脊蛛网膜粘连

第十一章　颈椎炎症性疾病

颈椎炎症性疾患仅次于急、慢性外伤和继而产生的退行性变，因此，临床上并不少见，它包括结核菌、霉菌、布鲁杆菌、伤寒菌及梅毒等特异性感染和革兰染色阳性与阴性菌感染的化脓性炎症及因溶血性链球菌等侵入人体通过变态反应引起骨关节胶元性等的非特异性炎症疾病。由于需与传统颈椎病鉴别。分别简述及。

第一节　颈椎结核

脊柱结核占全身骨与关节结核的47．3%，主要为椎体结核。其中以腰椎结核发病率最高，占40．0%；胸椎结核占30．0%；颈椎结核只占脊柱结核的2．9%。颈椎结核多发于21～40岁，正是男女劳动强度最大的时期，具有复发倾向，一旦复发治疗更加困难。

早期症状不典型，可有持续发热、盗汗等，久之，可出现消痩、乏力、食欲不振、体重减轻、午后发热、盗汗等，有时被呼吸系统、神经系统的症状所掩盖；可同时存在肺、胸膜、腰椎、胸椎结核，病灶广泛者，可有弛张性高热。

第二节　颈椎霉菌性炎症

颈椎霉菌性脊柱炎实属骨骼系统霉菌性感染在颈椎上的局部表现，由于局部血供丰富，发生率明显低于胸、腰椎，因为少见，且易与脊柱结核及其他化脓性脊柱炎相混淆，因而临床能早期诊断者更少。

颈椎霉菌性感染缺乏可用于诊断或鉴别诊断的特殊症状与体征，大多是在按一般感染性病变的检查过程中发现，而给于诊断，除了颈部疼痛、活动受限，全身非特异性反应症状外，临床上应注意附近组织有否霉菌感染性病变，重病后，尤其大剂量广谱抗生素使用后有否霉菌乘虚而入，若出现瘘管或窦道须及早进行细菌学检查，以确定是否为霉菌感染所致，但应严格防止霉菌污染。

第三节　颈椎布鲁杆菌病

布鲁杆菌病是由于布鲁杆菌通过牛、羊、猪等家畜感染，再传染给人，多发生于我国以畜牧业为主的新疆、青海、内蒙古、甘肃、宁夏和华北一些地区，南方各省（区）亦有散发病例。

布鲁杆菌病是全身反应性疾病，脊柱病变仅为骨骼系统之局部表现，临床应对其症状、体征等特点全面观察。

临床上分为急性期和慢性期。全身症状以急性期为明显，而颈椎症状则主要见于慢性期。

1．明显的全身反应　主要表现为波浪式体温升高、多汗、乏力与游走性关节痛，可伴有肝、脾、淋巴结肿大，急性期尤为明显。

2．颈痛　疼痛为持续性，活动时加重，卧床休息后减轻，患椎可有压痛、叩击痛。

3．活动受限　颈部活动明显受限，椎旁肌呈痉挛状，常有压痛。

4．神经症状　病变波及根管出现神经根受损症状，波及椎管内，引起脊髓受损症状。

第四节　颈椎伤寒性炎症

随着传染病的控制，伤寒病在我国已少见，继发于伤寒病的伤寒性脊柱炎更罕见，而在某些地区偶尔可见。而数月前的伤寒或副伤寒病史有重要参考价值。亦有1～2年后继发者。

临床表现的全身症状多于肠伤寒恢复期或痊愈后出现二次菌血症症状：发热、寒战、心跳加快、呼吸急促、甚至神志不清，或突然发生，或缓慢出现；颈部受累时，出现颈痛、活动受限、颈旁肌多呈紧张状态，亦可有放射痛。

第五节　颈椎梅毒

颈椎梅毒是由梅毒螺旋体侵入人体后，在全身的反应基础上，主要累及腰椎、颈椎等脊椎骨引起特异性炎症反应，先天性是指胎儿期通过胎盘血循环由身体感染、后天性则因性接触传染，偶有因输血感染者。若侵及颈椎可出现颈型颈椎病及神经根型颈椎病的症状，若偶尔有脊膜树胶肿，以其大小不同可能会出现脊髓半切征或脊髓横贯性损害的临床表现，由于马尾受压者非常罕见，所以极少出现马鞍区的感觉障碍。在梅毒感染后5～15年之晚期，可伴有脊髓后索和后根受损的症状，即“脊髓痨”，表现为深感觉障碍和闪电样痛、共济失调及膀胱直肠功能障碍，常伴阿－罗瞳孔，感觉障碍可持续存在，亦可呈发作性出现，步行时两下肢有踩棉花团样感觉，腰部常见束带感，疼痛多局限于下肢，亦可出现在躯干、面部和上肢，每次发作时间短暂。脊髓痨有10．0%～15．0%会出现内脏危象，表现为发作性剧烈疼痛或功能障碍，其中以胃危象最为常见，胃危象表现为急性腹痛，伴有恶心、呕吐，疼痛可由上腹部串至肩胛部，每次发作可持续数小时、数天不等，临床最易误为急腹症施行不必要的手术。另外有喉危象、膀胱危象和直肠危象等，比较少见，可有阿－罗瞳孔，多为两侧瞳孔缩小，光反射消失，而调节反射存在。

