心脏药物负荷试验和其他负荷试验

第二节　心脏药物负荷试验和其他负荷试验

一、心脏药物负荷试验

药物负荷试验是在运动负荷试验的基础上发展起来的，主要适用于不能耐受或不能进行运动的患者。药物负荷试验的机制是:①通过增加心率或增加心肌收缩力来增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血;②通过改变冠状动脉扩张—收缩状态，形成所谓的“冠状动脉窃血”机制来诱发心肌缺血;③通过收缩血管来诱发心肌缺血。异丙肾上腺素和多巴酚丁胺负荷试验，主要通过上述机制:①来诱发心肌缺血;潘生丁和三磷酸腺苷负荷试验，主要通过上述机制;②来诱发心肌缺血;麦角新碱负荷试验，主要通过上述机制;③来诱发心肌缺血。

(一)潘生丁试验　潘生丁试验(Dipyridamole test)是德国学者Tauchert等于1976年首先提出，并肯定对冠心病的诊断价值。国内外不少作者曾进行了广泛的实验研究与临床应用，被认为是诊断冠心病较为准确、简易而安全的方法。

1．原理　潘生丁是一种作用较为快速的冠状动脉扩张剂。其机制是通过抑制腺苷的摄取和酶解，使血浆腺苷浓度增加，腺苷选择性的使冠状动脉扩张;潘生丁还有抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度升高，也具有扩张血管的作用。大剂量的潘生丁可产生“冠状动脉窃血”现象。因为它对严重狭窄或阻塞的血管，或供应侧支循环的血管也有狭窄时，很少或无扩张作用，而对冠状动脉正常的血管有明显的扩张作用，结果血液从缺血区心肌向正常区域心肌转移，即产生冠状动脉窃血现象，使正常区域心肌血流量明显增加，缺血区心肌血流量则进一步减少，从而引起心绞痛发作和心电图ST－T改变。

2．适应证　疑有冠心病而又不宜作分级运动试验者;对冠心病患者，尤其是心肌梗死后的预后进行评估;心肌梗死后患者筛选介入治疗或冠状动脉搭桥适应者。

3．禁忌证　不稳定型心绞痛;有严重并发症的急性心肌梗死;未控制的严重心律失常;顽固性心力衰竭;重症肺和支气管疾病。

4．方法　受检前禁食3小时。受检前停用氨茶碱等药物24～48小时。受检前12小时禁止吸烟、饮茶或饮咖啡。停用血管活性药物。受检者取仰卧位，记录对照12导联心电图。测卧位血压，注射潘生丁后即刻、2、4、6、8、10min分别记录12导联心电图，同时记录血压。试验过程中连续心电监测，观察患者有无反应。若试验中注射氨茶碱拮抗缺血反应，则需观察至30min。给药剂量与方法目前未规范化，但通常采用口服法:潘生丁片剂300～375mg，于试验前及服药后15、30、45min分别记录心电图、血压各1次;静脉注射法:常用的有两种剂量:小剂量为0．56mg/kg，于10min内注入，最初4min注入0．56mg/kg，间歇4min，最末2min注入0．28mg/kg。

5．备用药物　备好氨茶碱及硝酸酯类，用药过程中或注射后若出现心绞痛或心电图缺血性ST段改变，应立即静脉注射氨茶碱50～150mg，于1～2min注入，或250mg(用生理盐水稀释20mL)于5min内注入，以减轻或缓解潘生丁的作用。如用氨茶碱无效，应尽快给予硝酸脂类。

6．阳性结果判定　①出现典型心绞痛，经注射氨茶碱3分钟内缓解者;②ST段呈水平型或下斜型下降≥0．10mV，持续2min以上，原有ST段下降者，再呈缺血型下降0．10mV，并于注射氨茶碱30min内恢复原状者(图63－8)。

7．不良反应　用药后约2/3的受检者出现一过性头痛、头晕、头胀、面部潮红、皮肤微热、出汗、恶心等，严重的反应有低血压、心动过缓、室性心律失常，上述不良反应经注射氨茶碱后多能迅速消失。偶有诱发冠状动脉痉挛，出现ST段抬高者，应立即给予硝酸甘油或钙离子拮抗剂。

8．评价　潘生丁试验对诊断冠心病的敏感性为67%～93%，特异性为67%～100%。对于多支病变预测的敏感性高于单支病变。目前多与超声心动图或核素心肌断层显影联合应用，可提高其敏感性与特异性。

