导联与导联

第一节　F导联与Cabrera导联

目前，临床常规体表心电图的导联体系是由三个部分组成的，即Einthoven最早提出的心电图双极肢体导联、Wilson提出的单极胸前导联以及Goldeberger改进的单极加压肢体导联。三个部分代表着不同的心电图技术发展阶段。由于6个胸前导联是同一个时段发展的产物，因此能从心脏的右前向左侧方向呈现有序的排列，非常便于理解;而6个肢体导联却是两个时段的产物，不像胸前导联那样能按心脏的解剖结构进行排序。1944年，Cabrera建议用－aVR导联替代aVR导联，并提议将6个肢导按从心脏左上向右下的解剖顺序依次排列，形成Cabrera导联系统。我国的黄宛教授也在上世纪80年代积极倡导这种导联的排序方式，称其为额面导联体系(Frontal plane leadsystem)，简称F导联。

Cabrera导联体系首先将aVR导联进行倒相处理，使其由原来的+210°转到其负端(210°－180°=+30°)，然后将6个肢体导联以反映心脏在额面长轴的Ⅱ导联为中心进行分布，并按从左上到右下的解剖方向重新进行有序排列，其顺序是aVL、Ⅰ、－aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ。每两个导联之间相隔30°(图44－1)。

图44－1　同一患者同步两个肢体导联体系的体表心电图

左侧为常规导联，右侧为F导联

F导联体系除要求aVR导联的倒相和肢体导联的重新排序外，还进行了重新命名;并基于导联体系组成的原理，将3个加压单极肢体导联的振幅各相对降低15%，使整个肢体导联在波的振幅上更加统一化和标准化。F导联编排的顺序是F1(aVL)、F2(1.15Ⅰ)、F3(－aVR)、F4(1.15Ⅱ)、F5(aVF)和F6(1.15Ⅲ)。黄宛教授倡导的F导联体系更趋完善和合理。

F导联或Cabrera导联在临床上有一定的应用价值，这是因为:①导联排序与心脏解剖密切结合，从左上基底部至右下方向，连续的心电激动波形，便于心肌缺血或心律失常的起源定位。②各导联波形存在着十分规律的图形演变。③充分展示波形的合理过度，彰显－aVR导联的作用。－aVR导联面向左心室前壁心肌，是Ⅰ和Ⅱ导联的过度导联，三者结合可以较好地反映左心室广泛前壁心肌缺血的情况。④有助于理解心电波形的正常变异。如aVL和Ⅲ导联位于心脏边缘区域，易受呼吸等因素影响而出现异常Q波或ST－T改变等正常变异。

Cabrera导联在瑞典已应用25年;2000年ESC/ACC的指南及2007～2009年ACC/AHA/ ERS最新发表的“心电图标准化及解析建议”中都推荐使用该导联系统，并建议心电图机配备这一导联的交换系统。鉴于该体系导联排列有序，图形变化渐进和连续等优点，相信随着心电图应用指南的推广，Cabrera导联将进一步受到重视和更多的应用，比如在心肌缺血或梗死的定位以及计算平均额面心电轴等方面。－aVR的应用还可提高梗死相关动脉的判定、危险性评估等。但是，Cabrera导联不能完全取代已应用几十年的常规肢体导联，特别是经过倒相的aVR导联，同一波形的变化有时能改变传统的临床认识和观念，比如抬高的ST段和压低的ST段，临床及临床心电学的解释与认识有着明显的不同(图44－2)。

图44－2　同—心电图波形的倒相有可能改变整个临床认识和诊断的观念

aVR导联倒相后可能引起临床不适应还表现在心室预激和折返性室速的定位等方面。aVR导联和Ⅰ、aVL导联分别是向右、向左的两组对应的导联，常用于心脏相对偏左和偏右某两部位的鉴别。比如右心室流出道室速(RVOT)分为偏左的间隔部和偏右的游离壁两种，在进行两者之间的鉴别时，aVR导联不做倒相处理时，与aVL导联紧邻，非常方便于观察和对比S波的大小(图44－3)。这种情况下没有必要再改用F导联或Cabrera导联。

图44－3　室性异位搏动的12导联心电图

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS呈R型，V₁导联呈左束支阻滞型，部位在右室流出道。aVR导联的S波振幅小于与其相邻aVL导联的S波，加上Ⅰ导联QRS为低幅多相，符合起源位置偏左的间隔部而不是偏右的游离壁。在这种情况下，常规12导联心电图导联排列较Cabrera导联体系更方便实用