冠状动脉供血不足的病理生理

第二节　冠状动脉供血不足的病理生理

冠状动脉供血不足，因心肌缺血、缺氧的程度不同，其临床表现也不同。当冠状动脉供血不足程度较重，心肌缺血明显时，临床可有明显的心绞痛，心电图亦可有典型的心肌缺血表现。若冠状动脉供血不足程度较轻，临床症状可很轻微或无症状，但心电图或负荷试验心电图可提示心肌缺血的改变。另外，有部分病例虽有明显的心肌缺血，临床上却无心绞痛症状，即无症状性心肌缺血。这类患者往往需要心电图协助诊断，尤其是中老年伴有糖尿病、长期高血压，且伴有高脂血症的患者定期常规检查心电图甚为重要。临床上还有部分病例可出现不典型的冠状动脉供血不足症状，如疼痛出现在右上腹、颈部，甚至牙齿，易造成漏诊，或误诊为胃病、胆囊炎或牙病等。也有些病例疼痛性质不典型，如主诉胸部烧灼感、闷胀感、压迫感、钝痛及胸部难受等，这些病例往往需要心电图的帮助。此外，胸膜炎、心包炎、肋间神经痛、骨与软骨炎等引起的胸部疼痛，可使临床医生诊断发生困难，胆绞痛、胃肠道痉挛性疼痛也可由硝酸甘油而缓解，这些现象有时可使医生误诊。所以，临床医生除深刻了解冠状动脉供血不足的病理生理基础具备丰富的临床经验之外，掌握冠状动脉供血不足的心电图改变十分必要。

一、症状性心绞痛

症状性心绞痛是由于心肌供氧和需氧不平衡所致缺氧的结果。在心绞痛患者中，冠状动脉病变，特别是冠状动脉粥样硬化是最重要的原因，约占心绞痛患者的90%。其他造成心绞痛的病理因素有主动脉瓣狭窄和关闭不全、梅毒性主动脉炎、主动脉夹层动脉瘤累及冠状动脉开口、大动脉炎侵犯冠状动脉、左心室流出道狭窄等，减少了冠状动脉血流量;左心室肥厚和肥厚型心肌病、甲状腺机能亢进和嗜铬细胞瘤等，增加了心肌的耗氧量或造成相对性心肌供血不足，均可引起心绞痛等。另外，严重贫血、慢性阻塞性肺部疾患影响血液携氧能力，一氧化碳中毒限制血液释放氧的能力，亦可造成心肌缺氧而引发心绞痛。

在冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，其冠状动脉血管弹性减退，血流量相对比较固定。因此，心肌耗氧量在引发心绞痛方面也起着十分重要的作用。心肌氧耗量由心肌张力、心肌收缩力和心率所决定，心肌氧耗量很大。正常情况下，心肌细胞可摄取血液氧含量的65%～75%，已接近于最大量，如需再增加氧供，则只能通过增加冠状血流量来实现。正常冠状动脉有很强的储备力，剧烈活动时，冠状动脉扩张可使冠状血流量增至休息时的6～7倍，但在冠状动脉粥样硬化时，这种作用明显减弱。此时，一旦心脏负荷突然增加，心肌对血液的需求亦增加，或由于其某种原因(冠状动脉痉挛、循环血量减少)使冠状血流量进一步减少，使心肌血液供需之间的不平衡性加重，即可发生心绞痛。

心绞痛患者绝大多数有一支或多支冠状动脉病变，当至少一支冠状动脉的主要分支管腔狭窄达横切面的75%以上时，即可发生心绞痛。如侧支循环形成，则冠状动脉病变更严重时才出现心绞痛。另外，尚有一部分(5%～10%)的心绞痛患者冠状动脉主要分支并无明显病变，其心绞痛可能是冠状动脉痉挛、心肌桥、冠状循环小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常或由于交感神经过度兴奋、儿茶酚胺分泌增多或心肌细胞代谢异常等所致。

