新生儿肠内和肠外营养支持

第五章　营养管理

第一节　早产儿/低出生体重儿的营养需求

欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会2010年颁布了最新（2009年版）早产儿肠内营养支持的建议和早产儿营养需求建议。国内儿童营养专家丁宗一教授对该建议做了详细解读，帮助我们了解了该领域的最新进展，对早产儿重要营养素的需求提出了建议。

一、液体

合理的水入量可降低死亡率，而且有助于减少支气管肺发育不成熟和动脉导管未闭。肠内能吸收的数量在96～200 mL/（kg·d），这是可耐受的下限和上限。但是，在制定水入量标准时要考虑的因素还有渗透压和肾脏溶质负荷。因此，所推荐的水入量，并不是真正的“需要量”，而是兼顾上述两项生理功能后的量。因此，建议水入量下限为135 mL/（kg·d），上限为200 mL/（kg·d）。一般常规使用专用配方粉或母乳剂进行母乳喂养时采用150～180 mL/（kg·d）标准可以保证满足各种营养素摄入时所需的水量供应。个别案例须要根据摄入营养素的性质，适当调高水入量。

二、能量

设定能量需求是按宫内生长和营养素存留力来进行估算的。考虑到宫内外的环境和营养供应以及代谢多有不同（例如，胎儿供能仅仅一小部分由脂肪来提供），用宫内生长做参照标准时，不仅要考虑体重，而且要考虑体质成分。近20年来认识到足月儿增重过快可能引起负面作用。因此，制定早产儿能量需求应考虑：①孕期长短（24周早产儿的需求量高于36周早产儿）；②累积营养缺失（从怀孕起到出生）；③体成分改变；④基础代谢率改变。考虑到蛋白质和其他营养素的摄入对新组织合成的影响很大，因此，考虑能量－蛋白比值（energy to protein ratio P/E）和考虑能量供应同等重要。如果能量摄入少于或等于418．4 kJ/（kg·d），不能满足早产儿出院前住院期间的需要。当蛋白质－能量比适宜，摄入能量＞418．4 kJ/（kg·d）时，可使脂肪组织的比例接近宫内参照值和正常足月儿。小于胎龄儿比适于胎龄儿需要更多的能量。此时，调配的重点是有限考虑瘦体重的增长，而不是脂肪组织脂肪组织。短期高能量摄入可能是安全的，而且能促进线性生长，但同时会引起脂肪组织过度积存。综上所述，早产儿能量适宜推荐量是460．2～564．8 kJ/（kg·d）。

三、蛋白质

蛋白质不足阻碍认知发育。目前估计在孕后半期蛋白质的存积为1．7 g/（kg·d），到孕后期更低。蛋白质的丢失量约为0．7 g/（kg·d），如果计算氮经皮肤和呼吸的丢失，这个量可能还会高些。从临床上观察，由于喂养方式，耐受性和疾病情况的不同，蛋白质供应不足在生后头几周是很常见的。我们不仅要注重蛋白质的量，还要关注蛋白质的“质”。早产儿不仅需要蛋白质，而且需要某些特殊的氨基酸。经验数据表明，蛋白质入量在3 g/（kg·d）时可达到宫内增重的速率。蛋白质摄入量在3～4．5 g/（kg·d）之间增重速率与蛋白质摄入量呈线性关系。如果蛋白质摄入量＜3．5 g/（kg·d），但摄入热量很高，仍然能保持宫内增重的速率；但此时，体脂含量百分比大大高于胎儿的比例。早产儿蛋白质供应应补足其累积蛋白质缺失。此时，蛋白质供应量可达4．5 g/（kg·d）。摄入量在3～4．5 g/（kg·d）之间时可以保证血清白蛋白和转甲状腺素蛋白在可接受水平。鉴于此，对体重不足1000 g的早产儿蛋白质推荐量为4．0～4．5 g/（kg·d），对体重在1000～1 800 g的早产儿蛋白质推荐量为3．5～4．0 g/（kg·d）。出院前，上述推荐量可以根据患儿的情况逐步减少，分别为3．5～4．5 g/（kg·d）和3．2～4．1 g/（kg·d）。

四、脂肪

脂肪的生理功能为供应能量，基本多不饱和脂肪酸和脂溶性维生素。膳食脂肪的摄入量和构成种类影响到生长的状况和个体成分。多不饱和脂肪酸摄入量和代谢状况直接影响到细胞膜功能和是否产生具有生物活性的花生四烯酸。大脑灰质和视网膜都富含多不饱和脂肪酸。复杂的神经功能也取决于能量供应和膳食里脂肪酸的成分。假设宫内脂肪积累为3 g/（kg·d），考虑到因吸收不良丢失10%～40%，不可避免地氧化丢失15%，还有部分吸收的三酰甘油转化为储存在组织里的三酰甘油；依此计算，脂肪最小的供应量为3．8～4．8 g/（kg·d）才能满足上述需求。因此，专家组建议，膳食脂肪最小的摄入量为4．8 g/（kg·d）。

五、基本脂肪酸

目前尚无亚油酸缺乏或食用早产儿配方粉摄入过量亚油酸副作用的证据。摄入亚油酸的可接受水平是385～1 540 mg/（kg·d）。目前已知，基本脂肪酸，α－亚麻酸是合成二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）的前体。早产儿α－亚麻酸的最低摄入量是55 mg/（kg·d）占总脂肪量的0．9%。

临床观察喂以含花生四烯酸和二十二碳六烯酸配方粉的早产儿在生后第一年的视觉和认知发育都有进步，且免疫表达也好，目前还没有不良作用的证据，即使服用二十二碳六烯酸含量高达总脂肪含量0．5%，花生四烯酸达0．7%的配方粉的早产儿亦未见不良反应报道。母乳里二十碳五烯酸含量是很低的。由此，建议在早产儿配方粉中应该添加花生四烯酸和二十二碳六烯酸，但应避免使用含有二十碳五烯酸的油。

六、糖类

糖类是主要供能物质，葡萄糖是主要的循环糖类和大脑的唯一供能物质，是脂肪酸和一些氨基酸的重新合成的重要碳源。糖类摄入的上限，是通过计算葡萄糖当量而得；总能量消耗减去蛋白质和脂肪的最小需要量即是葡萄糖当量。早产儿配方粉糖类（包括葡萄糖，双糖，寡糖和多糖）的最大含量为12．0 g/418．4 kJ/（kg·d）。最低含量为10．5 g葡萄糖/418．4 kJ/（kg·d）（包括葡萄糖、双糖、寡糖和多糖）。这个值的制定是经过考虑以下的能量需求计算出来的：脑和其他葡萄糖依赖器官所需能量，由于糖原异生造成的不可避免的蛋白质和氮丢失，预防酮体产生。

七、钙

钙的吸收取决于钙和磷的吸收以及钙维持力。当钙维持力在60～90 mg/（kg·d）时可以减少骨折危险因素，降低骨发育不全综合征的临床发生，保证极低体重儿骨的适宜矿物质化。当钙的吸收率保持在50%～60%时，就可以保证钙维持力在60～90 mg/（kg·d），为满足这个生理要求，所推荐的钙摄入量为120～140 mg/（kg·d）。