图63－8　潘生丁试验心电图阳性1例

(1)试验前心电图T波低平;(2)试验过程中Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₂～V₆导联ST段呈水平型下降0．05～0．10mV

(二)心得安试验(Propranolol test)　心得安为β受体阻滞剂，有阻断儿茶酚胺的作用，可减少心室肌细胞钠内流，增强心肌细胞内钾外流，从而使心肌不应期缩短，膜电位降低，Q－T间期缩短，心率减慢，并可使交感神经机能亢进引起的非特异性ST－T改变转为正常。心得安试验方法简便易行，容易被患者接受，一般无明显不良反应。

试验前记录常规12导联心电图，口含心得安20mg，1．5小时复查心电图。判定结果:服药后ST－T恢复正常者为阳性，不变者或ST－T虽有变化，但仍属异常者，为阴性(图63－9)。

图63－9　心得安试验(1)服心得安前心电图;(2)服心得安20mg后1．5h，Ⅱ导联T波转直立，Ⅲ导联T波倒置转浅，aVF导联T波转低平，T_V2～T_V6

(三)肾上腺素试验　早在1930年，Levine等就惯用肾上腺素试验(Epinephrine Test)替代运动试验。由于当时单次皮下给药用量较大，故有一定危险性，未被人们所接受。自1971年以来采用静脉输注生理剂量的肾上腺素来诊断冠心病获得了明显的效果，是一项安全可靠的激发试验，临床上有一定的应用价值，尤其适用于不能运动而无法进行运动负荷试验的患者。但目前国内尚未广泛开展这项试验。

1．原理　冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉血流量减少，或冠状动脉储备能力降低，当心肌的供氧量少于心肌耗氧量时，即出现心绞痛或发作心肌缺血。运动或情绪激动可诱发或加重心肌缺血。静脉输注生理剂量的肾上腺素，可兴奋心脏的α－受体，一方面使窦性心率加快，收缩压升高，心肌收缩力增强，从而使心肌耗氧量增加，进一步降低了冠状动脉灌注压，最终导致心肌缺血。另一方面使骨骼肌血管扩张，舒张压下降，同时回心血量亦减少，心率加快以后，快速充盈期缩短，冠状动脉血流量减少，发生心肌缺血。

2．试验方法　1∶1000肾上腺素1mL混合于250mL生理盐水或葡萄糖溶液中，配成为4μg/mL的肾上腺素溶液。患者取平卧位，静脉滴注，剂量由小到大，依次为每分钟0．03、0．06、0．12、0．18、0．24、0．3μg。每个剂量梯度输注5min，同时观察心率、血压，监测心电图及有无临床症状。给药前记录对照12导联心电图，每个剂量梯度输注中的即刻至5min，都分别作1次12导联心电图。

3．终止标准　已达到阳性诊断标准;出现心绞痛;虽未达到剂量，已出现严重心律失常;已达到最大剂量，仍未出现缺血型改变，不再进行试验。

4．阳性标准　ST段呈水平型或下斜型下降≥0．10mV;ST段呈损伤型抬高。单独的心绞痛或出现心律失常，则不能作为阳性标准。

5．注意事项　试验前应停用心得安、硝酸甘油等药物，试验时准备好各种急救用的药品和除颤器。

6．优点　与其他负荷试验比较，肾上腺素试验有以下优点:①适应于跛行、体弱不能运动，关节疾病、慢性肺部疾病等患者;②有利于精确测量血压变化;③可获得无伪差的心电图，便于心电图监护。

7．安全性　静注生理剂量的肾上腺素所引起的血液动力学改变及ST段变化，可全部在停药后15min内恢复正常。静注给药过程中偶有室性期前收缩、室性心动过速。一般无严重并发症。少数患者可有头痛、心悸、肢体发凉等不良反应。

8．敏感性与特异性　肾上腺素试验用于诊断冠状动脉机能不全的敏感性为63%～87%，特异性为100%。据报告本试验诊断冠心病的准确性高于其他负荷试验方法。

(四)ATP试验　ATP试验(ATP ECG Test)具有简便、易行、经济、安全、无创等优点。有认为它是一种有价值的新的诊断冠心病的方法。

1．原理　ATP在细胞外通过一种酶系统迅速降解成腺苷酸而发挥作用。腺苷通过细胞膜进入阻力血管使之扩张，增加冠状动脉血流量。短时间内大剂量ATP静脉注射，可引起非选择性冠状动脉“盗血”而导致狭窄血管支配的心肌出现缺血，诱发心绞痛或ST段改变。