临床研究证实，心绞痛患者冠状动脉病变为单支血管病变者占23%，2支血管病变者占40%，3支血管病变者占29%，同时累及左主干者约9%。不稳定型心绞痛和稳定型心绞痛患者之间病变血管支数并无显著差异，其差别主要在于血管病变的性质，即与斑块的稳定性和不稳定型有着密切的关系。Ambrose等观察一组心绞痛患者冠状动脉狭窄的形态学特征发现，不稳定型心绞痛患者中，冠状动脉狭窄多呈偏心性狭窄且边缘不规则，即斑块呈不稳定状态。而稳定型心绞痛患者此类病变较少见，多为局限性边缘较规则的狭窄。冠状动脉血管病变部位血栓形成是不稳定型心绞痛发作的另一重要原因。Capone等观察119例不稳定型心绞痛患者，在症状发作24h内行冠状动脉造影的44例中，52%有血栓形成。这类患者可能由于原有的冠状动脉粥样硬化病变因脂质浸润而急剧增大或斑块破裂及出血，血小板聚集或血栓形成，使血管狭窄程度进一步加重所致。冠状动脉痉挛因素在不稳定型心绞痛发病机制中的作用也十分重要，有的学者对一组静息性心绞痛患者行冠状动脉造影发现，冠状动脉痉挛者占5%。实验证明，当冠状动脉偏心性狭窄达85%～90%时，冠状动脉半径再减少5%即可造成该动脉的完全性闭塞，故轻度的冠状动脉痉挛就可使冠状血流量显著减少而致心绞痛。在变异型心绞痛患者中，冠状动脉痉挛是公认的发病机制。

心绞痛发作时血流动力学研究证实，患者在心绞痛发作之前常有肺动脉压(收缩压和舒张压)、肺毛细血管嵌压与左心室舒张末压的升高，提示此类患者存在着左心室舒张功能异常。同时，心绞痛发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低，喷血速度减慢，左心室收缩压下降，心搏量和心排血量降低;亦可见左心室收缩不协调或部分心室壁有收缩减弱现象。作者曾对一组心绞痛患者左心室压力变化速率(dP/dTmax)及左心室收缩速率(Vmax)和左心室收缩期前1/3时间射血量与全收缩期搏血量的比值(1/3EF)进行研究。结果证实，心绞痛患者上述三项指标均较正常对照组明显降低。

二、无症状性心肌缺血

无症状性心肌缺血(Symptomless cardiacmuscle ischemia)是一个不容忽视的临床心血管事件。据美国一项研究报告，40～59岁男性中，2．8%冠状动脉造影有明确的狭窄性病变而临床完全无症状。在症状性心绞痛者，其无症状性心肌缺血事件发生率占整个缺血事件的60%～79%，甚至部分急性心肌梗死患者亦是无症状的。

疼痛是患者的一种主观感觉，对某一程度的心肌缺血，有些患者感受到相应程度的疼痛，而另一些患者却可以完全感受不到疼痛。大量研究证实，症状性和无症状性心肌缺血患者疼痛阈值及疼痛感受有显著的差异。同时，人类存在内源性止痛系统，心肌缺血可以激活心脏外的内源性止痛系统，从而抑制心脏疼痛刺激信息的传输。另外，内源性鸦片物质及内啡呔对中枢和外周神经疼痛感觉的抑制，也是无症状性心肌缺血的主要机制。糖尿病患者自主神经病变与无症状性心肌缺血有显著关系。据临床统计，在糖尿病患者中，无症状性心肌缺血发作约占全部心肌缺血事件的61%。

无症状性心肌缺血发作过程中，血流动力学变化与症状性心绞痛相同。Chierchia研究一组无症状性心肌缺血发作时的血流动力学改变，发现约63%于发作时有左心室舒张末压升高，88%于发作时左心室收缩和舒张功能降低。

无症状性心肌缺血与症状性心肌缺血的预后相同。一项对稳定型和不稳定型心绞痛及心肌梗死后患者的心电监测中发现有较高频率的无症状性心肌缺血发作，而发生心脏事件的危险性亦明显增加。