疑难心电图分析方法

第一节　复杂、疑难心电图分析方法

要想对心律失常的心电图，尤其是复杂心律失常作出正确诊断，除要全面掌握心律失常的知识外，应该掌握一套科学的分析方法和步骤，善于抓住一些心律失常的诊断线索，必要时借助一些辅助方法，以明确心律失常的诊断。

一、心律失常心电图分析步骤

心电图出现下列改变时，应考虑有心律失常存在:①心率≥120次/min或≤40次/min;②P波、QRS波群群单个或多个提早或延迟出现;③P波或QRS波群群形状改变;④P波或QRS波群之间关系改变;⑤P波或QRS波群之间节律不齐;⑥无心房活动。当怀疑心律失常时，在描记常规12导联心电图之后，应选择P波清晰的导联，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁、V₃R导联等，做较长时间的描记，以供分析。心律失常分析一般可按下列步骤进行。

(一)全面了解临床资料　如过去类似心律失常发作史和对治疗的反应;有无与心律失常有关的心脏病史，如各种器质性心脏病、充血性心力衰竭、甲亢等;有无服药史，如服用洋地黄、抗心律失常药、三环类抑郁药等;有无电解质紊乱，如低钾、低镁;有无安放人工心脏起搏器的历史及其日期、类型等。此外，应该阅读以往的心电图，尤其应注意有无束支传导阻滞、预激综合征、心肌梗死等。

(二)通读一遍心电图　对一份心电图，先进行大体地阅读，确定导联连接、定标是否正确，排除伪差形成的类似心律失常的改变，如有心律失常，大体确定为简单性或复杂性心律失常。

(三)分析P波

1．肯定P波存在，则应观察:①P波形态，确定它是正向传导的窦性P波，还是房形P波或逆向传导的交界性(或室性)P^－波;②P波频率，确定系心动过速、过缓或停搏;③P波节律，如节律不整，应观察是否与呼吸有关，或与P－P间插的QRS波群有关。

2．如找不到P波，则应观察:①P波是否隐藏在QRS波群、S－T段或T波中，这种情况常见于阵发性房性或交界性心动过速，此时可用压迫颈动脉窦、屏气等方法减慢心率，以使P波显露;②是否有F波(心房扑动)或f波(心房颤动);③少数严重心脏患者，尤其是濒死患者，可出现心房静止，而无P波出现。

(四)分析QRS波群

1．观察QRS波群群形态及QRS时间，以确定系正常的室上性激动、室上性激动伴束支传导阻滞或室内差异性传导，还是室性激动。如同一导联QRS波群群有多种形态，则应注意区别是多源性室性激动，还是室性融合波或室性差异性传导。