八、磷和钙磷比

钙磷比是决定钙吸收和钙维持力的重要因素。母乳里的钙磷比约为2∶1．5。早产儿磷的积存取决于钙和氮维持力。与胎儿相比，早产儿骨的磷存储量较低。无论是母乳喂养还是配方奶粉喂养，婴儿磷的吸收效率是很高的（±90%）。使用很难以吸收的钙盐，像三磷酸钙，伴有磷时吸收下降。目前对早产儿配方粉推荐的钙磷比是2∶1，但是还应考虑到氮的维持力和钙的生物活性。考虑到氮和钙维持力分别为350～450 mg/（kg·d） 和60～90 mg/（kg·d）。在使用高吸收率（90%）且钙磷比为1．5～2．0的磷源时，适宜的磷摄入量为65～90 mg/（kg·d）。最近对骨生理学研究有了进一步的认识，钙维持力在60～90 mg/（kg·d）时可以确保适宜的矿物质化和减少骨折的危险性。因此，推荐使用高生物活性钙盐120～140 mg/（kg·d）和磷60～90 mg/（kg·d）。为了计算个体实际需要，可以监测尿中钙和磷的排泄量。

九、维生素D

维生素D在许多基本生理过程中都起到重要的作用，如：神经－肌肉功能，骨的矿物质化。小肠受体依赖性骨化三醇［1，25（OH）2 D3］的活性对钙吸收至关重要。孕28周前，胎儿就已启动了维生素D吸收和代谢。因此，对极低体重儿和超低体重儿需要量仍在讨论中。成人研究的结果建议，维生素D的每日摄入量为1000～2 000 IU，循环25（OH）D的目标水平是至少75 nmol（30 ng/mL）。对于母亲就患有维生素D缺乏的早产儿应当摄入800～1 500 IU的维生素D才能保证其循环25（OH）D水平在75 nmol/L。低体重儿钙吸收与钙摄入量在40～142 mg/（kg·d）和每日高达2 000 IU的维生素D成比例相关。目前的共识是：应当调高参照值水平和阈值25（OH）D＞80 nmol/L。对孕期缺钙的母亲，摄入高钙可以很快纠正胎儿的低钙状态。推荐出生后第一周摄入800～1000 IU/d维生素D。这个剂量既提高了血浆25（OH）D水平，又提高了血清1，25（OH）D2水平和钙的吸收率，同时，可降低某些配方粉的高钙含量。这个建议适用于母乳喂养或配方粉喂养的早产儿。

十、铁

铁是脑发育的基本营养素，预防铁缺乏是一个很重要的医学干预。研究表明缺铁性贫血和神经发育滞后高度相关。与其他营养素相比，目前对人体铁排泄的机制尚不清楚。婴儿过度补铁有以下害处：增加感染危险因素，生长迟滞，干扰其他营养素的吸收和代谢。此外，铁还是一个强有力的促氧化剂，非蛋白质结合铁可诱发产生自由基，增加早产儿视网膜损伤。在输血或使用红细胞生成素治疗时使用大剂量铁，此种危险大大增加。因此，在处理铁的问题时，既要防止铁缺乏，又要预防铁过量。以平均出生体重1．46 kg的早产儿为例，出院时铁摄入量掌握在5．9～3．0 mg/（kg·d），3～9个月时在3 ～2 mg/（kg·d）为宜。一般而言，铁摄入量高低的两组，在生后第12个月时在贫血发生率和神经发育方面没有显著性差别，但在高摄入量组时常见到高谷胱甘肽过氧化酶（指示过度氧化的生物标记物），血清锌和铜水平低以及经常罹患呼吸道感染。

在出生体重＜1 800 g的早产儿如果铁摄入量＜2 mg/（kg·d），容易引起铁缺乏。为了防止高铁摄入引起的不良作用，推荐摄入量为2～3 mg/（kg·d）。治疗性肠内补充铁剂。无论是强化在配方粉里或母乳添加剂里，应在出生后2～6周开始，超级低体重儿应在出生后2～4周开始。接受红细胞生成素治疗和患有较重的、无法补偿的失血患儿除了从配方粉或强化的母乳里摄取铁以外，还应当摄入高剂量的铁剂。对早产儿补充铁剂不应超过5 mg/（kg·d），因为这个剂量有可能损伤视网膜成熟。对多次输血或血浆铁蛋白水平较高的患儿宜暂缓补充铁剂。根据膳食情况，补充铁剂应持续到出院后，至少6个月。

十一、益生原和益生菌

益生原和益生菌是国内儿科医师刚刚接触的产品，有关产品繁多，商业上宣传很多。学术讲解和研究不够。有些专业工作者甚至认为酸奶就是益生菌，鼓励大家吃酸奶。对这个领域的问题，国际专家组积极地持谨慎态度。

1．益生原　人乳内含有130多种寡糖，在婴儿的结肠里有部分被发酵，其含量随哺乳的时间有所变化。初乳里为20～23 g/L，哺乳第4天为20 g/L，哺乳第120天为9 g/L。早产儿可以吸收一些人乳里完整的寡糖，在小肠里并不被消化，在结肠里被发酵。人乳里寡糖的成分是固定的，其变异在人群里很大。因此，很难确定人乳里寡糖的准确成分。在婴儿配方粉里主要是Ⅰ型寡糖混合物，这已在足月儿和早产儿进行过系统的研究。Ⅰ型寡糖混合物并不是人乳的寡糖，但它代表了寡糖短链和长链的组成。目前在早产儿配方粉使用Ⅰ型寡糖混合物进行喂养研究的只有2种含量，一为8 g/L，一为9 g/L。初步结果显示可以增加粪便里双歧杆菌数量，降低大便pH值，减少大便黏度，增加胃肠道传输。目前的认识是Ⅰ型寡糖混合物可能加速食物的向前移动，减少胃肠的并发症，诸如坏死性结肠炎，增强免疫功能，减少医院内获得性感染，改善了远期结局。但是，目前在早产儿身上，还没有证据支持这个假设。今后的研究工作在论证Ⅰ型寡糖混合物的安全性时应关注营养素的生物可获得性，小肠气体产物，小肠水丢失，小肠菌群和其他发酵物质之间的相互反应。

2．益生菌　现有的文献表明，使用不同菌株和剂量的益生菌后明显地减少了坏死性肠炎的发生率。现在相关的知识了解还少，对益生菌是否含有可引发感染的物质也不确定。因此，对免疫功能不成熟的极低体重儿是否使用益生菌还是持谨慎态度。可能的益处和害处要对比评估。由于绝对没有危险的情况尚不明确，因此，益生菌的安全性目前也不敢确定。下一步有关益生菌随机研究的重点，应放在益生菌体内变化危险因素，由益生菌引发的感染，益生菌与抗生素抵抗之间的转变以及益生菌对消化道菌群的持续作用。

总之，目前专家组认为尚无足够的证据支持在早产儿使用益生原和益生菌是安全的。对每个具体产品的效用和安全性需要具体论证。还不能推荐把益生原和益生菌当作食物添加剂给早产儿使用。

