第二十九心肌顿抑和心肌冬眠

第二十九心肌顿抑和心肌冬眠

一、心肌顿抑

心肌顿抑(myocardialstunning，MS)由Braunwald等于1982年提出，指心肌缺血再灌注后，尽管无不可逆损害，尽管冠状动脉动血流恢复正常或接近正常，但仍持续存在着心肌机械功能障碍，此种功能障碍是完全可逆的，只要给予足够的时间(再灌注后数小时、数天或数周)心肌功能就可完全恢复，即心肌顿抑是一种可逆性缺血再灌注损伤。其特点是:①发生于可逆性缺血(2～20min)再灌注之后;②心肌功能障碍是可逆的，可完全恢复;③局部心肌血流正常或几乎正常;④局部高能磷酸盐储备降低。动物实验证实，心肌顿抑可见于离体及在体心脏模型，开胸麻醉动物及清醒动物，也可见于单次或多次可逆性缺血或运动诱发的缺血之后。临床证实，在急性心肌梗死早期溶栓、不稳定心绞痛、冠状动脉搭桥及心脏移植术后，均可见到此现象。

(一)发生机制　目前尚没有一种理论能完全解释清楚导致这一现象的病理生理变化过程及其分子生物学基础，普遍认可和研究最多的为钙假说和氧自由基假说。

1．钙假说　钙假说认为心肌顿抑是细胞钙离子平衡紊乱所致，这个假说包括三个可能的机制:①肌原纤维对Ca²⁺反应性降低;②Ca²⁺反应性降低;③内质网功能障碍引起细胞兴奋收缩偶联障碍;

2．氧自由基假说　①抗氧化剂在心肌顿抑治疗中的证据;②氧自由基在心肌顿抑发生中的直接证据;③氧自由基损害收缩功能;④氧自由基在其他动物模型引起心肌顿抑直接证据;

心肌顿抑可能为一个多因素过程，包括复杂的细胞内紊乱和多种发病机制的相互用。简述如下:

1．缺血在心肌顿抑中的作用　研究发现:①缺血后功能障碍与缺血程度成正相关;②再灌注后自由基产生与缺血严重程度成正比;③抗氧化剂在侧支循环差的情况下，改善心功能的作用强。这说明顿抑心肌中自由基介导损伤程度由缺血严重程度所决定，缺血越重，自由基损伤越显著，抗氧化剂治疗越有效。

2．再灌注损伤在心肌顿抑中的作用　再灌注最初时刻有大量自由基产生，并且发现顿抑心肌中相当一部分细胞损伤在再灌注后立即发生。如在缺血前及再灌注前给予抗氧化剂，即可抑制自由基的产生，产生相似的保护收缩功能的作用，而再灌注5min后给予抗氧化剂，则无心肌功能的改善。这一研究说明，心肌顿抑主要由再灌注后立即产生的自由基所引起。

3．心肌顿抑中缺血与再灌注损伤的关系　有必要强调的是，心肌顿抑不完全由再灌注损伤所致，而仅有部分为再灌注损伤。有关抗氧化剂干预实验均不能完全预防顿抑，即使给予“广谱”抗氧化剂(联合应用SOD、CAT、MPG、去铁胺、苯丙氨酸)也仅减轻而未完全预防心肌顿抑，因而推测心肌顿抑中对抗氧化剂治疗无反应部分很可能为缺血时发生紊乱而不是再灌注损伤所致。故顿抑损伤可能包含两部分:①发生于缺血时的缺血损伤;②发生于再灌注后的再灌注损伤。从抗氧化剂疗效看，再灌注损伤比缺血损伤重。

(二)分类　1990年，Roberto依据动物实验将其分为6类，单次可逆性心肌缺血后的心肌顿抑、多次可逆性心肌缺血后的心肌顿抑、心内膜下心肌梗死后的心肌顿抑、离体全心缺血后的心顿抑、低温心脏麻醉后的心肌顿抑、运动性缺血后的心肌顿抑。

