心脏刺激术

第六节　心脏刺激术

心脏程序刺激是心脏电生理学检查的基本步骤和方法。刺激的目的在于:①评价窦房结、房室结的功能是否正常;②了解传导系统的电生理特性;③诱发和终止折返性心动过速、心房扑动;④研究抗心律失常药物的电生理作用。

一、基本方法

(一)要求　为使刺激结果有可比性，对刺激的强度、时间、部位和程序都有一致的要求。

1．刺激部位　分心内法和食管法。心内刺激常用的部位是靠近窦房结的右心房上部及右心室心尖部，必要时刺激右心室流出道和左心室特定部位。例如，标测室性心动过速时，刺激室性心动过速起源点所在部位，诱发室性心动过速波形与自发室性心动过速波形完全相同者，才可能成功消融室性心动过速。食管电极插入食管一定深度，一般体型，从鼻孔计40cm处为心房，40cm以下为心室。右心房与左心室位于食管后侧，食管刺激的是左心房和左心室。

2．刺激强度　心脏刺激仪应符合规定的标准。发放的信号为一直流电方波，脉冲宽度心内2ms，食管多用10ms，以减少刺激的疼痛感。电流强度以夺获阈值的2倍为宜。心内各部的刺激阈值不同，变换刺激部位后应重测刺激阈值。

(二)刺激方式

1．增速刺激　用比自身节律的频率略快的速度刺激，然后逐渐增快频率;它用于测定窦房结恢复时间，诱发心动过速。

2．程序期前收缩刺激　是心脏电生理检查常用的基本刺激方式。它用于检查传导系统的电生理功能，诱发或终止心动过速。检查时需要控制心率，程控方案是先给8个基础刺激(S₁)再加入期前收缩刺激(S₂)。

二、程序刺激的应用

(一)不应期的测定　应用程序期前收缩刺激，分别从右心房及右心室测定房室前向传导和室房逆向传导的不应期。

1．不应期的意义　用S代表刺激，希氏束电图显示A、H、V，分别代表心房、希氏束和心室。A₁、V₁、H₁为基础刺激的各波群，A₂、V₂、H₂为期前收缩刺激的各波群，不应期定义列表64－1、2。

表64－1　不应期的定义

(1)正向传导心脏各组织的不应期

(2)逆向传导心脏各组织的不应期

表64－2　正常不应期的最高限(ms)

A－ERP:心房有效不应期;A－FRP:心房功能不应期;AVN－ERP:房室结有效不应期;

AVN－FRP:房室结功能不应期;RBB－ERP:右束支有效不应期;LBB－ERP:左束支有效不应期

图64－9　正常传导曲线

(1)第1型传导曲线，随着S₁－S₂缩短，A₂－H₂逐渐延长，H－V不变;(2)第2型传导曲线，基础调搏周期较慢，S₁－S₁为800ms，随着S₁－S₂缩短，H₂－V₂突然延长，伴室内差异性传导;(3)与B图为同患者，基础调搏周期较快，S₁－S₁为480ms，到房室结不应期前，A－H延长，H－V不变;(4)第3型传导曲线，随着S₁－S₂缩短，H－V延长，A－H不变

2．不应期或传导曲线　将A₁－A₂作为横坐标，V₁－V₂、H₁－H₂或A₂－V₂作为纵坐标，可划出不应期或传导曲线。

(1)正向传导曲线　刺激心房，正向传导有三种类型:第1种类型较常见，随着S₁s₂缩短，A₂－H₂逐渐延长，结下传导不变，阻滞发生在A－H或S－A间;第2种:阻滞发生于A－H或H－V间;第3种少见，A₂－H₂开始延长，最后阻滞发生于H₂－V₂间(图64－9)。

(2)逆向传导不应期　希—浦系统逆向传导有效不应期为270～360(320±27．2)ms，心室不应期为200～290(243．8±27．2)ms。

(二)房室传导功能测定

1．房室结区文氏点　产生房室结二度Ⅰ型传导阻滞(文氏型传导)的最低调搏频率即文氏点，约为150次/min。文氏点频率高是正常的生理性现象，而文氏点频率降低反映了房室结具有潜在的传导功能障碍。国外有学者提出，文氏点在130次/min以上者视为生理现象，文氏点在130次/min以下者视为潜在性房室结传导功能障碍。

2．希氏束以下(H－V)的传导功能　希氏束远端阻滞发展成高度房室传导阻滞的机会较多。

(三)电生理现象研究

1．室房传导　部分房室传导阻滞患者的室房传导是正常的，了解室房传导情况对于安装VVI起搏器有一定临床意义。室房传导是引起起搏器综合征的重要原因之一。

2．房室结双径路　用于诊断房室结双径路及房室结内折返性心动过速。

3．房室传导的裂隙现象　裂隙现象可以发生于传导系统的任何部位，是由于房室传导系统的纵行全程中，不同水平组织的应激性不同而造成的。产生裂隙现象的条件是近端组织的有效不应期明显短于远端组织的有效不应期，较早激动可以通过近端及远端组织的相对不应期下传心室，而较晚或更早的激动不是受阻于远端，就是受阻于近端绝对不应期而不能下传。基础心率的周长偏长，有利于发生裂隙现象，基础周长偏短，不利于发生此现象。

(陈　刚　陈清启　方丕华　卢喜烈)