疗目标不是单纯的精神症状的消失(治愈)，而是能够适应社会，能在社区独立生活，或者在得到帮助的情况下能够生活。根据经验，精神症状的改善程度和社会适应程度并不总是一致的。住院的长期化使患者在除了分裂症本身的症状之外还可能出现设施症的弊病，包括社会参加欲望的低下，社会能力和日常生活能力的低下等。从这一点来看，入院治疗时有必要明确早期出院的目标，而且不能失去与社会的联系。

根据以上的观点，社会回归病房的治疗模式是应该尽可能地接近社会的功能，也就是说希望其成为社会模式。通过此模式患者在出院后有可能处理遇到的问题，对压力习惯有所加强，患者自身适应能力有所提高等。为此有必要排除过于容易管理的病院体制，尊重当事人的自主性，这是以充分了解患者的个人背景为前提的。

2.多职种多角度的接近(multidisp linary app roach)

要推进康复项目的进行，治疗者中具有多职种组成是非常重要的。治疗小组由医生、护士、临床心理师、社会工作者、作业疗法士等不同专业的人员构成，可以从广阔的视点探讨患者所有的心理、社会问题。总结多学科的医疗队伍的优点是:①有利于收集各职种的专业信息;②不局限于各专业的功能，加上工作人员不同的社会背景和人生经验，从而使得视野更开阔;③由于具有多职种的关联，不容易迷失观察康复的过程;④通过组成医疗治疗队伍，可以持续提高工作人员的积极性。

信息交换一般是通过定期的工作人员会议来进行的。在会议中，尊重工作人员个人的自主性，并且有自由发言的氛围是非常重要的。对于确定事项，即使具有反对意见也必须遵循民主原则，同时对提议的结果进行评估，必要的时候根据需要进行灵活修改也是很重要的。信息交换的场所不应该仅仅局限在会议，以非正式方式建立的日常的人际关系也是很重要的。

3.与社区的协作

精神科康复的目标是使患者能够在社区生活，所以在当今，与地方性社会医疗和支持组织的协作成为了住院治疗的一个重要方面。

为了达到良好的病后照护，从入院开始有必要加强与社区的联系。对于要单身生活的患者，在住院时医院的护士可以提供寻找住所以及入居准备的援助。这样，出院后的访问看护就变得更为顺利了。与依赖地方保健人员的出院后照护相比，由医院工作人员进行更有效果。但是，在社区照护越来越受到重视的今后，医院除了要承担入院治疗，也需要考虑如何开展病后看护。另外，出院后的照护尽量由社会承担也是今后讨论的课题。

如果出院后需要依赖地方上的保健妇进行访问看护或者需要利用保健所的白天看护的患者，在患者住院时有必要让患者与担当人员见面。国外的例子中，麻省、罗得岛(Rhode Island)、纽约州等已制定了出院计划法。根据法律，明确地提出了应该根据患者个人的需要在出院前计划好全面的综合的地方照护，以提供生活上的援助为基本目标，明确应该与可能的社会资源的协作。

4.专用的项目

社会回归病房可以考虑为是环境治疗的一个场所，进行非药物疗法的治疗的实践。代表治疗方法有作业疗法、产业疗法、修养(relax)疗法、生活指导、家族教育、各种集体疗法，自助疗法等。实际上，在制定每个患者的治疗计划时必须结合患者的个人需要，对上述疗法进行不同程度的组合。

在治疗项目开始前，必须评价患者的能力并设定治疗目标。评价的能力的范围是非常广的，包括处理身边事务的能力、人际能力、职业能力、灵活应用社会资源的能力等。具体评价方法可参考综述性论文和实例介绍。

(二)实际活动的介绍

下面是社会回归病房的实践案例，有日本和外国的大型医院以及日本的中等规模的医院的实例。

1.日本的大型医院的社会回归病房

东京武藏野医院的社会回归病房是1981年开设的。当初是从生活训练的角度开展的。最近开展了名为“东京武藏野医院精神科康复服务(MPRS)”的新的社会回归活动。以下是参照蜂矢的活动报告来介绍它的特征。

采用了多职种多角度的接近，照护的方针是由多职种的共同会议决定。另外，设立了社区精神科护士岗位，建立了不局限于病房的业务，而能自由到社区活动的体制。

与社区的协作包括:第一，通过地方精神科护士与保健妇的共同访问看护逐步建立了社区服务网络;第二，对于有就业能力的患者，通过与东京障碍者职业中心协作的体制，申请就业援助。总之，与社区协作的方针是尽可能地灵活应用社会资源。

对康复项目进行了独特的尝试。在以前的作业疗法的基础上，导入了以社会回归为目标的社会技能训练。以10人左右的小组进行，每周半日，整个疗程半年，学习日常的社会生活所必要的技能。具体内容有厨艺实习、投币洗衣机的使用方法、垃圾的分类、促销的拒绝，促进自觉服药的座谈会，以及障碍者职业中心、共同作业所、职业介绍所等院外社会资源的参与。在这个基础上，唤起对疾病的认识、服药依从性的提高、预防再发等教育是在进行各种层次的个人治疗、集体治疗的基础上展开的。