(三)临床表现

1．发生于PTCA后　经皮冠状动脉内成形术(PTCA)与典型的心肌顿抑有相似之外，表现在气囊完全阻塞冠状动脉及扩张后的突然松解，所以，理论上PTCA会产生心肌顿抑的效应。但由于其时间较短，心脏收缩功能恢复较快，临床上常不能发现异常。

2．发生于不稳定型心绞痛　不稳定型心绞痛是由于冠状动脉血流减少而后在数分钟血流自动恢复，被认为是心肌顿抑的临床模型。

3．发生于变异型心绞痛　由于冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，导致可逆性心肌缺血与心肌顿抑的实验模型相似。

4．发生于急性心肌梗死早期再灌注　急性心肌梗死患者冠状动脉再灌注既可以是自发性的，也可以是介入性血运重建的结果(如溶栓疗法、PTCA)。一旦缺血早期发生再灌注，则心外膜下不同数量本应死亡的心肌被挽救，透壁性心肌梗死转化为心内膜下心肌梗死，这部分被挽救的心肌经历可逆性心肌缺血，即为顿抑心肌。

5．发生于运动诱发的心肌缺血。

6．发生于心脏手术及心脏移植后。

(四)心电图特点

1．QRS波群的改变表现为QRS波群低电压;②出现短暂的Q波，见于39%的病例。

2．T波、Q－T间期的变化。

3．S－T段变化。

4．信号平均心电图(SAECG)变化。

(五)诊断　迄今为止心肌顿抑的临床诊断仍较困难，超声心动图负荷试验是比较理想的方法，而放射性核素心肌显像，包括PET，铊201闪烁照像及锝99m－Scstamibi显像，因仅可测定心肌血流灌注，不能同时测定心肌功能，必须与其他方法(如心血池显像)同时观察;后者可通过一次性注射同时观察心肌灌注与心肌功能，但无法区别缺血及坏死。超声心动图负荷试验是心肌收缩储备试验。若心肌收缩力可以被正性肌力刺激所改善，则说明存在心肌收缩储备力，表明心肌功能是可逆性的，经PTCA或CABG手术可改善存活率。评价心肌储备力的超声心动图负荷试验方法包括:①低剂量多巴酚丁胺超声负荷试验;②期外收缩后心肌收缩力增强现象;③硝酸甘油试验等。

另外，目前国内外正在研究的彩色室壁运动分析(简称CK)技术是观察室壁运动的新方法。通过观察CK的色带宽度可以反映短暂心肌缺血再灌注后心肌顿抑的程度，心肌缺血的时间越长心肌顿抑的程度越重，CK技术可能为预测心肌顿抑的持续时间提供依据。

(六)临床意义

1．心肌顿抑是左心功能不全发生和死亡增加的原因之一　面积较大的不稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者发生缺血后顿抑可致血流动力学不稳定，甚至左心功能不全。

2.认识顿抑现象可使临床医师更加准确地评价再灌注治疗的效果　如评定急性心肌梗死早期溶栓治疗的效果不能在再灌注后即刻进行，而应推迟至溶检后10～16 d。及时确定心肌顿抑的存在，可以早期判断溶栓治疗后的成败，并对有指征的患者不失时机地进行溶栓后的PTCA和CABG手术。

3．心肌无收缩性不能作为缺血后心肌存活与否的标准　急性心肌梗死早期溶检成功后左心室仍存在大片无运动区，尽快判断其原因是心肌顿抑为主(此时行PTCA或CABG可有效)，还是心肌坏死为主(上述措施无效)，对及时正确的实施治疗是至关重要的。

4．评价血管成形术适应证　由于心肌顿抑的存在，应该对用于决定稳定型或不稳定型心绞痛患者是否为血管成形术的适应证重新评价。因为静息状态下左心室壁低运动或无运动区的存在并不一定代表心肌存活性丧失，是否行PTCA或CABG不能靠此特征确定。如果功能障碍系存活的心肌应行PTCA或CABG，而不应单纯用药治疗。

