下肢骨的连接

2.4.2　下肢骨的连接

下肢骨的连接包括下肢带的连接和自由下肢骨的连接。

(1)下肢带的连接

1)骶髂关节(sacroiliac joint)由两侧髋骨与骶骨的耳状面构成。关节面对合紧密，关节囊紧张，周围有韧带加强，所以十分稳固。女性妊娠期间，在激素的作用下，关节囊及韧带松弛，在分娩时能做小幅度的运动，以扩大盆腔。

在骶骨与坐骨之间，有两条韧带连接，自骶骨、尾骨侧缘连于坐骨结节的称骶结节韧带，连于坐骨棘的称骶棘韧带，这两条韧带将坐骨大切迹、坐骨小切迹围成坐骨大孔和坐骨小孔，孔内有血管、神经通过。

2)耻骨联合(pubic symphysis)由两侧耻骨联合面借耻骨间盘连接而成。耻骨间盘由纤维软骨构成，内有一矢状位的裂隙。女性耻骨间盘较厚，裂隙也较大，在分娩时可轻度分离，使盆腔扩大，有利于胎儿的娩出。

3)骨盆(pelvis)由骶骨、尾骨和左右髋骨连接而成(图2－11);具有传递重力，承托、保护盆内器官等作用，也是下肢附着于躯干的部位。骨盆以界线分为大骨盆和小骨盆，界线自后向前由骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节和耻骨联合上缘依次构成。界线以上为大骨盆，参与腹腔的围成;界线以下为小骨盆，构成盆腔。小骨盆有上下两口，上口由上述界线围成，呈圆形或卵圆形;下口由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨支和耻骨联合下缘围成，呈菱形。骨盆上下两口之间的腔称骨盆腔，容纳和保护盆腔脏器，女性盆腔是胎儿娩出的产道。两侧耻骨下支和坐骨支连成耻骨弓，它们之间的夹角称耻骨下角。女性骨盆的形态特点与妊娠和分娩功能有关。从青春期开始，骨盆出现性别差异。男女骨盆形态差别见表2－1。

表2－1　男、女骨盆形态差别

骨盆测量

在做产前检查时，为了解骨产道情况，以判断胎儿能否经阴道分娩，一般要为孕妇做骨盆测量。骨盆测量分骨盆外测量和骨盆内测量两种，骨盆外测量常用的骨性标志有髂前上棘、髂嵴、耻骨联合、坐骨结节、耻骨弓;骨盆内测量常用的骨性标志有骶骨岬、坐骨棘等。

图2－11　骨盆的性别差异

(2)自由下肢骨的连接

1)髋关节(hip joint)髋关节由髋臼和股骨头组成(图2－12)。股骨头大，髋臼窝深，髋臼周缘附着有纤维软骨构成的髋臼唇，进一步增加了髋臼的深度，这是髋关节稳固的形态学基础。关节囊坚韧致密，向上附着于髋臼周缘，向下附着于股骨颈，前面达转子间线，后面包裹股骨颈的内侧2/3，故股骨颈骨折有囊内、囊外骨折之分。关节周围有韧带加强，其中位于前方的髂股韧带，可限制髋关节过度后伸，对维持人体直立姿势有重要作用。关节囊内有股骨头韧带，连于股骨头凹与髋臼横韧带之间，内有营养股骨头的血管，当大腿半屈并内收时韧带紧张，外展时松弛。关节囊后下部相对薄弱，是髋关节脱位的常见部位。

髋关节可做3个轴的屈、伸、内收、外展、旋转和环转运动。由于股骨头深埋于髋臼窝内，关节囊厚而坚韧，同时又有韧带的限制，故使其运动幅度较肩关节小。

图2－12　髋关节

髋关节置换

当髋关节由于骨折不能愈合或骨关节炎的症状不能被药物治疗所控制时，可用人造关节替代髋关节。人造关节由金属、陶瓷或塑料制成，包括一个带有球形头的干和一个杯形盂的窝，分别黏合于相应位置。手术后不再有持续的疼痛，但必须通过适当的理疗增强肌力并恢复关节所有功能。能用人造关节置换的关节还有膝关节、肩关节和手部的小关节。

2)膝关节(knee joint)膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成(图2－13)，是人体最复杂的关节，在支撑体重和运动中起重要作用。股骨的内外侧髁膨大为关节头，胫骨内、外侧髁表面的浅窝为关节窝。关节囊薄而松弛，周围有韧带加强。在关节囊的前壁有股四头肌腱延续成的髌韧带，止于胫骨粗隆。关节两侧分别有胫侧副韧带和腓侧副韧带加强。在关节囊内有前、后交叉韧带，连接股骨和胫骨，可防止胫骨向前后移位。在股骨和胫骨关节面之间垫有2块半月形的纤维软骨板，分别称内侧半月板和外侧半月板。内侧的呈“C”形，外侧的呈“O”形;它们上面微凹，下面平坦，外缘厚，内缘薄，不仅增加了关节窝的深度，使股骨、胫骨的关节面相适应，而且在剧烈运动时可缓冲压力，吸收震荡，起弹性垫的作用。