第六节　脊蛛网膜粘连

蛛网膜粘连可发生于颅内，更常见于椎管内，本节重点阐述脊蛛网膜粘连，后者可发生于颈段、胸段和腰骶段，发生于颈段者需与根型颈椎病鉴别，并且亦可与颈椎病为同源性。

一、病因及发病机制

（一）病因

脊蛛网膜粘连有原发性与继发性之分，有人认为多与医源性因素有直接关系，例如椎管造影、椎管穿刺及椎管手术等，有人认为与结核感染有关，从我们观察到的病例病因复杂，其中以非特异性感染居多，像结核等特异性感染虽有，但并不多见，另外有外伤、椎管造影、椎管注药及椎管手术等，还有不少病例询问不出可能的病因，而多呈慢性起病，亦可在颈椎病、脊髓空洞症及多发性硬化等疾病基础上伴有蛛网膜粘连，这可能与各家所遇病材的不同有关。

（二）发病机制

蛛网膜为浆膜类组织，系有胶质、弹力纤维和网状纤维组成的一层薄膜，与硬脊膜之间隔以狭窄的硬膜下隙，与软脊膜隔以蛛网膜下隙，其间充满脑脊液。在病变的早期，炎症起源于血管丰富的软脊膜，称软脊膜炎期，表现为脊髓、神经根或马尾的软脊膜肿胀、充血、有少许纤维母细胞增生及纤维素渗出、沉着，进一步发展为蛛网膜炎期，由于纤维母细胞的增生加剧、纤维素沉着增多，导致蛛网膜增厚，呈乳白色混浊，正常的光泽消失，并使蛛网膜与神经组织之间发生粘连，出现神经根症状，继续发展呈蛛网膜粘连期，即蛛网膜与软脊膜之间，甚至少数和硬脊膜之间有大量胶原纤维沉着，除了膜状粘连外，间以条索状坚韧的纤维瘢痕组织，有时有囊肿形成，囊内含有无色或淡黄色液体，其蛋白定量往往增高，增厚的蛛网膜与软脊膜粘连、与脊髓粘连、与神经根粘连并有小血管增生，脊髓表面亦有新生小血管，这些粘连、条索状纤维组织机化可压迫脊髓或囊肿压迫脊髓而出现脊髓受损之症状，晚期成为神经变性期，长期粘连对脊髓血管、神经根和脊髓本身缠绕、牵拉和条索物与囊肿的直接压迫，引起神经组织缺血、缺氧和机械压力，导致神经组织呈现进行性萎缩、变性。头、颈部外伤常引起颈椎病及胸椎病，同时亦可发生蛛网膜粘连，其好发部位多在根袖处。

二、临床表现

脊蛛网膜粘连多为慢性，但迅速起病和亚急性起病者均有，临床可分为局限型与弥漫型两种。

（一）局限型

可发生在颈、胸、腰、骶段，据我们166例观察，颈段8例，胸段66例，腰段8例，骶部5例。常有急性感染史、高热，随即出现根性痛及明显的感觉障碍，有时有运动障碍与大小便障碍。病程中常有缓解与复发，有时可明显自动缓解。按照病变情况又分为囊肿型与单纯局部粘连型两种。

1．囊肿型　较少见，临床表现与脊髓肿瘤很相似，当囊肿增大到一定程度，即出现脊髓受压症状、不同程度的截瘫、传导束性感觉障碍及大小便障碍。腰椎穿刺、压颈试验呈现完全阻塞或不完全阻塞，脑脊液改变以病变部位不同和阻塞情况不同脑脊液颜色和蛋白定量有所区别，一般细胞数轻至中度增高，多以淋巴细胞为主，颈与上胸段或椎管阻塞不完全，脑脊液无色透明，蛋白定量轻至中度升高；病变在下胸或腰段或椎管完全阻塞时，脑脊液呈黄色或淡黄色，蛋白定量明显升高，甚至出现Froin征；若为结核性者，脑脊液糖与氯化物可能降低。