2．测量QRS波群群间距是否规整，如不规整，则应注意有无期前激动及期后激动或完全不整。

(五)分析P波与QRS波群群之间的关系

1．观察每个P波后是否均有QRS波群，还是几个P波后出现一个QRS波群，或P波与QRS波群无关(完全性房室脱节或完全性房室传导阻滞)。

2．测量P－R间期　P－R间期固定还是逐渐延长(文氏现象)，或是无固定的P－R期间(P与QRS无关)。

(六)用梯形图解分析心律失常　对于复杂性心律失常，可用梯形图进行分析，不仅可分析的简洁明了，而且还能启发和加深理解心律失常。

(七)注意识别假心律失常　如基线摆动引起的假P波或假颤动波;干扰引起的假QRS波群等。

根据以上分析，可初步确定:①基本心律的性质;②心律失常的类型;③系单纯心律失常，还是复杂性心律失常;④心律失常是否需要治疗，特别是有无紧急处理之必要。

二、心电图梯形图解方法

详见本章第二节复杂、疑难心电图梯形图诊断技术及应用。

三、心律失常的一些诊断线索

(一)窦性心律的诊断线索

1．心电图上窦性P波为主导，不论其是否下传(如合并房室传导阻滞)和室内传导如何，即可下窦性心律的诊断。

2．如心率＜40次/min，应考虑合并2∶1窦房传导阻滞，运动后心率加倍，提示2∶1窦房传导阻滞根除。窦性心动过缓很少＜40次/min。

3．正常窦性心律很少绝对均齐，但P－P间期相差不＞0．12s，如＞0．12s应考虑窦性心律不齐、文氏型窦房传导阻滞、游走节律点等。

4．P－P期间突然明显延长，最可能是窦性停搏或莫氏Ⅱ型窦房传导阻滞，同时也应排除未下传的房性期前收缩。

5．P波形态多变，伴有P－P间期和P－R间期变化，可能为游走性节律(房内或窦房结束房室交界区)。

(二)房性心律的诊断线索

1．发现提早出现的P波，形态与窦性P波不同，不管其是否下传心室，P－R间期是否延长，QRS波群群是否宽大畸形等均不影响房性期前收缩的诊断。

2．心室率140～150次/min，除考虑房性心动过速外，亦要考虑心房扑动伴2∶1房室传导，此时注意Ⅱ、Ⅲ、aVF导联基线呈波浪形而不是等电位线，V₁导联有时可以看列类似P波的F波，按压颈动脉窦可暴露被掩盖的F波。

3．T波双峰时要注意是否有两个P'波，其中有一个P'波重叠在T波上。

4．心房颤动时，心室率＞180次/min，QRS波群宽大畸形，应考虑伴预激综合征。

5．心房颤动时出现长R－R间期时，如为偶发，可能是隐匿性传导所致，如反复出现，如其周期相等，可能为二度房室传导阻滞合并交界性逸搏。

6．慢性心房颤动患者服用洋地黄后如心律变为规整，多数是并发了房室传导阻滞或交界区以下的异位心律，为洋地黄过量的表现。如心室率70～100次/min，QRS波群群呈室上性为自主性交界性心动过速(非阵发性交界性心动过速);如心室率40～50次/min，为完全性房室传导阻滞并室性逸搏性心律。

7．慢性心房颤动患者服用洋地黄出现R－R间期渐短突长或短—长周期者，可能是并发了自主性交界性心动过速合并文氏性传导阻滞，亦可能为洋地黄过量的表现。

8．持续时间较长的心房颤动，其f波可能变得十分纤细而不易辨认，易误为交界性心律，此时注意心房颤动时R－R间期极不均齐，加大定标电压后，在V₁导联上可能见到f波。

(三)交界性心律的诊断线索

1．发现逆行P波，即Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，aVR导联P^－波直立，P^－－R间期≤0．12s，即可诊断交界性搏动。注意aVR导联的P^－波倒置也不能否定交界性搏动的诊断。

2．自主性交界性心动过速(NPJT)，即阵发性交界性心动过速可以与窦性心律并存，此时多发生房室分离。心房由窦房结或心房异位起博点控制，心室由交界区起搏点控制。当窦性心律明显减慢时，交界区起搏点可取代窦房结成为心脏的起搏点。

3．长间歇之后出现的室上性QRS波群多为交界性逸搏，如其前有窦性P波，P－R间期＜0．12s，或其前或其后出现逆行性P波，逆行性P波的P^－－R间期＜0．12s，R－P^－间期＜0．16s。

4．交界性心律的心室律绝对均齐，如出现不均齐，应注意有无心室夺获(包括隐匿性夺获)。

(四)室性心律的诊断线索

1．如QRS波＞0．12s，多数为室性异位搏动，但应注意室上性搏动合并室内差异性传导导，如原有束支阻滞时，QRS波群群亦宽大畸形。

2．提前出现的QRS波群，如其前无相关的P波，代偿间歇完全，多数为室性期前收缩。但有时室性期前收缩代偿间歇亦可不完全(约45%)，共机理为室性期前收缩逆传至心房及窦房结，重建窦性周期，出现代偿间歇不完全。

3．宽QRS心动过速85%为室性心动过速。室上性心动过速伴室内差异性的QRS波群亦宽大畸形，此时应注意寻找相关的P波或其他根据，如没有充分的依据，不能将宽QRS波群心动过速诊为室上性心动过速合并室内差异性传导。

