食管心房调搏术

第三节　食管心房调搏术

经食管调搏是一项用于心脏电生理研究的安全、非创伤性技术。它可揭示部分心律失常的发生机制，从而有助于心律失常的鉴别诊断，尤其对下列心电图鉴别有独特之处。

一、窦房结功能障碍鉴别

窦房结功能障碍可为内源性(窦房结本身病变所致)，也可为外源性(自主神经活动功能障碍所致)，两者在常规心电图中可同样表现为窦性心动过缓。若进行食管心房调搏试验，则可明确区分两者不同性质的原因。

内源性者可有以下几种表现:①窦房结恢复时间(SNRT)延长:正常值＜1400ms，一般大于1600ms有意义。若＞2000ms可确诊为病态窦房结综合征;若＞5000ms可考虑安置人工心脏起搏器。②纠正的窦房结恢复时间(SNRTC)延长:正常值＜550ms，老年人＜600ms。③窦房结恢复时间指数延长:正常值＜1．8(180%)④总恢复时间延长:正常值＜5s。⑤窦房传导时间(SACT)延长:正常值＜120ms，＞150ms时有助于病态窦房结综合征的诊断。

外源性者上述各种数值均在正常范围内。

目前间接测定窦房结功能的方法尚存在某些缺陷，但临床疑诊为病态窦房结综合征时，如SACT超出正常高限，仍具有诊断意义。同时又有SNRT延长时，进行综合判断，可提高病态窦房结综合征诊断的敏感性与准确性。

二、房室结双径路及多径路传导鉴别

(一)房室结双径路传导　在常规心电图中很难记录到房室结双径路所致的典型图形，有时即使记录到阵发性室上性心动过速、间歇性一度房室传导阻滞或结性期前收缩，也很难确定其发生是否与房室结双径路有关。采用食管调搏S₂刺激法记录体表心电图，可显示房室传导时间呈跳跃式延长或形成不连续房室传导曲线并诱发室上性心动过速。

(二)房室结三径路传导　房室结三径路传导较少见，其临床及常规心电图检查类似房室结双径路，但在心房调搏中却有其特征性表现。

1．三条径路均呈前向传导　　心房调搏中出现两次S₂导联间期的跳跃，每次跳跃的幅度均＞60ms。

2．二条前向传导，一条逆向传导;或一条前向传导，二条逆向传导　表示为FP－FP－SP、FP－SP－SP、SP－SP－FP或SP－FP－FP折返型。Spurrell根据心动过速发作时出现两种心速间期交替来诊断三径路。

房室结多径路更为少见，可以由房室结前向和逆向性传导径路共同组成。

三、Mahaim纤维合并完全性James束与Kent氏预激症候群鉴别

前者S－R间期不随联律间期缩短而延长，而且δ波及QRS波群亦不发生变化。当心房调搏达到James束的不应期时，激动转由房室结下传。此时，如S－R间期延长并＞0．20s，仍然存在δ波及QRS波群的增宽，显示出单纯Mahaim预激症候群的特征。而后者S－R间期不随期前收缩刺激联律的缩短或刺激频率的增加而延长，δ波可逐渐增大，QRS波群亦可逐渐增宽，呈完全性预激症候群的特征表现。

四、双旁路鉴别

Kent与James束并存时，在心电图上一般仅表现出一种类型的预激症候群图形，经Kent束传入心室，则呈现Kent型预激症候群特征。因此，在常规心电图中不易明确双旁路的诊断。当其中一条旁路传导速度快而不应期长，另一条旁路传导速度慢而不应期短时，心房调搏就能显示出双旁路的特征。若Kent束传导速度快而不应期长，在常规心电图以及调搏开始均呈Kent型预激图形，当调搏刺激联律间期≤Kent束不应期时，心房激动转为James束传导，于是就呈现出James型预激的特点。反之，若James束传导速度快而不应期长，在常规心电图以及调搏开始就呈James型预激图形，当调搏刺激联律间期≤James束不应期时，心房激动转为Kent束传导，于是就呈现Kent型预激症候群的特点。

五、可疑预激症候群与室内差异性传导鉴别

可疑预激症候群从广义说是指各种不典型的预激，它仅限于心电图无δ波或δ波不清楚，而临床上常有心动过速发作的预激症候群病例，即隐匿性或不典型Kent型预激症候群。引起这种情况的原因甚多，其共同的机制是旁路传导比例减少，甚至消失，而房室结传导比例增大或全部经房室结下传。因此，在常规心电图检查中不易作出诊断。心房调搏可通过缩短刺激间期或增加心率来延缓房室结传导，促进旁路的传导，从而诱发出典型预激波形。对于旁路存在失平衡阻力，心房调搏时增加可刺激强度，迫使旁路正向传导，δ波也可显示出来。此时应与室内差异性传导相鉴别。前者随着P－S₂或S₁－S₂间期的逐渐缩短，S₂后的QRS波群逐渐增宽，而出现δ波，或使不典型的δ波典型化，S₂－R间期并不延长;后者则S₂－R间期常延长，QRS波群多呈右束支阻滞图形，无δ波。