2．方法　试验前2天停用血管扩张剂，β受体阻滞剂，钙拮抗剂及茶碱类血管活性药物。建立静脉通道，以0．2mg/kg剂量ATP注射液加入5%葡萄糖2mL，于5～10s内注入静脉，注入前及注入20s开始，以后每分钟记录12导联心电图各1份，观察至10min。③应准备好氨茶碱注射液，需要时加入5%葡萄糖稀释后静脉注入予以拮抗。

3．判定标准　出现心绞痛;ST段呈缺血型下降≥0．10mV;U波倒置;严重心律失常，重度房室传导阻滞。

4．禁忌证　病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死，心功能不全、哮喘、有ATP药物过敏史者禁忌作ATP心电图试验。

(五)阿托品试验

阿托品试验是诊断病态窦房结综合征时常用的方法。

1．方法　静脉注射阿托品1mg或0．03mg/kg，并观察心率变化，分别记下1、2、3、4、5、10、15、20min时的心电图，计算最快和最慢心率。

2．诊断标准　心率＜90次/min为阳性;在药物试验中或试验后出现窦房阻滞、窦性停搏、交界性心律、房扑、房颤均为阳性，其意义较心率改变更大。

上述药物负荷试验，对冠心病的诊断价值，其敏感性和特异性，各家报道不一，所有的药物对心脏都有一定的不良反应，在诱发心肌缺血时可能带来危险性。随着冠状动脉造影临床应用的日趋普及，非创伤性的冠状动脉显影和心肌显影技术的日趋成熟，目前药物负荷试验应用已经较少。

二、其他负荷试验

(一)心房调搏试验(AtrialPacing Test)

1．原理　经右心导管行右心房调搏，或经食管电极起搏左心房，使心率增快，增加心肌耗氧量而诱发心肌缺血。

2．方法

(1)心导管法　将电极导管经静脉穿刺置于高位右心房。

(2)食管心房调搏(Transesophageal atrial pacing)法　电极经食管置于接近左心房后部，进行定位、测阈值，有效起搏确立后，即每个起搏信号后均有一个P'－QRS波为起搏成功，可开始试验。试验前记录12导联心电图，测量血压。开始以高于基础心率10～20次/min为起始调搏频率，以后每间隔1min增加频率10～20次/min，直至达到按年龄预计的最大心率的85%～90%(心室率140～170次/min。如有三度房室传导阻滞，则起搏频率应取最大1∶1房室传导频率;或出现心绞痛、缺血型ST段下降≥0．20mV，收缩压下降≥2．66kPa(20mmHg)及严重心律失常为限。在调搏过程中，连续监测心电图，每2min测量血压一次，并于快速起搏终止后即刻、2、4、6、8、10min各记录12导联心电图。

3．判定标准　心房调搏试验阳性标准:①试验过程中出现心绞痛;②出现缺血型ST段下降≥0．10mV，持续时间2min以上。

4．评价　经右心导管进行心房调搏试验为有创性诊断治疗检查方法，需要在心导管室内进行。食管心房调搏法虽创伤不大，但患者不易接受。心房调搏试验引起的ST段下降持续时间较分级负荷试验为短，一般在停止调搏后2～4min内可基本恢复到对照水平。

(二)缺氧试验(Hypoxia test)

1．原理　正常人吸入低氧以后，动脉血氧饱和度降低，其心肌缺血可以通过增加冠状动脉血流量来补偿。冠状动脉粥样硬化患者则不相同，其病变血管支配的心肌发生缺血，可出现心绞痛及心电图的缺血性改变。

2．方法　让患者吸入10%氧与90%氮的混合气体共10～20min，或用标准的麻醉机吸入6．5%氧、4．5%二氧化碳和89%氮混和气体，使血氧很快降低，血液的酸碱度不变。试验应在进食后2小时以上进行，至少休息30min。检查前停用血管扩张剂12小时。记录12导联对照心电图，试验开始后每2、5、7、10min做12导联心电图各1份。第10min复查完毕心电图以后，给患者吸氧1min，以后每5min复查1次心电图，直至心电图恢复原状为止。

3．阳性判定结果　出现典型心绞痛;缺血性ST段下降≥0．10mV;出现T波倒置呈冠状T波。

4．禁忌证　有肺功能不全、贫血、心力衰竭者，禁用此试验。