第二节　早产儿宫外生长发育迟缓与营养支持

一、定义及发生率

早产儿出院时生长发育计量指标（包括体重、身长或头围）在相应宫内生长速率期望值的第10百分位水平以下（生长曲线的第10百分位），即宫外生长发育迟缓。Clark等对124个新生儿重症监护病房中24 371例胎龄在23～34周早产儿的研究发现：在出院时以纠正胎龄的相应百分位数评价，分别有28%、34%、16%的早产儿在体重、身高、头围低于第10百分位。我国报道早产儿体重宫外生长发育迟缓的发生率为39．22%～80．5%，头围宫外生长发育迟缓的发生率为23．1%～33．3%。

二、宫外生长发育迟缓的危险因素

1．营养　美国儿科学会提出：早产儿生后营养支持的目标是达到与宫内正常生长速度同步，但达到推荐的营养摄取量需要一定时间，并且在整个住院期间都保持这一摄取量是很困难的，特别对那些患严重疾病的早产儿，营养不良结局不断地增加。

2．胎龄和低出生体重　胎龄越小，体重越低，体重下降幅度越大，恢复至出生体重所需的时间越长。

3．出生后皮质类固醇激素的使用　出生后皮质类固醇激素的使用也会延缓生长发育。研究发现出生后持续使用地塞米松至矫正胎龄36周的早产儿，地塞米松治疗组比未使用地塞米松组有着更低的体重和更小的头围。

4．宫内生长受限　大部分原发性宫内生长受限与宫内营养有关。宫内生长受限也是早产儿发生宫外生长发育迟缓的高危因素。

5．疾病影响　生后并发症是发生宫外生长发育迟缓的危险因素。生后有并发症的患儿机体处于高分解状态，能量消耗增加，容易出现负氮平衡，发生宫外生长发育迟缓的危险性增加。

三、宫外生长发育迟缓的影响

1．营养与生长　早产儿的体重生长速率主要受热量摄取量的影响，而身长和头围生长则受喂养中蛋白质含量的影响。热量和蛋白质的摄入不但影响早产儿的体重增长，而且对其体内脂肪和蛋白质的增长比例也有影响。早产儿生后即可耐受积极应用氨基酸和脂肪乳，并不增加其发生代谢性酸中毒、高脂血症的风险。

2．营养与脑发育　动物实验发现，大脑发育阶段的营养可以永久地影响大脑的体积及脑细胞的数目，并影响动物的行为、学习能力和记忆能力。临床研究显示高热量摄入组早产儿的智力水平明显高于低热量摄入组的早产儿。宫外生长发育迟缓的极低出生体重儿会出现神经和感觉发育的迟滞。

3．营养的远期影响　Lucas提出了“营养程序化”的概念，即在发育的关键时期或敏感时期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响。研究显示，早期生长迟缓会对身体引起各种长期影响，包括心血管疾病和Ⅱ型糖尿病。直到进入成人期，出生早期的营养水平仍对健康有很大影响，特别是在心血管疾病和内分泌代谢方面。

四、宫外生长发育迟缓防治的策略

1．明确早产儿营养支持的目标　早产儿营养支持的目标是在恢复至出生体重之后，体重增长20～30 g/d，≤1 500 g的早产儿应15～20 g/（kg·d），身长每周增长0．8～1 cm，头围每周增长0．5～0．8 cm。

2．早期静脉供给氨基酸和脂肪乳　早产儿出生后1 d即可输注氨基酸和脂肪乳，应用氨基酸，开始剂量为0．5～1．0 g/（kg·d），每天增加0．5～3．0 g/kg；脂肪乳剂，开始剂量为0．5～1．0 g/（kg·d），按0．5 g/（kg·d）剂量逐渐增加到3．0～3．5 g/（kg·d），24 h内均匀输入是安全的，不会对早产儿SaO2、PaO2、血脂有影响，不会影响肺功能，不会增加感染发生率。

根据循证依据制定了早产儿胃肠道外营养指南，其具体内容如下。

（1）液体量：出生后第1天的液体摄取量控制在60～80 mL/kg，逐渐增加补液量至第1周末达120～150 mL/kg；对于胎龄＜28周的早产儿置于最大湿度环境中（90%）至少7 d，出生后每日体重丢失量在5%～15%为适度。

（2）热量：209．2 kJ/（kg·d）的热量摄入可以满足生理消耗量，但不能满足生长需求。推荐热量摄入量为502．1 kJ/（kg·d）（伴有慢性肺部疾病者更高）。

（3）蛋白质：静脉氨基酸可从生后第1天开始添加，起始剂量约为最高剂量的1/2；肠外营养最高摄入量为3．5 g/（kg·d）。

（4）糖类：生后第1天起葡萄糖补充量为6～10 g/（kg·d），并适当调整剂量保持血糖水平在2．6～7 mmol/L。胰岛素仅用于葡萄糖摄入量低至6 g/（kg·d）时血糖值持续＞15 mmol/L并伴有糖尿和渗透性利尿表现的患儿；胰岛素静脉维持剂量为0．05 U/（kg ·h），在持续高血糖时适当增加剂量。

（5）脂肪乳：与氨基酸同时开始添加，生后1 d内可从1 g/（kg·d）起始，在之后的2 d内加至2 g/（kg·d）及3 g/（kg·d）。通过微泵静脉内持续给予20%的脂肪乳，最好与静脉氨基酸和葡萄糖分开单独输液，注射器及输液管须避光。

（6）矿物质及微量元素：矿物质摄入量包括钠［3～5 mmol/（kg·d）］、氯［3～5 mmol/（kg·d）］、钾［1～2 mmol/（kg·d）］、钙［1．5～2．2 mmol/（kg·d）］、磷［1．5～2．2 mmol/（kg·d）］、镁［0．3～0．4 mmol/（kg·d）］；微量元素包括锌［6～8μmol/（kg·d）］、铜［0．3～0．6μmol/（kg·d）］、硒［13～25 nmol/（kg·d）］、锰［18～180 nmol/（kg·d）］、碘［8 nmol/（kg·d）］、铬［4～8 nmol/（kg·d）］、钼［2～10 nmol/（kg·d）］。

3．微量肠道营养及肠内营养　微量肠道营养一般定义为于生后尽早开始以5～25 mL/（kg·d）奶量喂养5～10 d，再增加奶量并于2周或更长时间逐渐过渡到全胃肠喂养。肠内营养选择有早产儿母乳和早产儿配方乳。

4．出院后配方乳　美国儿科协会推荐在早产儿生后9月龄内服用出院后配方乳。

第三节　母乳喂养

一、母乳喂养的必要性

母乳喂养可以加强母婴情感交流；可以提供母乳所特有的营养素以支持婴儿正常生长，可以提供非营养性生长因子、免疫因子、激素以及其他生物学成分；还可以减少感染性疾病的发病率并降低严重程度；促进神经系统发展；减少婴儿腹泻和一些慢性疾病的发生率和严重性。减少过敏性疾病的发生率。母乳喂养对母体的健康也是有益的，因为它可以增加母体的代谢，通过规律的母乳喂养可以对母亲产生避孕作用，减少绝经前的乳腺痛和骨质疏松的发生率，而且通过减少疾病消费和婴儿配方奶的花费产生经济效益。

