破伤风杆菌引起肌肉痉挛

第二节　新生儿破伤风

新生儿破伤风（neonatal tetanus）是因破伤风梭状杆菌经新生儿脐部侵入引起的一种急性感染性疾病，常在生后7d左右发病。临床上以牙关紧闭、苦笑面容、全身骨骼肌强直性痉挛为主要特征，故有“脐风”“七日风”“锁口风”之称，病死率高。自推广新法接生以来，发病率已大大下降，但某些边远地区本病发病率仍较高。

一、护理评估

（一）病因和发病机制　破伤风杆菌为革兰阳性厌氧菌，其芽孢抵抗力强，煮沸1小时或高压蒸气（120℃）10分钟方可杀灭，石炭酸溶液中需10～12小时，含碘消毒剂或环氧乙烷亦可杀灭，而普通消毒剂则无效。破伤风杆菌广泛存在于土壤、尘埃和粪便中，在耕地中较多。用被破伤风杆菌污染的剪刀、线绳、纱布进行断脐、结扎和包扎脐残端时，破伤风杆菌即进入脐部，包扎造成的缺氧环境更有利于破伤风杆菌的繁殖。破伤风杆菌所产生外毒素有痉挛毒素和溶血毒素2种，主要是前者对中枢神经组织有较大的亲和力，而引起肌肉痉挛，但其传导途径与作用点并未十分清楚。一种认为是神经传导，破伤风痉挛毒素由神经末梢运动终板吸收，沿着运动神经的淋巴间隙或神经轴上行，到脊髓前角运动细胞，可出现临床症状。以后在脊髓中扩散到对侧前角，从而累及整个中枢神经系统。有人则认为，毒素是通过血液、淋巴的途径，附着于血浆蛋白上，到达全身，作用脊髓前角细胞和神经末梢的运动终板，引起临床症状。此外，还有人认为是由于毒素作用于横纹肌的神经感受器所引起的反射性冲动，传到中枢神经系统所致。总之，破伤风的发病机制是破伤风的痉挛毒素作用于中枢神经的结果。

（二）临床表现　出生时有脐带消毒不严实，脐带晚脱或脓汁流出。

潜伏期3～14天，以4～6天间发病最多，故俗称“四六风”。潜伏期越短，病死率愈高。哭闹不安，张口及吸吮困难，随后牙关紧闭，出现苦笑貌，伴四肢抽搐，呈强直性痉挛，甚至角弓反张。任何轻微刺激均可引起痉挛发作。呼吸肌和喉肌痉挛可引起窒息。患儿神志清，早期不发热。痉挛期可因全身肌肉强烈痉挛而致体温升高。可因继发感染而死亡。

痉挛期四肢肌肉呈强直性痉挛，腹直肌可强直如板，甚可表现角弓反张，如并发肺炎，肺部听诊可闻及湿啰音。脐部常有感染，脐轮红有分泌物。

（三）实验室及其他检查　脐部脓汁涂片可见细菌及中性粒细胞。培养阳性率较高。早期尚无典型症状时，用压舌板检查咽部用力下压时，牙关咬得很紧。压舌板不易拔出，有助于早期诊断。

二、治疗要点

控制痉挛、保证营养、预防感染是本病的治疗原则。

（一）一般治疗　保持室内安静，禁止一切不必要刺激，医疗护理操作最好在止痉药发挥最大疗效的同时进行。病初应暂禁食，痉挛减轻后用胃管喂养。经常清除鼻咽分泌物，保持呼吸道通畅及口腔、皮肤清洁。

（二）控制痉挛　应选用对呼吸中枢抑制作用较小的药物。宜2种以上药物交替使用，以增强止痉效果减少副作用，剂量及用药间隔以恰能控制痉挛发作又不影响呼吸为度。给药途径以静脉或鼻饲为宜，尽量避免肌肉注射，以减少刺激。可选用氯丙嗪和异丙嗪各0.5～1mg/kg，静滴或肌注，每4～8小时1次；地西泮0.1～0.3mg/kg，静滴或肌注，每4～8小时1次；苯巴比妥钠5～8mg/kg，肌注，每4～8小时1次；10％水合氯醛0.5ml/ kg，口服或保留灌肠。上述药物的应用以安静或小刺激时不抽为宜，长期大剂量用药的婴儿可能从痉挛状态转为松弛苍白状态，应予注意。

（三）抗毒素　应早用，一般第一天用破伤风抗毒素血清（TAT）2万U加入葡萄糖液中静滴或肌肉注射，次日重复半量，病情重或治疗晚者，可适当加大剂量。脐部周围皮下注射3000～5000U。用药前先做皮肤敏感试验。亦可使用破伤风免疫球蛋白（TIG）500～3000U肌注。

（四）抗生素　目的在于阻止脐部的需氧杂菌孳生和破伤风杆菌繁殖，还能防治肺炎、败血症等细菌感染并发症。常用青霉素每天剂量为20万～30万U/kg，分次静脉滴注，连用10天。甲硝唑能杀灭体内的破伤风杆菌，消除破伤风外毒素的来源，每天剂量为50mg/kg，分为3～4次口服，重者可用7.5mg/kg静脉点滴。有并发症时，应加用广谱抗生素，并延长青霉素的用药时间。

