其他原因引起的心律失常

第九节　其他原因引起的心律失常

一、医疗技术操作与心律失常

(一)麻醉引起的心律失常　麻醉引起的心律失常多数是良性的、暂时性的，但严重者亦可致死，最常见的是游走心房起搏点、房室分离、结性期前收缩及室性期前收缩。一般性手术时由于麻醉引起的严重心律失常的发生率约在1%以下。麻醉引发心律失常的可能机制为:①在麻醉诱导阶段或麻醉程度较浅时，儿茶酚胺释放增加，诱发心律失常的发生。②气管插管时迷走神经张力增强，抑制窦房结功能，使传导速度延迟;或气管插管后发生缺氧，导致心律失常的发生。③深麻醉可抑制血管运动中枢，引起低血压与循环障碍而发生心律失常。④麻醉药物对心肌的直接抑制作用以及手术操作、电子设备使用不正确等。

患有主动脉瓣狭窄、心脏扩大、心功能不全或严重缺氧、酸中毒的患儿，麻醉时极易发生心律失常;因此，在麻醉前应先采取相应的治疗，同时麻醉中要保持良好的通气。对原已有心律失常者应使用抗心律失常药物，并纠正电解质紊乱;房室传导阻滞患儿，麻醉前应先使用阿托品以防气管插管时由于迷走神经张力增强而引起心律失常(详见第二十章中麻醉与低温时的心电图改变)。

(二)心导管检查术与心律失常　在心导管检查的过程中，可能发生各种并发症，其中最常见的是心律失常。其发生与否取决于两方面因素:一是心导管进入心脏时对心内膜的机械刺激，二是心脏病的种类和病情轻重以及病儿的紧张状态。心导管刺激只发生短暂的心律失常，如房性或室性期前收缩、短暂的房速或室性心动过速，只要适当调整心导管的位置，瞬间即可恢复。在重症病例，如复杂型先性心脏病、重度肺动脉高压、心脏扩大、心功能不全的患儿，在检查过程中容易发生较严重的心律失常，如频发的室性期前收缩、室性心动过速。心室颤动和心脏停搏是最严重的并发症，往往可以造成患儿猝死。因此，一旦发生，必须立即停止检查，全力积极抢救，实施有效的胸外心脏按压，辅助呼吸，胸外电击除颤及药物治疗。

在右心导管检查基础上，行心脏血管造影术，在高压造影剂进入心脏瞬间，由于造影剂本身对心内膜的刺激以及心脏本身的病理生理改变，易引起心律失常。引起的心律失常常为房性期前收缩、室性期前收缩，短阵房性心动过速、室性心动过速或心动过缓等。

武汉市儿童医院发现在340例先天性心脏病的导管和造影检查中15例出现缓慢性心律失常，其中除一过性窦性心动过缓外，有室间隔缺损伴肺动脉高压者出现二度房室传导阻滞或二度房室传导阻滞伴左前分支阻滞，有大动脉转位患儿出现三度房室传导阻滞伴阿—斯综合征;提示，导管和造影检查中出现缓慢性心律失常预示先天性心脏病情严重，其发生的原因除诸多因素外(如缺氧、低糖、低血压等)，还与其自身的先心病特点有关(详见第二十三章心脏血管手术及创伤时的心电图表现)。

(三)食管心脏调搏技术引起的心律失常　食管心脏调搏技术是一项简便、无创性的临床心脏电生理检查方法;它可补充体表心电图之不足，在心律失常诊断机制的研究以及电生理学研究中起到了重要作用。在儿科应用范围较广，是一种简便、安全、经济的检查手段。

在食管心房调搏时，由于房室结的作用，在没有房室或房室副束存在时，心室很少受到频率太快的刺激。因此，在非预激综合征患者，很少引起心室律紊乱。中山医科大学附属医院报道两例患者进行食管心房调搏时，出现了严重室性心律紊乱。其共同特点如下:①室性心律紊乱并非由于电极位置过深而造成的心室起搏所致;②均发生在室上性心动过速而以短阵猝发性脉冲刺激的基础上;③不是发生快速起搏的当时，而是发生在停止起搏之后;④室性心律紊乱特点为开始呈多形性室性心动过速，其后转为频率较慢的单源性室性心动过速，于短时内自发终止，未造成严重血液动力学影响;⑤室性心动过速时未见P波，或仅有逆行P波;⑥电刺激或心动过速后，可见散在室性期前收缩，QRS形态与室性心动过速时相似。根据以上特点，可推测此两例室性心律紊乱发生的机制可能是:①猝发性脉冲刺激所致的交感神经兴奋及儿茶酚胺释放过多;②室上性心动过速所致的心室肌应激性增高及不应期缩短;③可能存在窦房结暂时抑制。有报道食管心房调搏术可引起严重室性紊乱，诱发宽、窄QRS交替性心动过速;因此，在进行食管心房调搏时，应备有状态良好的除颤器、必要的人员和抢救药品。

(三)其他操作与心律失常　在早产儿或产程中有羊水吸入的新生儿用胃管吸引胃、气管中分泌物时，可引起暂时性心动过缓;其机制是迷走神经受到机械刺激后，发生反射性迷走神经抑制所致。在婴儿及年长儿，心脏手术是引起心脏传导与节律紊乱的最主要原因。在新生儿溶血症换血治疗中，可发生心律失常，甚至心脏停搏，主要是由于高血钾、低血钙、酸中毒等所致;因此，在换血时最好采用新鲜的肝素血，同时在血中加用适量的葡萄糖酸钙，并反复多次测定血钾浓度及进行心电图监护。

二、低温与心律失常

在儿科临床工作中，有时由于意外情况或治疗需要，造成体温过低，此时心脏冲动的形成与传导可发生可逆性变化，在心电图上出现特殊性的改变。实验证明，心脏温度在25～38℃之间时，正常起搏点冲动发生的频率与温度成正比，原因是在此温度范围内，起搏点的舒张期除极坡度随温度下降而降低，其阈电位的改变不明显。当心脏温度在15～25℃时，起搏点自发性活动停止，在温度25℃时，由于心房与心室的不应期不同，可发生房室传导阻滞。在低温下心房内的传导可发生阻滞，即引起心室自身节律。因此，低温时心电图上可见到心动过缓、P－R间期及Q－T间期延长、QRS时限延长、J点抬高或出现J波(Qsbunn征)、T波倒置等改变。在低温时也可出现异位搏动，此与pH值降低、PaCO₂增高及手术器械刺激有关，并非低温本身所致。

在心脏手术时，采用深低温阻断的方法，可为婴儿期一些复杂先天性心脏病创造手术条件。在进行深低温麻醉时采用体表降温的方法，使食管温度降至25℃左右，这时会发生心动过缓与传导功能障碍;当低温至20℃时，可发生缓慢的心室自律节律;当低于15℃时，多数患儿发生心脏停搏。新生儿体温降至25．5℃时，心率减慢至50次/min，pH为7．08时，可发生心房颤动与房室分离;9个月以下婴儿体温在20℃以上时，可保持心室自律性，但年长儿体温达25℃时即可发生心室颤动。说明不同年龄组小儿在低温时发生的心律紊乱也不完全相同。

(李自普　聂娜娜　于小林)