六、室上性心动过速的类型鉴别

室上性心动过速发生机制有激动折返、心脏异位自律性增高和触发激动等。临床电生理学研究证明，绝大多数(约60%)室上性心动过速是激动折返引起，故又可按其发生机制和解剖基础不同而分为不同类型。

常规心电图对各种类型的室上性心动过速难以作出鉴别。而在食管心房调搏中，各类心动过速各有特征，故对心动过速的类型鉴别甚有作用。

(一)窦房结折返性心动过速(SNRT)

1．因为窦房结折返性心动过速，激动折返径路位于窦房结内，所以程序心房刺激能否诱发，这取决于临界性A₁、A₂，而与A－H及A－V间期无关。房室阻滞的存在不影响窦内折返性心动过速的诱发。

2．程序心房刺激或起搏，可诱发或终止这种心动过速。

3．Nayula指出，如果其他条件具备，恢复周期(A₂A₃)小于窦性(A₁A₂)时，折返就可能发生。A₁A₂与A₂A₃的总和可以小于或大于A₁A₁。也有人认为，A₁A₂与A₂A₃之和必须小于A₁A₁，窦房结的激动折返才可能发生。

4．刺激越接近窦房结，越易诱发或终止心动过速。有关资料表明，窦房结折返性心动过速患者，房内传导时间一般都在正常范围内。

(二)心房内折返性心动过速(IART)

1．IART可被程序期前收缩刺激诱发或终止。

2．心房除极顺序随折返部位而定，不同于SNRT和房结折返性心动过速(AVNRT)。首先除极的部位可在右心房上部、中部或下部，也可在左心房。起搏点在左心房左肺静脉处时，P波在Ⅱ导联倒置;在冠状窦时，P波在V₁导联上呈分叉直立型。

3．心房起搏或程序控制期前收缩刺激时，A－H曲线是正常的，提示无房室结双径路;心房和心室起搏时A－H和V－P改变，可排除预激症候群性心动过速。

(三)自主性房性心动过速(AAT)

1．房性期前收缩或心房调搏不能诱发和终止AAT。

2．AAT可随调搏频率递增而加速，即所谓超速激发。

(四)房室结折返性心动过速(AVNRT)

1．以S₁－S₁分级递增法调搏心房，见到3∶2或4∶3传导的文氏现象时，常伴有室上速发作。

2．S₂程序扫描显示房室传导时间呈跳跃式延长，从而表现为不连续的房室曲线(这意味着冲动在快径路被阻滞，而沿慢径路传导)，这证明存在着双径路。一般认为A₁A₁缩短10～20ms，而S₂R₂突然延长超过50ms时，可判定存有双径路传导。

3．心房激动顺序，AVNRT时为心房下部最先除极，再向其他部位扩展，故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上P波倒置。

4．R－R间期大于环路不应期，心动过速就持续;R－R间期小于不应期，心动过速就终止。

5．在程序调搏心室可出现逆行双径路(VA)。当A₁A₂配对间期逐步缩短，V₂A₂逐步延长，达到临界A₁A₂时，激动由快径路改为慢径路逆行传导，使得V₂A₂突然延长(H₂A₂延长)，而激动的下传仍由快径路进行，便形成快慢型的室上性心动过速。

(五)旁路折返性心动过速

1．预激症候群(以肯氏预激为例)　①心房调搏随着起搏频率的递增，δ波逐渐明显，而SR间期不延长，SR间期始终＜0．12s;②起搏频率≥180次/min时，房室之间仍为1∶1传导;③心脏激动顺序右心房中部或左心房先于右心房下部;④希氏束心电图(HBE)上H－V短或呈负值，即H落在V的后面。

2．L－G－L综合征　心房心室之间存在着旁路(James束)，激动在旁路顺传，在房室结内逆传。产生以下特征:①起搏频率≥180次/min时，房室之间仍为1∶1传导;②心房调搏时，起搏频率递增而SR间期始终不超过0．20s;③QRS波群不随起搏频率递增而发生改变(室内差异传导除外);④HBE上，A－H短，H－V正常;⑤心脏激动顺序正常。

3．隐匿型预激症候群　①旁路仅具有逆向传导能力，体表心电图正常。②旁路多位于左侧，P在I导联倒置。③心室调搏时，起搏频率递增至180次/min，激动仍可全部传至心房。④HBE上，VA传导时间不随起搏频率递增而延长。