二、母乳喂养的优点

1．对子代的好处

（1）提供孩子同时期生长发育的营养素需求，且易于消化、吸收，有利于子代生长发育。

（2）提供生命最早期的免疫物质，减少子代感染性疾病，特别是呼吸系统及肠道系统疾病。

（3）促进子代胃肠道的发育，提高对母乳营养素的消化、吸收、利用。

（4）母乳所含必需营养素和喂养过程中良性神经系统刺激促进子代神经系统发育。

（5）减少成年后代谢性疾病：母乳喂养儿生后1～2年生长发育正常，减少成年后肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病的概率。

2．对母亲的好处

（1）促进乳汁分泌。

（2）协助体型恢复，每天多消耗大于2 092 kJ热量。

（3）促进子宫收缩，减少产后出血、加速子宫恢复。

（4）生育调节，如坚持纯母乳喂养、昼夜喂奶，大部分在6月内排卵不恢复。

（5）减少乳腺癌、卵巢癌机会。

（6）促进心理健康，减少产后抑郁的发生。

3．对家庭及社会的好处

（1）减少人工喂养费用及人力。

（2）减少婴幼儿医疗开支。

（3）促进家庭和谐、有利职工情绪稳定、提高工作效率。

（4）减少计划生育（人流）等费用。

（5）增加父母对家庭子女的社会责任感，有利于社会和谐。

三、科学合理母乳喂养

健康足月儿母乳喂养的基本原则：①生后早期皮肤接触，早开奶，按需哺乳，纯母乳喂养到生后6个月；②当不能直接进行母乳喂养时，可以将母乳吸出使用；③除非有医疗要求，否则，不要给予补充物（如水或者配方奶）和安慰奶嘴；④如果婴儿4～6月生长过缓或总是饥饿，则应开始添加辅食；⑤母乳喂养可持续至2周岁；⑥口服维生素D应该在婴儿生后2个月开始给予。

四、成功母乳喂养的指导

1．产后早期　在出院之前所有的母亲都应该给予指导。

（1）婴儿接触乳头的正确姿势。

（2）最小的喂养频率（8次/24 h）。

（3）婴儿饥饿的信号以及母乳摄入充足的信号。

（4）在早期母乳喂养及基础管理阶段中所获得的普遍的母乳条件经验。

（5）适当的工作安排。

2．其他指导　出生后的3～5 d，所有母乳喂养的婴儿都应该有儿科医师或者其他监护人员提供评估，以确保婴儿停止体重丢失，以及体重下降不超过出生体重的7%。已排黄便，过渡便（大约出生后3 d），没有更多的黏液便；每天至少排尿6次。

（1）在产后3～5 d，母亲应该母乳充足；在进行哺乳时，另一侧乳房会有乳汁滴下；显示出母乳喂养的能力；明白婴儿饥饿和饱食的信号；理解较小的乳房/乳头条件的预期处理。

（2）在生后的12～14 d达到出生体重，在头一个月至少每天增长14 g。

1）如果婴儿生长不充足，在除外任何健康问题之后，母乳喂养是否充分的评价应该包括婴儿接触乳房与喂养的频度，正常乳汁分泌的出现；另外母亲健康的病史也会影响泌乳。

2）可以按照以下指导在母乳喂养前后测量婴儿进食母乳的能力。①在喂乳前后立即称重（不要去掉尿布）。②摄入1 mL母乳可以提高1 g的体重。

3）如果母乳摄入不充足，可以予以补充（最好使用吸出的母乳）。

4）可以使用吸奶器将喂完奶后剩下的母乳吸出，这样可以促进母乳的分泌。

五、母乳喂养问题的管理

1．乳头疼痛、敏感　大多数母亲会有不同程度的乳头疼痛的经历，大多数是由于婴儿吸吮动作增加了乳头表面的疼痛。这种疼痛的描述包括在泌乳初期，母乳流出增加导致快速下降的不适。乳头疼痛在头几个星期会减轻，直到哺乳时没有不舒服的感觉。随着保护性角蛋白层的形成，乳头敏感度通常会下降。

2．乳头受伤，疼痛（包括流血、起疱、裂开）如果哺乳时不适包括上面所描述的情况，需要立即明确原因以及进行合适的处理方式。可能的原因包括：无效的、不良的泌乳；不合适的婴儿吸吮技术；未经第一次吸吮便将婴儿从乳房抱走；以及潜在的乳头疾病或者感染（例如湿疹）。处理方法包括：①摆正婴儿的体位，使婴儿能够正确的吸吮。确保母亲可以掌握摆正婴儿体位的技术并能够进行简单的调整；②诊断乳头疾病，并且给予合适的处理；③在严重的乳头受伤的情况下，可以暂时停止母乳喂养以促进其恢复。但是很重要的一点是，使用器械或者手动方法维持泌乳，直到可以直接喂养为止。

3．乳腺充血　产后3～5 d会出现，丰富的母乳会导致乳腺肿大，乳腺皮温高。乳腺充血恢复前很难进行哺乳，处理方法包括：①将热敷改为冷敷以减轻乳腺组织水肿；②乳晕肿大会使吸吮困难，手工挤压乳汁或压迫乳晕会使婴儿更容易吸吮；③在喂乳或者泌乳时进行轻柔的按摩；④轻型止痛药（对乙酰氨基酚）或者抗炎药（布洛芬）可以用来缓解疼痛或者减少感染。

4．乳管栓塞　通常表现在有一个可触及的肿块，或者在哺乳或者抽吸乳汁时乳房的某一部位不能变软。可能是由于佩戴不合适的胸罩，穿紧身的衣服，或者是不哺乳以及延迟哺乳或吸出乳汁所致。处理方法包括：①用该侧乳房频繁地哺乳或者间断抽吸。②在喂乳之前以及喂乳过程中反复热敷乳房。③在哺乳时，将婴儿的下颚朝向患侧以达到最大的吸吮压力促进乳汁的排空。

5．乳腺炎　是乳腺感染，通常仅感染一侧乳房。症状和体征包括：表现为乳腺疼痛、发热、肿块，母亲会出现发热、流感样症状。处理方法：①立即卧床休息，同时可以继续哺乳。②频繁而有效地将乳汁吸净，必要时可以使用电动吸奶器。③使用合适的抗菌药，疗程为10～14 d。④使用合适的方法减轻乳房不适以及全身不适（例如，止痛、热敷或者乳房按摩）。