4．室性心动过速R－R间期不均齐，室上性心动过速R－R间期均齐，但单形性室性心动过速的R－R间期亦可均齐。

5．如心电图上出现心室夺获，室性融合波是室性异位搏动的可靠证据。

6．室性心动过速多伴有血液动力学障碍，如血压降低，充血性心力衰竭等，但亦有一部分室性心动过速患者血液动力学处于稳定状态。

7．室性期前收缩的联律间距如大致相等(差距≤0．05～0．06s)，为单源(形)性室性期前收缩，如联律间距明显不等，应注意有无并行心律的可能。

8．心动过速的QRS波群方向呈交替变化称双向性心动过速，多见于洋地黄中毒或严重器质性心脏病。

(五)房室传导阻滞和房室分离的诊断线索

1．在P－R间期恒定的情况下，P－R间期突然延长，P波突然下传受阻，可能是前一心搏在交界区内产生隐匿性传导或隐匿性交界性期前收缩所致。

2．P－R间期迅速缩短，然后P波消失，然后又出现于QRS波群之后，提示房室分离。

3．在不完全性房室分离时(窦性心律与交界性心律)，P－R间期＞0．12s的QRS波群不一定是心室夺获。心室夺获的另一诊断条件必须是提早出现。

4．心室率缓慢(≤45次/min)多考虑房室传导阻滞，如≥60次/min多为房室分离，但先天性房室传导阻滞例外。

四、诊断心律失常的辅助方法

心律失常的诊断主要依靠临床资料，对常规心电图作全面分析，有时需借助一些辅助方法协助诊断，如心内电生理检查、颈动脉窦按压、运动试验、动态心电图、心室晚电位、食管导联心电图等。本节仅介绍后五种辅助诊断方法。

(一)颈动脉窦按压(carotidsinus compression，CSP)　　按压颈动脉窦通过兴奋迷走神经，抑制房室传导组织的自律性、兴奋性、传导性而用于某些心律失常的鉴别诊断。

1．鉴别阵发性室上性心动过速与室性心动过速　阵发性室上性心动过速合并室内差异性传导酷似室性心动过速，CSP终止心动过速高度提示为阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导。

2．房性心动过速与其他类型室上性心动过速鉴别　CSP后心房率不减慢提示房性心动过速;如立即终止，则为折返性心动过速。

3．1∶1传导的心房扑动与室性心动过速鉴别　心房扑动伴1∶1房室传导酷似室性心动过速，CSP可使心室率减慢，暴露被掩盖的F波。

4．2∶1传导的心房扑动与窦性心动过速鉴别CSP使心室率减慢，暴露被掩盖的F波。

5．协助诊断洋地黄中毒　洋地黄中毒早期，心电图改变可不明显，CSP可出现明显的房室传导阻滞，或自主性交界性心动过速等。

(二)运动试验

1．消除预激图形　运动试验有兴奋交感神经，抑制迷走神经的作用，消除预激图形。

2．二度Ⅰ型和Ⅱ型房室传导阻滞的鉴别　运动可改善房室传导，使心率增快，改善Ⅰ型房室传导阻滞，而使Ⅱ型房室传导阻滞加重。

(三)动态心电图(DCG)　DCG对常规心电图不易“捕捉”的一时性心律失常具有独特的诊断价值。可用于:①对已知的心律作定性、定量分析;②诊断不典型的病态窦房法综合征;③评估可能为一时性心律失常引起的反映，如心悸、昏厥、眩晕、阵发性呼吸困难等;④评价对心律失常治疗的反应。

(四)心室晚电位(Ventricular late potentials VLP)

1．预测持续性室性心动过速、心室颤动　凡VLP阳性者，以后发生持续性室性心动过速和猝死的危险性较大，必要时行有创的电生理检查。

2．鉴别室性心动过速的性质　器质性心脏病并发的室性心动过速VLP多呈阳性。

3．评估不明原因的昏厥　如VLP阳性提示昏厥的原因可能是室性快速心律失常所致。

4．判断抗心动过速手术效果　对顽固性室性心动过速实施手术治疗，如心内膜切除术、室壁瘤切除术，效果较好者，VLP转为阴性。

(五)食管调搏术(Esophageal pacing)　对心律失常诊断很有价值，在一定程度上可取代心内电生理检查(详见有关章节)

(六)食管导联心电图　食管导联因电极紧靠左心房后壁，故P波高大，易于识别，对心动过速的诊断和鉴别诊断有很大的价值，主要用于以下几种情况:

