心肌梗死和室壁瘤的关系

第五节　心肌梗死的定位诊断

心肌梗死大多发生在左心室壁，这与冠状动脉分支的解剖特点有关。在解剖上，左冠状动脉前降支动脉阻塞时，可引起前间壁或前壁心肌梗死。在心肌梗死中，前间壁心肌梗死发病率最高(占25．3%)。右冠状动脉主要分布于下壁与室间隔后部，这支动脉阻塞可引起下壁、后下壁心肌梗死，右冠状动脉阻塞的发生率仅次于左前降支而居第2位(占24．4%)。左冠状动脉回旋支主要分布于侧壁，这支血管阻塞时则引起侧壁(包括前侧壁、高侧壁)心肌梗死。由于回旋支管腔较大，且有丰富的吻合支与前降支相通，故侧壁心肌梗死的发生率较低(占14．3%)。

心肌梗死的心电图定位诊断，是根据异常Q波、ST段抬高及T波位置等梗死图形出现在代表心脏不同部位的相应导联上来决定的(表12－1)。近年来，由于临床、病理、心电图、心电向量图、超声心动图、放射性核素心肌扫描以及冠状动脉造影等检查相互对照的经验积累日益增多，因此对心肌梗死定位诊断的论述也愈加详细。

表12－1　心肌梗死定位诊断表

注:+:该导联出现典型梗死图形(Q波、S－T段抬高、T波倒置、R波减小或消失);－:与+相反的改变(R波增高、S－T段压低、T波直立明显);(+):可能有典型梗死图形;(－):可能有与+相反的改变

定位诊断在这里主要指的是外膜下心肌梗死或透壁性心肌梗死，对心内膜下心肌梗死的定位，由于它不像外膜下梗死那样具有精确的分界及典型的图形改变，所以目前尚不能作出可靠的定位诊断。

心肌梗死的定位，按梗死部位的不同，一般可分为前壁、下壁、侧壁、后壁及右心室心肌梗死，它们之间常可有不同的相互组合(图12－23)。

图12－23　心脏各部位的划分

(1)前面观;(2)后面观1．前壁2．前间壁3．心尖部4．下壁5．后壁6．前侧壁7．后侧壁

一、前壁心肌梗死

前壁心肌梗死是根据V₁～V₆、Ⅰ、aVL导联中出现梗死图形来判定的，根据梗死图形在上述导联中出现的不同情况，又可进一步分为以下类型:

(一)广泛前壁心肌梗死　广泛前壁心肌梗死实际上指的是前间壁、前壁、侧壁心肌梗死，为左冠状动脉前降支近端或左主干(较少见)阻塞的结果。典型的心肌梗死图形出现在V₁～V₆、Ⅰ、aVL全部导联上。

(二)前间壁心肌梗死　指的是中间隔合并低间隔心肌梗死，心室除极的间隔旁区向量消失。典型的心肌梗死图形出现在V₁～V₄导联上。

1．中间隔心肌梗死　中间隔心肌梗死是前间壁心肌梗死的一部分，其梗死图形主要表现在V₁、V₂导联上。

2．低间隔心肌梗死　低间隔心肌梗死也是前间壁心肌梗死的一部分，其梗死图形主要出现在V₃、V₄导联上。

3．前壁心尖部心肌梗死　典型的梗死图形出现在V₄导联，有时可延至V₃、V₅导联。

4．心尖上部心肌梗死　典型心电图表现在V₃、V₄、aVL导联中。

5．心尖周围部心肌梗死　典型的心肌梗死图形表现在V₃、V₄、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中，有时可延至V₅、V₆。

以上这些前壁心肌梗死定位的划分，有助于我们判定梗死范围。但从病理解剖学上看，前壁虽主要由左冠状动脉前降支供血，而细小分支相互交叉必然使梗死的范围分界不够整齐，再者探查电极放置部位的变化及心脏位置的改变等，都会不同程度地影响定位诊断的准确性。因此，还必须结合前后心电图对比观察，综合判断。

二、下壁心肌梗死

下壁心肌梗死又称膈面心肌梗死，梗死的部位在左心室横膈面。由于梗死向量背离梗死区指向Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的负侧，因此，在心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现病理性Q波。

三、正后壁心肌梗死

正后壁心肌梗死，是指梗死局限于左心室后壁较高部，梗死范围不波及膈面，因此典型的心肌梗死图形仅出现在附加导联V₇、V₈、V₉或V₇'～V₉'中。在右胸导联V₁～V₃可出现对应性改变，即V₁～V₃出现增高的R波，R增宽、ST段下移或T波高尖。如对这种改变不熟悉而未加做V₇～V₉，可导致漏诊。临床上单纯正后壁心肌梗死比较少见，它往往与下壁、侧壁心肌梗死合并出现。由于导联组合不同又可分为:

(一)下壁及正后壁心肌梗死　临床较为多见，为右冠状动脉后降支阻塞引起左心室下壁、间隔后部及左心室后壁的心肌梗死。典型的心肌梗死图形常出现于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₇、V₈、V₉导联中。

(二)后外侧壁心肌梗死　指左心室后壁外侧部的心肌梗死。典型的梗死图形表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL、V₆～V₈导联中，如V₆～V₈导联图形不明显，加做高1～2肋间V₆～V₈导联后，即可见典型梗死表现。如为低位后外侧壁心肌梗死，Ⅰ、aVL、V₆～V₈导联图形均不典型，但在低1～2肋间的V₆～V₈导联中可见典型图形。

四、侧壁心肌梗死

发生在左心室外侧壁的心肌梗死称侧壁心肌梗死，由左冠状动脉左回旋支阻塞所致，又可分为:高侧壁和前侧壁心肌梗死。

(一)前侧壁心肌梗死　指左心室外侧壁心肌梗死，典型的心肌梗死图形表现在V₅、V₆、Ⅰ、aVL导联，有时可在V₄、Ⅱ导联出现;面积较小的梗死只表现在V₅、V₆导联上。

(二)高侧壁心肌梗死　是指左心室外侧壁上部的心肌梗死，典型的梗死图形仅表现在Ⅰ、aVL导联上。

五、右心室壁心肌梗死

右心室壁心肌梗死近年来报告较多，大多和下壁、后壁、前间壁心肌梗死同时发生。单纯的右心室壁梗死比较少见，发病率占14%左右。其中并发在左心室下壁及正后壁梗死中的约占24%(1/4左右)。必要时可作头胸导联检查。

根据临床与病理观察，心电图定位诊断的可靠性为49%，对前间壁和下壁心肌梗死的可告靠性较差，常与病理解剖结果不甚相符。有人观察右胸导联出现异常Q波，约1/3并无真正的前间壁心肌梗死;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波，有1/2不能发现解剖上存在的下壁心肌梗死。