如上面所提及最重要的是患者的意识的改革。也就是说，为了让长期住院患者回归社会，有必要加强自由自立责任的精神，彻底执行“消费者主义”是有必要的。在2年的实践中，定员82名的病房实际上有91名患者出院，这说明通过上述方法患者方面发生了很大的变化。

2.国外的大型精神病院的社会回归病房

接着以英国哥伦比亚州立精神病院的社会回归活动为例介绍外国的社会回归病房。以下参照林写的活动报告。

社会回归活动在以4个治疗病房为中心进行。

第一个病房由称为A的建筑物和3栋房屋组成，有78名患者住在里面。治疗项目中包括到病院内的作业疗法部门和院外的工厂工作。这些工业部门包括修缮、洗衣房、交换寝具等与寝具有关的工作以及医院所拥有的农场等，在这些部门工作可以得到部分收入。3栋房屋离集体之家很近，进行着适应家庭生活的训练。

第二个病房是由称为B的治疗病房构成，有38名患者入住。治疗项目与第一个病房相同。

以上两个病房的治疗期限一般为2～3个月，但实际上长期入住的患者居多。在最低限度内，这两个病房给人的感觉像医院内的寄宿房间。

第三个病房是由称为C的治疗病房组成。在这里，居住的意味更强，有38名老年女性居住在里面。每天到专为女性设置的作业疗法部门编织物品，在这个部门中可以感受到一种快乐的生活气氛。

第四个病房是由称为hillside的治疗病房组成。这个病房是以真正出院为目的进行的项目。是一个只有28张床的小病房，有讲课用的教室、实习用的厨房等。这个治疗项目叫社会学习项目(social learning program，SLP)。

SLP分为两大阶段。第一阶段是讲授和讨论有关社会回归的必要的知识和技能，实习所学习的内容。讲师以护士为主，医师和社会工作者也参与，强调多学科多职种的运营原则。对课程是否结束的评价关键在于有没有进步。第二阶段是将患者安置在工业部门的适当部门，以期实地应用先前学习的技能。通常需要2周时间。工作人员在观察患者的改善情况的同时，判断患者最终是否能回归社区。在这个时候，与就业能力相比，更强调的是人际关系能力。

以上介绍的是英国哥伦比亚州立精神病院的治疗项目的构成，它是为满足各种程度的患者的需要而设定的。

3.日本的中等规模医院的社会康复病房

下面以土佐医院(250张床)为例介绍日本中等规模医院的社会康复病房。土佐医院是在1993年开设社会回归病房的。当时病房只有22张病床，其中3张为单人房。

平均每天的看护工作人员是4名，没有施行特别的多职种多角度的原则。工作人员会议只有医师和护士参加。

没有特别开展与社区的协作，对单身患者在住院时就帮助他们寻找出院后要住的房屋，出院后护士每周去看望他们2次。

病房中的治疗项目多数是日间照护和作业部门的共同项目，也有在病房中单独进行的。药剂师对服药的指导是通过药剂师到病房与病人一对一的面谈进行，药剂师向患者详细说明现在所服药物的名称、作用、不良反应，以及服药的意义。在更换药物时，药剂师再次到病房与患者面谈。与医师向患者的说明相比，药剂师与患者面对面的交谈时间比较宽裕，而且显得亲切，所以评价很好。自己做饭的训练是以出院后要独自生活的患者为对象。4～5人为一组，与2～3名护士一起根据菜单外出购买食材再进行烹饪。尽量对患者的自主性给予奖励。每天早晨检查体温的会议。会议由患者自己主持。议题是每天工作中注意的问题，以及决定当天的活动内容等。全体看护人员也参加会议，在这个场合也会传达来至工作人员方面的事项。

其他的治疗内容，也就是包括自己管理金钱和药物，在出院前了解日间照护场所的情况，自己掌握所用药物中睡眠药的服用方法等。尽量假设在与现实社会生活相近的环境。

归纳起来土佐医院的社会康复活动是以患者为主导，看护工作人员最小限度的介入，利用医院内的治疗项目以短期住院为目标。

在过去11个月中从这个病房出院的患者有69人，其中43人为分裂症患者。除了由门诊直接住入这个病房的11名患者外，其他58名患者的平均住院日为42天。男性出院患者的平均年龄为57岁，女性的平均年龄为56岁。出院的分裂症患者中有84%回到原来的家庭，有12%单身生活，还有另外的4%是以其他方式生活，所以回归家庭的患者是占了绝对多数。

这个病房的患者中多数是从其他病房转入的，所以给患者们的印象是如果转入这个病房，那么离出院的日子也就近了。每当周围有患者出院时住院中的患者就会受到一定的刺激，这种刺激一方面可能促进治疗，另一方面可能引起不安，增加了压力。虽然这个医院不具备社会回归病房的功能所要求的充分的训练，但是以出院为目标的病房的功能已充分体现了。从这种病房出院的患者就能很好地在社会中生活，还是必须通过充分的训练患者预后良好，关于这一点目前意见还不一致。

4.总结

上面显示了社会回归病房运作的原则和实例，从中可以了解社会回归病房的大概轮廓。康复意味着在特定的环境中技能的恢复。只要精神科的康复是以社会回归，以能够在社区中生活为最终目标，那么社会回归病房中的社会模式就显得比治疗模式更为重要了。