（五）气管切开　用于病情严重者，如潜伏期在生后4天内，反复抽搐、喉痉挛、窒息且咳嗽及吞咽反射消失，或支气管内分泌物阻塞等时，应尽早作气管切开术，但必须控制痉挛后才可施行手术。

（六）脐部处理　用3％双氧水或1∶4000高锰酸钾溶液清洗脐部，再涂以2.5％碘酊，再用75％乙醇脱碘，每日1次，直到创面愈合。

（七）其他　缺氧时吸氧。有呼吸衰竭表现用东莨菪碱每次0.03～0.05mg/kg，间隔10～30分钟重复使用，病情好转后延长使用时间。必要时气管插管使用人工呼吸器。有脑水肿时，应用呋塞米或甘露醇等脱水剂。水肿、少尿者应限制液量。

三、护理问题

（一）有窒息的危险　与喉肌痉挛有关。

（二）有受伤的危险　与反复抽搐有关。

（三）清理呼吸道无效　与不能咳出分泌物有关。

（四）吞咽障碍　与咽肌痉挛有关。

（五）知识缺乏（家长）　与家长缺乏正规接生知识有关。

四、护理措施

1.减少刺激，最好将患儿置于单独病室，保持病室绝对安静，将窗帘拉上遮光，灯光调暗，患儿戴避光眼罩，以避免任何声、光等刺激。各种治疗和护理操作，均应集中在镇静剂发挥作用后进行，且操作动作要轻、细、快，避免对患儿不必要的碰、触动作，以免增加痉挛发作。

2.保持呼吸道通畅，准备好充足的抢救物品，如氧气、复苏囊、吸引器、气管插管或气管切开用物。及时清理呼吸道分泌物。应选用头罩给氧方式，避免使用鼻导管给氧，以免患儿不断受到刺激，而加剧痉挛。病情好转应及时停止用氧，以防氧中毒。若出现喉痉挛、窒息、咳嗽及吞咽反射消失而气管内分泌物过多时，可在有效控制惊厥后行气管切开术。

3.保证营养，患儿发病初期喂养困难时，应给予静脉营养以保证热能供给，必要时可给少量全血、血浆或白蛋白。还可使用软硅胶胃管给予鼻饲，每次给奶量不宜过多，速度缓慢，鼻饲后患儿取侧卧位以防呕吐引起窒息。病情好转，可试喂母乳或用滴管、奶瓶喂养，以训练患儿吸吮和吞咽能力。本病病程长，需耐心细致喂养。

4.新生儿破伤风易并发肺炎及败血症而加重病情导致死亡，因此，应根据气温随时增减衣被。因痉挛而大汗淋漓时，可用干毛巾擦干，防止受凉。对低体重儿及四肢冰冷病儿应注意保暖。在不引起痉挛的情况下，给以翻身以防发生坠积性肺炎和褥疮。四肢痉挛双拳紧握时，有关部位易破损糜烂，应注意掌心清洁干燥。及时更换尿布，保持臀部的清洁干燥。

5.注意皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，在不引起惊厥发作的前提下，定时变换体位，尤其要注意易发生糜烂的部位，如掌心、腋窝及肛门皮肤，预防褥疮。同时做好脐部的护理，接触过伤口的敷料等用物，须焚毁或用高压蒸气消毒。

6.保持鼻腔清洁，经鼻导管吸氧和插鼻饲管者，要防止鼻黏膜损伤和保持鼻腔清洁及通畅，可用小棉签蘸温开水轻轻清洗。

7.重点观察痉挛的次数和持续时间，有无窒息。如发现强直性痉挛并面色青紫、呼吸困难、屏气，应考虑喉头痉挛，有发生窒息危及生命的可能，应立即给氧并通知医生进行抢救。

8.大量使用止惊药物易引起药物蓄积中毒，应密切观察药物反应。如患儿出现呼吸缓慢、表浅，面色苍白，牙关松弛，全身瘫软，提示镇静剂过量，应立即与医生联系停用或减量，以免抑制呼吸中枢导致呼吸衰竭。

9.遵照医嘱进行破伤风抗毒素静脉点滴或肌肉注射时应准备掌握剂量（一般用量为2万～3万U）；应用抗生素控制感染时，遵照医嘱严格掌握用量、用法和速度，也可配合中药治疗。

10.注意观察并发症，如口腔炎、支气管肺炎、新生儿败血症的发生，发现异常及时报告医生。

11.健康教育

（1）严格按照无菌接生法接生。

（2）紧急情况下接生时，如无已消毒的器械时，可把剪刀烧红，冷却后断脐，脐带适当留长，结扎线用煮沸法消毒。24小时内重新消毒结扎脐带，剪除远端部分，并预防性注射破伤风抗毒素1500～3000U。

（陈颖）