2．单纯局限粘连型　较囊肿型多见，临床表现以根性症状为主，最常见者为根性疼痛，可伴有节段性感觉减退、丧失或过敏以及相应节段的肌肉萎缩与无力。腰穿、压颈试验多呈不完全阻塞，但病变在腰部时有时可出现“干穿”，即穿刺时体位正确、进针落空感很明显，但不见脑脊液流出，调整针的深度和方向仍不见脑脊液流出或仅见针芯上有微小的液株，则为“干穿”。同样颈及上胸段粘连时脑脊液蛋白定量升高不明显，下胸段及腰段粘连时蛋白升高较明显，无论何处粘连，急性期脑脊液细胞数明显升高，其中以淋巴细胞为主，慢性期可见轻度升高的淋巴细胞或细胞数正常。此时即呈现蛋白－细胞分离。

（二）弥漫型

任何年龄均可发病，以中青年人较多，男女差异不明显，起病急者较少，多数起病较缓慢，由于病程可有自动缓解与复发，患者常不能回忆出准确的发病时间和发病初期的情况，往往主诉是从某次明显加重时开始，当住院一段时间或在家属帮助回忆时，才说出比主诉早数月或数年前即有比主诉较轻的症状。病变范围较单纯局部粘连型广泛，以我们观察病例，颅至胸段5例、颈至胸段35例、胸至腰段24例、腰至骶段7例，其中最广者同时侵及颅、颈、胸或颈、胸、腰等很多节段。其首发症状分别为腰及下肢无力42例、腰背痛30例、下肢麻27例、头颈痛18例、下肢痛16例、上肢无力12例、上肢麻11例、上肢痛3例、头面麻2例、腹痛2例、二便障碍2例、会阴部麻1例。入院时症状与体征：头痛10例、颈痛8例、腰背痛38例、下肢无力40例、下肢麻29例、下肢痛24例、下肢冷6例、上肢麻8例、四肢麻8例、四肢无力8例、偏瘫3例、中枢性上肢瘫7例、下肢瘫60例，周围性上肢瘫40例、下肢瘫39例，多节段性感觉障碍85例，传导束性感觉障碍57例，周围性感觉障碍13例、感觉正常11例；小便潴留67例、小便失禁32例、大便失禁20例、大便潴留51例，同一患者可有多种症状和体征。束性感觉障碍者其平面可由较低水平向上发展，最高者可达面部。上、下肢呈周围性瘫痪者，发生肌无力后很快出现肌萎缩。常常伴有肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症，严重时均可导致败血症，4种并发症都会陷患者于绝境。

由于蛛网膜与软脊膜、脊髓有广泛的粘连，因此，腰穿时初压都较低，压颈试验呈半阻塞或完全阻塞，脑脊液无色透明或呈淡黄色，病程短者白细胞多增高，而以淋巴细胞为主，蛋白定量常明显升高，椎管碘水造影多不满意，碘油造影可见其呈泪腊状毛刷状（柴束状）或小条索状分布，有时还可见到阻塞平面。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

粘连性蛛网膜炎，除少数发病急、进展快外，一般起病缓、进展慢、病程长、可有缓解复发，感觉障碍多为节段性、多平面，范围较广，感觉障碍平面易变、不固定，腰穿压颈常有不同程度阻塞，碘油造影典型表现有助于诊断。

（二）鉴别诊断

1．颈椎间盘突出　常有外伤史或既往史，任何年龄均可发病，而以青、中年居多；除颈与上肢常有根性痛外，多有脊髓半侧或横贯性损伤的表现；脑脊液白细胞正常，蛋白正常或轻度升高；颈椎平面可见相应椎间隙变窄、生理曲度变直或消失，椎管造影于相应椎间隙处有明显的压迹；颈椎MRI检查，可清晰显示椎间盘突出的详情及脊髓受压情况。

2．脊髓肿瘤　起病缓慢，有慢性进行性脊髓受压症状，脑脊液中蛋白定量明显增高，细胞数不高，肿瘤位置低时脑脊液常呈淡黄色，蛋白定量更高，甚至出现Froin征，椎管碘油造影有明显的阻断平面，而囊肿型蛛网膜粘连与髓外硬膜下肿瘤和肿瘤周围有粘连时与单纯局部蛛网膜粘连型不易鉴别，郭福堂曾报道490例脊髓压迫症，手术证实有75例为脊蛛网膜炎误诊为脊髓压迫症，占15．3%，我们遇到10例椎管造影误诊为脊蛛网膜粘连，注氧治疗后6例初见效，后又加重，4例无效且进行加重，后复查椎管造影，前6例斑点状碘油已不存在，呈现杯口状缺损，后4例有柴束状不完全阻塞变为完全阻塞，后经手术证实此10例均为脊髓肿瘤，首次碘油造影误诊率11．9%，应引起注意。同时亦可看到，椎管内注氧不但对蛛网膜粘连效果好，而且对椎管内肿瘤伴有粘连的鉴别诊断亦有一定价值。当椎管造影缺乏典型的占位影像，甚至为斑点状或柴束状碘油滞留者，注氧5～6次后症状不缓解或缓解后又加重者应高度怀疑脊髓压迫症，应及时复查椎管造影，甚至手术探查，以便及时发现和治疗脊髓压迫症，减少误诊，提高疗效。