1．阵发性室上性心动过速的分型诊断　食管导联心电图可清楚的显示R－P'间期和P'－R间期。窦房结折返性心动过速(Sinus node reentrant tachycardia，SART)、心房内折返性心动过速(Atrial reentrant tachycardia，IART)、心房内异位自律性心动过速(Self－regulation of ectopic atrial tachycardia，AET)的R－P'＞P'－R，而房室折返性心动过速(Atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)和房室结折返性心动过速(Atrioventricular nodal reentrant tachycardia)的R－P'＜P'－R，且P'波均呈逆行性。

2．室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导的鉴别　食管导联因可清楚的显示P波(或P'波)，并可清楚的确定P波(或P'波)与QRS波群群之间的关系，故可用于室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导的鉴别;如P波与QRS波群无关，高度提示室性心动过速。

3．不典型心房扑动和心房颤动　遇有心率快而规整，心房扑动波不易识别的心电图时，与室上性心动过速不易鉴别;当心房颤动的f波极为纤细异不易辨别，食管导联可清楚的显示F波或f波，而确定心房扑动或心房颤动。

4．室上性心动过速伴2∶1房室传导阻滞的诊断　SART、IART或AET等合并2∶1房室传导阻滞时，多只显示1/2的P波，其余P波埋没在T波中，此时易诊断为窦性心律，食管导联心电图可清楚显示埋没在T波中的P波而确诊。

五、各种心律失常的鉴别诊断

(一)P波形态多变的鉴别

1．游走节律。

2．多源性房性期前收缩。

3．多源性房性心动过速。

4．房性并行心律。

(二)两种P波形态在同导联中重复出现

1．双重窦性心律。

2．双重心房节律。

3．窦性心律合并间歇性右心房节律。

4．心房脱节。

(三)提早出现的心搏

1．期前收缩　可分为窦性、房性、房室交界性及室性期前收缩。

2．并行心律　可分为房性并行心律、房室交界性并行心律、室性并行心律。

3．反复心律　可分为窦房连接处折返性反复心律、房性反复心律、房室交界性反复心律、室性反复心律。

4．心室夺获。

(四)延迟出现的心搏　房性逸搏、房室交界性逸搏、室性逸搏。

(五)心率缓慢而规则　心率缓慢而规则，心电图有以下几种:窦性心动过缓，窦性心律合并2∶1窦房阻滞，窦性心律合并2∶1房室传导，房性逸搏心律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律，房颤合并三度房室传导阻滞，房扑合并4∶1以上房室传导，交替性未下传房性期前收缩。

(六)心率快而不规则　心率快而不规则的心电图常见的类型有窦性心动过速伴不典型文氏型外出阻滞、快速型房颤、阵发性室上性心动过速伴房室文氏型传导、多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、反复性心动过速等。

(七)心室律不整　呼吸性窦性心律不齐、非呼吸性窦性心律不齐、精神性窦性心律不齐、相性窦性心律不齐、多源性房性心动过速、心房颤动、预激症候群合并心房颤动、阵发性房性心动过速伴文氏型房室传导、并行心律型室性心动过速伴文氏型传出阻滞、紊乱性心室律。

(八)房性二联律　交替性房性期前收缩、窦性心律伴3∶2窦房阻滞、房性异位心律伴3∶2传出阻滞、交替性房室交界性期前收缩逆传心房、交替性房室交界性期前收缩存在逆行传导。

(九)室性二联律　交替性室性期前收缩、窦性心律合并3∶2房室传导、窦性心律伴3∶2房室传导、房性心动过速交替性2∶1房室传导、房室交界性心律3∶2前向传导、心房扑动2∶1房室传导与4∶1房室传导交替、室性异位节律伴3∶2传出阻滞、逸搏夺获二联律、房室结双径路同时传导的室上性心动过速。

(十)P波与QRS波群完全无关　完全性房室传导阻滞、完全性干扰性房室脱节、加速性房室交界性逸搏心律。在分析P与QRS波群完全无关时应注意以下几点:①测量P－P间距，确定心房活动的频率、节律，然后再测量R－R间距，确定心室活动规律。注意心房率与心室率哪一种快。②QRS波群形态、时间是否正常。③有无心室夺获出现。

(陈清启)