六、特殊情况下的母乳喂养

（一）拒绝母乳喂养

1．拒绝母乳喂养的原因

（1）过多的奶瓶喂养，乳头错觉，母乳产生少。

（2）母乳喂养技术上的困难。

（3）表面上拒奶：①新生儿——寻找乳房；②4～8个月——婴儿分心；③1岁以上——自动断奶。

（4）生病或疼痛：①感染；②挫伤疼痛（吸引器，产钳）；③鼻塞；④口腔痛（鹅口疮、长牙）；⑤体弱儿吸吮协调困难；⑥脑损伤。

（5）变迁引起婴儿不高兴（特别在3～12个月时）。

2．拒绝母乳喂养处理原则

（1）治疗或去除原因。

（2）改善母亲喂养技术。

（3）帮助母亲再次喂养。

（二）母乳性黄疸

母乳性黄疸是指发生在健康足月的母乳喂养儿中以未结合胆红素升高为主的高胆红素血症。

根据其血清胆红素峰值出现的早晚分为早发型母乳性黄疸（母乳喂养性黄疸）和迟发型母乳性黄疸（母乳性黄疸）。

1．早发型母乳性黄疸　在生后第1周若母乳喂养不足，能加重黄疸。这种由母乳喂养不足引起的黄疸目前称之为母乳喂养性黄疸或母乳喂养不足性黄疸。

（1）原因：①母乳喂养的次数少，摄入不足，肠蠕动减少，肠道正常菌群建立晚，均可使肠道结合胆红素排泄减少。②葡萄糖醛酸苷酶能分解结合胆红素，还原成未结合胆红素，未结合胆红素为脂溶性物质易使小肠重吸收进入血循环，致使胆红素增加。③肠道未结合胆红素增加以及奶量摄入不足而使胎粪排出延迟，增加胆红素的重吸收，加重黄疸。④某些母乳喂养儿胆红素过高时也有其他因素，如母亲患糖尿病及早产等。

（2）临床特点：①单纯母乳喂养。②多见于初产妇，母乳少的原因是开奶晚，喂奶前后添加葡萄糖水，而对母乳需求降低。③喂养次数少。④早期出院，对早发型母乳性黄疸认识不足。⑤黄疸高峰常在生后3～4 d。⑥非溶血性未结合胆红素增高，如诊断治疗不及时可发展为重度，有引起胆红素脑病的危险。

（3）防治：①早开奶。对大多数婴儿，较为满意的母乳喂养方式包括母乳喂养在母婴同室内于生后1 h开始。②按需喂奶。每侧乳房的哺乳时间不受限制。生后第1天开始每日10～12次哺乳（至少8～9次/d），夜间勤喂，限制辅助液体。胆红素≥256μmol/L或有其他高危因素时应间歇光疗。

2．迟发型母乳性黄疸　多发生在充足的母乳喂养之后，生后2～3周，称为迟发型母乳性黄疸。

（1）原因：①母乳中孕二醇较多，抑制肝脏中葡萄糖醛酰转移酶活性。②母乳中脂肪酶活性较高，使乳汁中三酰甘油水解增加，游离脂肪酸较多，抑制了肝酶或取代蛋白质结合点上的未结合胆红素。③母乳中含有较多葡萄糖醛酸苷酶在发病机制中起重要作用，它能分解胆红素－葡萄糖醛酸酯链，产生未结合胆红素，后者从小肠吸收进入肝肠循环，使血中未结合胆红素增高引起黄疸。

（2）临床特点：①单纯母乳喂养。②胆红素下降较慢，于生后10 d左右胆红素浓度达到第2个高峰。大约2/3母乳喂养的婴儿胆红素水平持续升高至第3周，可能持续数周，在2个月开始消退。③无任何临床症状，生长发育良好。④黄疸程度以轻度至中度为主。⑤血清胆红素主要为未结合型，结合胆红素低于10%，肝功能正常，无贫血。⑥暂停母乳2～3 d，黄疸即可明显减轻，如再喂母乳可有反复，但不会达到原来程度。⑦一般无须特殊治疗，黄疸可渐减退。⑧预后一般良好，很少引起胆红素脑病。

（3）治疗：一般胆红素超过342μmol/L，或28 d后仍＞256μmol/L时可暂停母乳3 d代以配方奶，或将母乳挤出加热到56℃15 min，胆红素于3 d后可下降50%，95%有效。以后再喂母乳，胆红素仅轻度升高，不会达到原有水平，待自然消退。如因某些原因不能暂停母乳或停母乳后胆红素下降不满意，则可应用短期光疗使黄疸消退。国外有人提出母乳性黄疸也可导致中枢神经系统损害，可引起脑干听觉诱发电位异常反应，因此对血清胆红素浓度较高的患儿（＞342μmol/L），尤其是早产儿，应给予光疗。

（三）常见儿科疾病的母乳喂养

1．唇腭裂患儿的喂养　正常情况下，乳汁是通过婴儿吸吮以及乳房的喷乳反射使乳汁进入婴儿的口腔内。而唇、腭裂婴儿吸吮产生的口腔内负压不够，吸吮力不强，有时乳汁可误入气道或鼻腔，甚至发生窒息。

（1）喂养时应让婴儿垂直坐在母亲腿上，母亲用手挤压乳房促进喷乳反射。

（2）如系唇裂，患儿母亲可用手指压住唇裂处，增加婴儿的吸吮力。

（3）由于唇、腭裂患儿吸吮力低下，每次吃进的乳汁可能相对较少，故在每次哺乳后应用手挤空乳房中的乳汁，然后再用小勺或滴管喂给婴儿吃，以确保每日的奶量需求。

2．鹅口疮患儿的喂养　感染途径分为内源性和外源性。外源性主要是经产道感染及乳具污染所致。长期大量应用抗生素、激素、机械通气等也可使菌群失调，引起鹅口疮。

（1）喂养这些孩子，首先要进行治疗，常使用制霉菌素5万U与甘油10 mL混合配置成制霉菌素甘油，每次用棉签蘸取少许涂在口腔黏膜上，一日数次。

（2）局部用药可在两次喂奶间隔期间进行，同时要继续母乳喂养，如婴儿口腔或母亲乳头疼痛时也可将奶挤出来，再用匙喂。

（3）平时禁用纱布等物摩擦婴儿口腔黏膜，母亲每次喂奶前要洗净双手，擦洗乳头，尽可能保持乳头干燥。

（四）母亲患病时的母乳喂养

1．甲肝　在急性隔离期时，应暂停母乳喂养，可以挤奶保持泌乳。婴儿可接种免疫球蛋白，待隔离期过后仍可继续母乳喂养，并从母乳中获得免疫抗体。

2．乙肝

（1）两种观点如下。

1）可以母乳喂养：母亲乳汁中病毒的含量远没有血液中多；主要为血液传播，出生后行HBIG和乙肝疫苗联合免疫接种后，可以阻断大部分产时和产后HBV的传播，不增加婴儿再感染的机会。

2）不母乳喂养：用HBsAg+母亲的初乳HBV－DNA（PCR法）检出率38%，HBIG和乙肝疫苗联合免疫后，母乳喂养6月龄和1岁时抗－HBS阳性率低于人工喂养儿，意味着母乳喂养的婴儿抵抗乙肝病毒的能力较弱。