3．颈椎病　颈椎病和脊蛛网膜粘连可谓同源性病因，即外伤所致，外伤后根袖处易发生局限型蛛网膜粘连，也可以说颈椎病与脊蛛网膜粘连同时存在，尤其是根型颈椎病当正规的牵引治疗效果不佳时应考虑到两病并存的可能，此时采用牵引与椎管注氧联合治疗，可收到较好的效果。

四、治疗

（一）椎管注氧治疗

1．椎管注氧的治疗机制　一是氧气能促进代谢，松解粘连，二是注氧压力的机械作用冲开粘连。

2．注氧方法、剂量　用20～40mL无菌注射器通过灭菌皮管从氧气瓶输出管内抽吸20～30mL纯氧备用，待腰穿成功后接上注射器，将氧气缓慢注入蛛网膜下隙，首次注入5～7mL，无不适，以后逐渐加量，每3～7d注入1次，一般注入量为20～25mL，最大量可一次注入30mL，10次为1个疗程，必要时可连作2个疗程。

3．体位　弥漫型者采用头低水平侧卧位，若伴有颅内蛛网膜粘连者，可将头部抬高5°～10°，让部分氧气进入颅内，若单纯局部粘连在颈段或上胸段，将头侧床脚抬高，颈部垫上小枕头而让头部放低，只让氧气上达颈段而避免氧气进入颅内，若病变局限于腰骶段，而将足侧床脚抬高，并可快速注入氧气，增加其机械分离作用，若为一侧粘连重，多让重侧处于上位，一般可让左、右侧分别处于上位注氧，已达两侧得到较均等的治疗。无论何种体位治疗，患者均应卧床20～24h，以充分发挥氧气的治疗作用，避免早起床致氧气进入颅内引起头痛，除了颅内伴有蛛网膜粘连者外，患者均应保持头低位，在此前提下，患者在卧床期可任意变换卧位。

4．副作用　一般无副作用，但起床早者易出现头痛，在未采用头低位，注氧量大，尤其是注射速度过快，可出现一过性意识丧失，甚至发生癫痫样抽搐，臀部抬高位注射度过快，偶有出现下肢痉挛性疼痛，最长可历时10h，减少剂量或放慢速度后不再发生。

5．疗效　1993年我们曾总结了椎管注氧治疗脑、脊蛛网膜粘连患者74例，基本治愈51．4%，好转48．6%，有效率为100．0%，后又治疗百余例，虽未详细统计，但多数患者对疗效满意，并且亦未见无效者。

（二）传统治疗

习惯用激素或/和糜蛋白酶，疗效均差。shaw MD认为，激素有预防价值，但已有症状再用激素是无效的，笔者观察激素及糜蛋白酶治疗有效率分别为41．6%与44．4%，激素分口服、静滴和椎管注射，三者无统计学差异，众所周知，蛛网膜粘连有自动缓解现象，因此，两者如此低的有效率，是真正有效或是自动缓解很难分清。

（三）中药治疗

1．黄芩6g　佩兰6g　黄柏5g　香薷9g　藿香9g　青蒿9g　郁金9g　石膏30g　寒水石30g　金精石30g　石菖蒲30g　荷梗1支　荷叶1角

此方适于急性或亚急性起病者，慢性起病或病史长达3个月以上，脑脊液细胞数仍高者，亦可应用，否则应选用下方。

2．熟地黄12g　何首乌13g　山萸肉9g　山药9g　茯苓9g　泽泻9g　川断9g　沙苑9g　茯苓9g　桑寄生6g　车前子6g　牡丹皮6g

此方可连服15～20剂，主要用于慢性期。

（四）手术治疗

对于非手术疗法无效，尤其囊肿型和单纯局部粘连者，则需手术治疗，晚期即神经已变性者不宜手术，因为手术不仅无效反而有可能加重病情。

手术疗法的优点：

1．可以及早减轻与缓解粘连物对脊髓、脊神经根和其血管的牵拉与压迫；

2．由于对血管的松解，改善了脊髓与神经根的血供，可促进脊髓本身的恢复，不仅有利于神经功能的改善，也相应地阻断了粘连的恶性循环，术后还可再行椎管注氧治疗，防止再粘连，再加上中药等的应用，可获得较好疗效。

3．缓解患者最感痛苦的根性痛和肢体痉挛，下肢尤为明显，即便是部分疗效，也会受患者欢迎。

手术疗法的缺点　手术稍不注意，损伤面大，会加重病情，因此，除了囊肿型和机化条索压迫脊髓者外，先行非手术疗法为好，拿椎管注氧治疗为例，虽亦有效，但均无未手术者效果好，推测可能与手术创伤有关。