(七)防治方法　心肌顿抑是一种完全可逆的过程，没有必要对所有可能发生的心肌顿抑进行治疗。左心室功能正常的患者对心肌顿抑有良好耐受无需治疗。但频繁发作的缺血可使心肌顿抑持续时间延长，导致心力衰竭并增加病死率，需进行处理。

心肌顿抑的预防和处理，首要的是采取有效的措施减轻心肌缺血的程度，如缺血或再灌注前给予钙拮抗剂或再灌注前给予抗氧化剂。近年来许多抗氧化剂(别嘌呤醇、去铁酸、巯基丙酰甘氨酸、丙丁酚、尼索地平、聚乙烯二醇－SOD及维生素E类物质)已应用不同的临床疾病，如在冠状动脉搭桥(CABG)手术患者中应用尼索地平、去铁酸和聚乙烯二醇－SOD可较好的防止术后的心肌顿抑;在心脏的移植的实验中，抗氧化剂可以成功地使供者心脏保存期超过4～6h。

有证据表明，环氧化酶通路在心肌顿抑中有作用。输入前列腺素E₁或前列环素拮抗剂iloprose，以及通过抑制血栓素合成成酶而增加内源性前列腺素生成等，可明显促进单次短暂性缺血发作的收缩功能恢复。

实验证明，腺苷可显著减少心肌顿抑的发生;硫酸镁可明显减弱缺血后功能障碍。

当心肌顿抑已存在或导致左心功能不全时，治疗方法与其他左心功能不全相同。如应用正性肌力及减轻后负荷的药物可以改善心肌顿抑的恢复。由于正性肌力药物增加心肌耗氧量并易导致心律失常，故不宜用于严重冠状动脉缺血患者。

二、心肌冬眠

心肌冬眠(Myocardialhibernation，MH)系近年提出的概念。临床观察证实，部分患者静息状态下的心室功能障碍并不伴有急性缺血的证据，而且在CABG术后可以完全恢复正常，正电子发射断层成象(PET)证实这些功能障碍的区域静息时血流灌注减少，这种相对低灌注时的收缩功能障碍被定义为心肌冬眠。其特点是:①持续性收缩功能障碍，可长达数月至数年;②功能障碍是可逆的，在血管重建术后可以完全恢复正常;③局部心肌血灌注降低，但尚足以维持组织的存活;④糖代谢正常甚至略升高。

心肌冬眠在临床上常见于冠状动脉硬化性心脏病伴左心功能不全，且无法用其他可能的原因(如原发性心肌病、长期高血压、心肌梗死史等)解释者。主要临床特点为左心室舒张未压力升高及呼吸困难发作，伴有或不伴有心绞痛及心电图缺血改变。行心导管及冠状动脉造影，同时做心肌核素显影及收缩储备力试验有助于诊断。在临床上，不少长达数月，甚至数年的心功能障碍的患者经血管重建术后，心肌功能得恢复，故使人们认识到冠心病慢性心功能不全的原因并不能全部归因于不可逆的心肌坏死或瘢痕形成。因此不少学者提出心肌冬眠的概念，但是这方面的研究还刚刚起步。

心肌功能对血流降低的适应大致有三种形式:①急性适应，持续数分钟;②短期适应，或称短期冬眠，持续数小时;③慢性适应，或称慢性冬眠，持续数月或数年。临床上更多见的是慢性冬眠。心肌冬眠是心脏对低血流状态的自我适应，此时的心肌及氧收缩能力需求均降低以维持其组织的存活。与心肌冬眠不同，心肌冬眠是完全从临床观察中发现的，迄今为止，尚未见到慢性冬眠或冬眠成功的动物模型研究报告，因此，心肌冬眠的病理生理及机制仍不清楚。