（2）乙肝妈妈在选择母乳喂养应该慎重。

1）单纯乙肝携带者，新生儿出生后接种乙肝疫苗，可以喂母乳。

2）小三阳，检测HBV－DNA的病毒复制量，如很低或没有，出生后注射乙肝疫苗后，可母乳喂养。

3）HBV－DNA阳性或大三阳，特别是肝功能异常者，母乳传染性大。可于妊娠期和产后分别注射乙肝免疫球蛋白，减少宫内垂直感染的机会；并不建议母乳喂养。

（3）乙肝妈妈实行母乳喂养时，应注意：①喂奶前应洗手，用温热的干净毛巾轻轻擦拭奶头后再喂奶。②奶头皲裂或婴儿口腔溃疡，应暂停母乳喂养。③婴儿定期检测乙肝抗原抗体。

3．丙肝　母乳喂养并不会增加新生儿HCV感染概率。母乳喂养与婴儿HCV感染无关。丙肝病毒还没有显示出可以通过母乳喂养传播。

4．母亲HIV感染母乳喂养问题　世界卫生组织近期的推荐：因母乳喂养而传染HIV的可能性很小。①只有对能安全使用奶瓶喂养、并买得起足够的配方奶、HIV阳性的母亲，可停止母乳喂养。②对于不能安全使用奶瓶喂养、不知道自己HIV感染状况的母亲，应当正常喂奶。③提倡对母乳喂养的母婴同时进行抗HIV的治疗。

HIV感染的母亲出现乳头出血、乳头或乳房溢乳、乳腺炎/脓肿时，应暂停母乳喂养。因此，鼓励纯母乳喂养的同时，应减少乳腺疾病的发生。

5．妊娠糖尿病　母乳喂养对糖尿病母亲有特殊的好处：①缓解精神上的压力，哺乳时分泌的泌乳素可以让母亲更放松、并有嗜睡感。②减少成年后患糖尿病的风险。③减少母亲治疗所需要的胰岛素用量。④能有效缓解糖尿病的各种症状，许多母亲在哺乳期间病情部分或全部好转。⑤胰岛素分子太大，无法渗透到母乳中；口服降糖药，在消化道可被破坏，不能进入母乳。⑥糖尿病患者容易感染各种病菌，母乳喂养期间要格外注意血糖水平、注重个人卫生、保护好乳头不受感染。

6．甲状腺功能亢进

（1）哺乳期首选：丙硫氧嘧啶（乳汁中浓度低）。哺乳母亲每日服3．3～10 mg甲巯咪唑，哺乳是安全的。①每2～4周监测一次新生儿甲状腺功能（血清甲状腺素和甲状腺刺激激素）。②关注新生儿特异性反应：发热、皮疹、白细胞减少等。③无条件随访婴儿，不强调母乳喂养。

（2）甲亢母亲，产后监测甲状腺功能，调整用药，丙硫氧嘧啶＞300 mg/d，或甲巯咪唑＞10 mg/d，不建议哺乳。

（3）131 I治疗时，应暂停母乳，定时挤奶；疗程结束后，检验乳汁中放射性物质的水平达正常可哺乳。有些母亲断奶4个月以后还可再泌乳。

7．甲状腺功能低下

（1）乳汁中可测出甲状腺素，母乳喂养不是禁忌。

（2）甲状腺功能低下存在遗传倾向。新生儿出生后可测定血清T4、TSH等，除外婴儿先天性甲状腺功能低下，发现婴儿甲状腺水平降低，可给宝宝服用甲状腺增强药物。

（3）服用甲状腺素替代治疗的母亲，仍然可以母乳喂养，可定期检测婴儿的甲状腺功能。

七、不宜母乳喂养的情况

权衡哺乳对母婴的安全和危害性，结合病情对身体健康的影响、母亲身心能否承受哺乳等因素做出正确选择。

1．母亲

（1）母亲正患传染病且处于急性传染期。各型传染性肝炎的急性期，或活动期肺结核的患者，或流行性传染病患者。患有活动性结核的母亲应与其婴儿分离，进行治疗。她可以在治疗阶段排出她的乳汁，保持泌乳量，一旦她可以与她的婴儿接触时就可以开始喂养。

（2）母亲为心脏病患者，而且心功能在Ⅲ、Ⅳ级或心力衰竭患者。

（3）乳母为严重的肾脏、肝脏疾病或其他重要脏器功能损害。哺乳有可能增加母亲的负担，导致病情恶化者。

（4）严重精神病、反复发作的癫痫，先天代谢性疾病的患者。

（5）需要进行化疗或放射治疗的乳母。

（6）产后严重并发症须进行治疗的母亲，应暂时不进行哺乳。可在病情允许情况下，由医务人员协助挤奶，以保持泌乳，待病愈后再进行哺乳。

2．婴儿　确诊为先天代谢性疾病患儿，如苯丙酮尿症、枫糖尿症和半乳糖血症的患儿，不宜用母乳和其他乳类喂养，须在医师指导下选择适宜营养品。

八、母亲用药时的母乳喂养

大多数药物只能少量进入母乳，只有少数的药物会影响婴儿。很少因母亲用药而必须停止母乳喂养。

1．必须停止母乳喂养（少数药物副作用）母亲应用抗癌药物或放射性物质治疗者，治疗精神病的药物或者抗惊厥药物，引起哺乳的婴儿嗜睡或衰弱无力，特别是苯巴比妥类和安定（对小于1个月婴儿副作用可能大）。

2．避免使用某些抗生素　母乳喂养的母亲所用的抗生素大多数对婴儿是安全的。最好避免用氯霉素和四环素。但如果这几种抗生素中的一种被选为治疗母亲的药物，则继续母乳喂养并观察婴儿，大多数情况是不会出现问题的。

3．避免给母亲用磺胺类药物　可加重新生儿黄疸及粒细胞减少。

4．避免用减少奶量的药物　①含有雌激素的避孕药；②噻嗪类利尿剂。

九、喂养方式的选择与指导

1．原则　为了儿童最佳的生长发育和健康，只要有可能，6个月以内的婴儿应进行纯母乳喂养。如果婴儿吃不到母乳，6个月内就需要人工喂养或添加辅食。但必须在人工喂养是可接受、可行、可负担、可持续和安全的条件下。

2．喂奶量

（1）体重≥2 500克：150 mL/（kg·d），喂8次，每3 h一次。

（2）体重＜2 500克：从35 mL/（kg·d）开始，随后每天每公斤体重增加20 mL，直至总量达到200 mL/（kg·d），喂8～12次，每2～3 h一次。

（3）婴儿每天奶需要量的近似量见表5－1。

表5- 1　婴儿每天需奶量

（三）混合喂养

出生2周后母乳仍不足、婴儿每周体重增长达不到125 g或满月时体重增长不足500 g时，可选择混合喂养。

每次喂母乳后给孩子喂其他乳类（如配方奶）；如果补喂的其他乳类逐渐减少，可重新采用纯母乳喂养。

十、吸出母乳的保存和处理

可能的时候，直接的母乳喂养对母亲和婴儿都是有益的，特别是足月儿，可以提供母乳营养成分，还可以进行母婴间的交流。然而，当不能进行直接的母乳喂养时，分泌的乳汁应该排出并且注意保存。当由于早产或者疾病使母亲与婴儿在产后立即分离时，应该使用器械启动母乳的分泌。母乳的排出及保存技术会影响母乳的成分以及细菌含量。