膝关节主要做屈、伸运动，当关节处于半屈位时，还可做轻度的旋转运动。半月板的位置随膝关节运动而移动，当关节处于半屈位做急骤剧烈运动时，可造成半月板损伤。

3)足关节足关节包括距小腿关节、跗骨间关节、跗跖关节、跖骨间关节和趾骨间关节(图2－14)。各关节均由同名的骨组成。距小腿关节又称踝关节(ankle joint)，由胫骨、腓骨的下端和距骨滑车构成。关节囊前后壁薄而松弛，两侧有韧带加强。其中内侧韧带强厚，外侧韧带较薄弱;在踝关节过度跖屈内翻时，可致外侧韧带损伤。距小腿关节可做背屈(伸)和跖屈(屈)运动;其与跗骨间关节协同作用时，可使足内翻和外翻。

图2－13　膝关节

图2－14　距小腿关节周围的韧带

4)足弓(arches of foot)跗骨和跖骨借其连接形成凸向上方的弓形，称足弓(图2－15)。在人站立时，足以后方的跟结节和前方的第1、第5跖骨头三点着地，在纵、横方向上都形成凸向上方的弓形，它使足成为具有弹性的“三脚架”，保证直立时足底着地支撑的稳固性，在行走或跳跃时发挥弹性和缓冲震荡的作用，保护脑和内脏器官，同时也使足底的血管和神经免受压迫。足弓的维持除了靠连接各骨的韧带外，足底肌和小腿长肌腱的牵拉也起重要作用。当足连接装置发育不良或慢性疲劳引起松弛和损伤时，导致足弓塌陷，称为扁平足。

图2－15　足弓

小结

1.关节的基本结构包括关节面、关节囊和关节腔，辅助结构有韧带和关节盘。不同的关节，其关节面的形状不同，关节囊的松紧及厚薄程度的差异，关节周围韧带的配置，都直接影响关节的运动形式和活动范围。

2.脊柱的连接包括椎间盘、韧带和关节。椎间盘位于相邻两个椎体之间，由纤维环和髓核组成。纤维环是呈环形排列于周围部的纤维软骨，中央是富有弹性的髓核;当脊柱运动时，髓核可在纤维环内轻微移动;纤维环后外侧部薄弱，破裂时髓核可由此突出。韧带有长、短两种，长韧带有前纵韧带、后纵韧带和棘上韧带，分别位于椎体前、后方和棘突尖端。短韧带有棘间韧带、黄韧带等。

3.胸廓由12块胸椎、12对肋和胸骨连接而成。正常成人呈前后略扁的圆锥形，上口由第1胸椎、第1肋和胸骨柄上缘围成;下口由第12胸椎、第11对及第12对肋的前端、肋弓和剑突围成。胸廓除保护胸腔内器官外，还参与呼吸运动。

4.肩关节由关节盂和肱骨头构成，关节头大，关节窝小而浅，两关节面差别大，关节囊薄而松弛，因而是人体运动最灵活的关节，但稳固性差。

5.肘关节由肱桡关节、肱尺关节和桡尺近侧关节组成，它们位于一个关节囊内。幼儿易发生桡骨头脱位，桡骨环状韧带有固定桡骨头的作用。

6.骨盆由骶骨、尾骨、左右髋骨及其骨连接构成，以界线为界分为大、小骨盆。小骨盆上口即界线，由骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨联合上缘围成;下口由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨下支和耻骨联合下缘围成。

7.髋关节由髋臼和股骨头构成。关节头深陷在关节窝内，关节囊厚而坚韧，包绕着股骨颈的前面和后面的大部分。关节囊周围有韧带加强，囊内有股骨头韧带，内含营养股骨头的血管。髋关节运动幅度小，稳固性强。

8.膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成。其结构特点是关节面不太适应，关节囊宽阔松弛，为保证完成支持体重和运动的功能，膝关节内辅助结构较多。在关节面之间有半月板，加深胫骨内、外侧髁的关节窝;在关节囊前壁有股四头肌腱、髌韧带加强，两侧有胫、腓侧副韧带加强;关节腔内有前、后交叉韧带，连于股骨与胫骨之间，对关节的稳固性起重要作用。

1.肘关节为什么容易发生后脱位，应用你所学的知识，判断脱位后肘部有什么变化?

2.一中年男子在举一重物时，突然感到腰部和臀部剧烈疼痛，疼痛沿大腿背面向下放射，至小腿和足背，MRI显示腰5～骶1之间椎间盘突出。

(1)椎间盘通常向何方突出，为什么?

(2)为什么椎间盘突出会引起下肢疼痛?

3.一老年妇女雨后摔倒，仰卧在地上并感到剧烈疼痛。患者自述摔倒时听到一声较大的弹响，其右下肢处于外旋位，并且较左下肢短。患者无法站起，当试图从地面抬高患肢时不能做到并感到剧烈疼痛，随后被送往医院。

体检:右下肢较左下肢明显缩短，并呈外旋位。触诊时髋部有压痛，但肿胀不明显。大腿运动可导致剧烈疼痛，X射线检查报告显示股骨颈囊内骨折，骨折远端外旋并向近侧移位。

(1)老年人股骨最易发生骨折的部位在哪里?

(2)为什么老年人这个部位的骨质如此脆弱?

(3)患者伤肢较对侧缩短的解剖学基础是什么?

(4)此类骨折可能发生的并发症是什么?

4.比较肩关节和髋关节结构特点和运动功能的不同。

(刘桂萍　孙　杰)