1．母乳的排出与收集　住院婴儿母亲使用机械促进母乳分泌的方法包括：①在分娩后的前几个小时使用医院的电动吸奶器进行乳汁抽吸。②在前两个星期常规吸引（8～10次/d），理论上可以刺激母亲乳腺腺泡的发育，并扩大潜在的泌乳区域。③在头几天可以每次吸10～15 min直到乳量增加可以将吸引时间调整到1～2 min。④在产后2个星期达到每天800～1000 mL的乳量是理想的。

2．母乳收集

（1）在每次泌乳时母亲应该清洗手和指甲。

（2）所有的收集器在接触乳房和母乳之前应该彻底清洁，然后再使用。

（3）母乳收集器每天都要消毒。

（4）收集的母乳装入灭菌的玻璃瓶或者硬塑料容器中。对于早产儿，不推荐使用塑料袋进行母乳保存。

（5）每个母乳容器都要标明婴儿的信息、日期及泌乳时间。

3．母乳储存

（1）使用新鲜的，未冷冻的，1 h内的母乳。

（2）若婴儿不能在48 h内进乳，应立即将母乳冷藏。

（3）当婴儿不能喂养或者母亲在泌乳24 h内不能将母乳送到医院的，将母乳立即冷冻。

（4）当冷冻的母乳完全融化或部分融化时，既可以喂给婴儿也可以丢弃，但不要再次冷冻。

第四节　新生儿肠内和肠外营养支持

营养是新生儿生长发育、维持正常生理功能、组织修复的物质基础。正常新生儿能很快适应从持续的宫内营养到间断的喂养过程。

新生儿营养支持是通过肠内和（或）肠外支持途径，为患儿提供所需热量与营养素，从而达到维持机体能量与氮平衡的目的，逐步达到10～20 g/（kg·d）的体重增长速率。

肠内营养是指通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养。

肠外营养是指当新生儿不能耐受经肠道喂养时，须要完全或部分经静脉输注供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿物质，以满足机体代谢及生长发育需要。

一、肠内营养支持

通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。

（一）摄入量

1．能量　经肠道喂养达到439．3～543．9 kg/（kg·d），大部分新生儿体重增长良好。目前认可早产儿须维持能量供应量才能达到理想体重增长速度。

2．蛋白质　足月儿2～3 g/（kg·d），早产儿3～4 g（kg·d）。

3．脂肪　5～7 g/（kg·d），占总能量的40%～50%。

4．糖类　10～14 g/（kg·d），占总能量的40%～50%。

（二）喂养方式

1．母乳喂养　母乳喂养是新生儿肠内喂养的首选。尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿。

2．人工喂养

（1）奶瓶喂养适用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。

（2）管饲喂养。

1）适应证：①＜32周早产儿；②吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者；③因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者；④作为奶瓶喂养不足的补充。

2）管饲方式：有鼻胃管和鼻肠管两种。

鼻胃管喂养：是管饲营养的首选方法。喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管。①推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。②间歇输注法：采用输液泵输注，每次输注时间可以持续0．5～2 h，根据患儿肠道耐受情况间隔1～4 h输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。③持续输注法：连续20～24 h用输液泵输注喂养。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。

鼻肠管喂养：新生儿一般不采用本喂养途径。

3）管饲喂养的用量与添加速度见表5－2。

表5- 2　新生儿管饲喂养用量与添加速度

建议最终喂养量达到140～160 mL/（kg·d）。

3．肠道喂养禁忌证　先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，怀疑或明确诊断为坏死性小肠结肠炎者为绝对禁忌证；此外，任何原因所致的肠道组织缺氧缺血性变化，在纠正之前暂缓喂养。

4．微量肠道喂养

（1）适应证：适用于无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，而非营养性喂养。

（2）应用方法：生后第1天即可开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释/标准配方乳或母乳0．5～1．0 mL（kg·h）［5～20 mL（kg·d）］，5～10 d内维持不变。

（三）肠内营养的制剂选择

母乳和婴儿配方乳适合新生儿各种方法和途径的肠道喂养。

1．母乳　首选母乳。

2．早产儿配方乳　适用于胎龄在34周以内或体重＜2 kg的早产低体重新生儿，34周以上的可以选用婴儿配方乳。

3．婴儿配方乳　适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿。

4．以水解蛋白为氮源的婴儿配方乳　适用于肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）和对蛋白质过敏的婴儿。

5．免乳糖配方乳　适用于腹泻＞3 d，乳糖不耐受的新生儿及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿。

6．特殊配方乳粉　适用于代谢性疾病患儿（如苯丙酮尿症患儿专用奶粉）。

（四）配方乳配制与保存

配方乳配制前所有容器须高温消毒处理，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行，严格遵守无菌操作原则。病房内配置应即配即用。中心配制，应在配置完毕后置4℃冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过4 h。若为持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注，应每8 h更换注射器，每24 h更换输注管道系统。

（五）肠内营养的监测

见表5－3。

表5- 3　新生儿肠内营养监测表

二、肠外营养支持

肠外营养是指当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。

（一）肠外营养液的组成

胃肠道外营养是新生儿治疗学、营养学的一次革命，使不能耐受胃肠道营养或不能进行胃肠道营养的新生儿成活成为可能，大大提高了早产儿及低出生体重儿的成活率，并提高了这些孩子以后的生活质量。肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、糖类、维生素、电解质、微量元素和水。

1．液体入量　因个体而异，须根据不同临床条件，如光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等而进行调整。新生儿的成熟程度、日龄、不显性失水在不同的环境差别很大，置于辐射台或接受光疗时，不显性失水可增加30%～50%，如用闭式暖箱、湿化氧吸入、气管插管辅助呼吸时不显性失水下降20%～30%。计算液体量须要考虑多种因素配制成1/5～1/6等张液体，总液体在20～24 h内均匀输入，建议应用输液泵进行输注。

2．热量　热量需要取决于日龄、体重、活动、环境、入量、器官成熟程度、食物种类等。热量主要是维持基础代谢及生长需要。

如在中性环境，≤1周的小儿，全静脉营养每日可供209～335 kJ/kg；环境温度对新生儿能量消耗影响很大，稍低于中性温度即可增加29．3～33．5 kJ/（kg·d）；如须长期静脉营养者，应考虑生长发育需要，机体每生长1 g新组织，需20．9 kJ热量，达到宫内生长速度即每日增加10～15 g/kg，因此热量需要量为每日418～502 kJ/kg，以满足生长需要。

需要注意的是，单独增加热量并不能使体重成比例增加，必须在热量、蛋白质、维生素等均匀增加时体重可成比例增加。

3．葡萄糖　在胃肠道外营养液中，非蛋白的能量来源极为重要，可以节省氮的消耗，葡萄糖是理想的来源。但新生儿，尤其是早产儿，对输入葡萄糖的速度和量耐受性差，不同体重及日龄的新生儿葡萄糖的剂量和速度可参考表5－4，开始剂量为4～8 mg/（kg·min），按1～2 mg/（kg·min）的速度逐渐增加，最大剂量不超过11～14 mg/（kg·min）。注意监测血糖。新生儿不推荐使用胰岛素。

表5- 4　新生儿葡萄糖的剂量和速度

用周围静脉输液时，葡萄糖浓度一般不超过12．5%。

4．氨基酸　推荐选用小儿专用氨基酸。生后12～24 h即可应用（肾功能不全者除外）。从1．0～2．0 g/（kg·d）开始［早产儿建议从1．0 g/（kg·d）开始］，按0．5 g/（kg·d）的速度逐渐增加，足月儿可增至3 g/（kg·d），早产儿可增至3．5 g/（kg·d）。

目前常用的是两类晶体氨基酸营养液。

（1）小儿氨基酸液：含18～19种氨基酸，含足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。

（2）成人氨基酸液：甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿用后易产生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。

5．脂肪乳剂　脂肪乳剂热量高而渗透压不高。即可满足热量需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。脂肪乳剂出生24 h后即可应用，早产儿建议采用20%脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂（是一种热量足够，清除较快而不在体内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂）优于长链脂肪乳剂。剂量从0．5～1．0 g/（kg·d）开始。足月儿无黄疸者从1．0～2．0 g/（kg·d）开始，按0．5 g/（kg·d）的速度逐渐增加，总量不超过3 g/（kg·d）。

三大营养物质的分配：糖类40%～45%，脂肪40%～50%，蛋白质15%。

6．电解质　应每天供给，推荐需要量见表5－5。

表5- 5　肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐

7．维生素　肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。临床上一般应用维生素混合制剂。目前还没有含所有维生素的制剂，目前国内常用的有水乐维他，含10种水溶性维生素，使用时加入葡萄糖液中，维他利匹特为婴儿专用，含4种脂溶性维生素，加入脂肪乳液中使用。

8．矿物质及微量元素　由于体内微量元素储存很少，静脉营养应加微量元素。但如静脉营养仅1～2周，或部分静脉营养则只需加锌，如长时间静脉营养则需补充其他微量元素。若无静脉营养的微量元素溶液则可每周给血浆10 mL/kg。目前常用的制剂为派达益儿，用于新生儿和婴儿，含锰、镁、铁、锌、铜、碘等，用量为4 mL/（kg·d）。

（二）监测

目的是评价疗效并及时发现并发症。

体重每周测1～3次，头围每周1次，出入量每日1次，血常规每周1～2次。血葡萄糖、电解质、PCO2、pH开始2～3 d每日测1次，以后每周2次。

血：血尿素氮、肌酐、钙、磷、镁、白蛋白、ALT、AST、AKP、总胆红素、胆固醇、三酰甘油，血细胞比容每周或隔周测一次。尿比重、尿量每天测。

营养摄入不当表现：能量摄入不足，体重不增。

蛋白质摄入过高：血尿素氮升高，代谢性酸中毒。

蛋白质摄入不足：血尿素氮降低，白蛋白降低。

钙和磷摄入不足或维生素D不足：AKP升高，血钙、磷正常或降低。

脂肪不耐受：三酰甘油升高，胆固醇升高。

胆汁淤积：直接胆红素升高，AKP升高，转氨酶升高。

（三）肠道外营养的适应证和禁忌证

1．适应证

（1）经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%，或预计不能经肠道喂养3 d以上。例如先天性消化道畸形：食管闭锁肠闭锁等。

（2）获得性消化道疾病：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等。

（3）早产儿（低出生体重儿、极低或超低出生体重儿）。

（4）宫外发育迟缓等。

2．禁忌证　出现下列情况慎用或禁用肠外营养。

（1）休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠正时，禁用以营养支持为目的的补液。

（2）严重感染、严重出血倾向、凝血指标异常者慎用脂肪乳剂。

（3）血浆TG＞2．26 mmol/L时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。

（4）血浆胆红素＞170μmol/L时慎用脂肪乳剂。

（5）严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸。

（6）严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。

（四）支持途径

1．周围静脉　由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（＜2周）应用。

优点：操作简单，并发症少而轻。

缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。须注意，葡萄糖浓度应≤12．5%。

2．中心静脉

（1）经周围静脉进入中心静脉。

由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。

优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。

缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、感染等并发症。

注意：①须由经培训的护士、麻醉师或医师进行，置管后须摄片定位；②置管后严格按护理常规操作与护理。

（2）经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉。

优点：置管时间长，可输入高渗液体。

缺点：易引起与导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。

注意：①导管须专人管理；②不允许经导管抽血或推注药物；③严格无菌操作，每24 ～48 h更换导管穿刺点的敷料。

（3）脐静脉插管。

优点：操作简单，可迅速建立给药通道。

缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生压力增高，影响血流，导致肠管缺血及坏死可能。

注意：①插管须由经培训有经验的医师进行，置管后须摄片定位；②置管时间不超过10 d。

（五）输注方式

1．多瓶输液　氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。缺点：工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，不利于营养素充分利用。注意：脂肪乳剂输注时间应＞16 h。

2．全合一　将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。新生儿肠外营养支持输注方式建议采用全合一方式。

优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。

缺点：混合后不易临时改变配方。

配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。

混合顺序：①电解质溶液（10% NaCl、10% KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。保存：避光、4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24 h内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。

注意：①全合一溶液配制完结后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24 h；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，注意全合一溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150 mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免有肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。

（六）肠道外营养的并发症

1．胆汁性肝炎　肠道外营养应用2周以上常见，但多为一过性，临床表现为黄疸，直接胆红素、AKP、转氨酶升高。

处理：①排除其他原因引起的肝功能不全；②尽量给予肠道营养，即使量极少亦可促进胆汁分泌；③减少氨基酸输入量；④降低葡萄糖输注速度；⑤继续输入脂肪乳，维持血浆三酰甘油在2．26 mmol/L或以下；⑥可试用熊去氧胆酸治疗。

2．代谢异常　高血糖、低血糖、过量氨基酸输入可产生代谢性酸中毒、氮血症、血、尿氨基酸水平增高，并可影响神经系统发育。

3．代谢障碍　①高胆红素血症，游离脂肪酸可与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险。②影响肺功能，大量脂肪输入，电镜下可见脂肪滴沉积于毛细血管、肺泡巨噬细胞、肺小动脉。在严重肺功能不全和低氧血症，需FiO2＞0．6者，可影响肺功能，应限制使用。③高脂血症和高胆固醇血症，与患儿成熟度有关，宜减量并监测。④感染，脂肪输入增加感染机会：脂肪使中性粒细胞功能受抑制；细菌、霉菌易在脂肪乳中生长；无菌技术不严格。

目前认为输入脂肪的并发症与输入速度有关，如速度＞0．2 g/（kg·h），将发生PaO2下降，肺动脉压力升高，右向左分流，中性粒细胞功能降低。

三、肠内联合肠外营养支持

生后第1天即可开始肠内喂养（存在肠内喂养禁忌证者除外），不足部分由肠外营养补充供给。

肠外营养补充热量计算公式PN=（1－EN/110）×70。

式中，PN、EN单位均为kcal/（kg·d）（110为完全经肠道喂养时推荐达到的热量摄入值）。