可疑CAD、12导联心电图清晰可用以及体力活动正常者可选择常规的踏车运动试验。根据最新的稳定型心绞痛指南，已确诊为CAD、残疾或静息心电图有ST-T改变的患者宜行心脏影像学检查，包括负荷超声心动图、SPECT以及磁共振扫描。对于非影像学负荷试验，最主要的问题是决定患者是否能进行极量运动试验，指南中指患者是否能进行≥4 ～ 5 METs的运动，该运动量相当于日常活动，见表4-2。如果患者心率大于或等于最大预计值的85%或运动强度≥5 METs，则认为该试验是适宜的。低运动量时心率加快可使患者提前出现疲劳，应考虑药物负荷影像学检查。
图4-3 森林图Forest plot说明负荷超声心动图、SPECT及MRI对预后价值的荟萃分析结果，图中显示了低危及高危患者年心脏性死亡及心肌梗死的发生率以及通过MRI或超声心动图室壁运动、SPECT计算出的高危缺血患者的相对危险度（95%可信限）。证据最多的是负荷SPECT，已确诊的CVD或糖尿病以及行药物负荷影像学检查的患者总体事件的发生率较高。几个较小样本的负荷超声心动图临床试验结果已发表，最近，EPIC研究以及美国超声心动图协会(American Society of Echocardiography，ASE) 发表了对7 333例及11 132例患者预后价值的预后登记研究结果，在这些较大样本的研究中，总事件发生率因负荷试验类型的不同而不同，运动试验低危至高危患者的年事件发生率为0.3%～1%，药物负荷超声心动图试验低危至高危患者的年事件发生率为3%～10%。
运动时心脏变时性受损或血压突然变化与事件危险性增加相关。峰值心率<110～120/min被认为对运动的变时性受损，后者常与心肌收缩受损及左心室功能障碍有关；与此相似，收缩压升高或下降缓慢（如≤5 mmHg）定义为血流动力学受损，也与多支血管病变及射血分数下降有关。
图4-3 有关负荷心电图、SPECT、CMR预后价值的荟萃分析结果
本图说明了检查结果低危及高危的患者心脏性死亡或心肌梗死的年发生率，计算了CMR诊断为缺血高危的患者、超声心动图示室壁运动障碍以及SPECT灌注显像的相对危险度（95%的可信区间）。负荷SPECT影像学的样本量最大，这些研究中，已知CAD或糖尿病以及行药物负荷试验的患者总的事件发生率较高。已发表的负荷超声心动图的几个研究较小，但最近的已发表了EPIC研究以及美国超声协会（ASE）的预后登记研究，包含了7 333例及11 132例患者的预测值，总的事件发生率因所进行的负荷不同而有变化，运动负荷超声心动图为低危至高危的患者事件的年发生率为0.3%～1%，而药物负荷超声心动图为低危至高危的患者事件的年发生率为3%～12%。有关多巴酚丁胺负荷MR室壁运动的3个研究报告令人鼓舞，但还需要进行更大规模的临床试验，以进一步验证
资料来源：CMR资料来源于SCMR和ESC专门小组有关多巴酚丁胺负荷室壁运动报告（9）及相关出版物。Echo资料来源于ACC/AHA稳定型心绞痛指南（5）及相关出版物（88-97），SPECT资料来源于SPECT ACC/AHA指 南（5）和最近的荟萃分析（30）
进行负荷试验时，应记录运动时心电图的变化，包括ST段降低发生以及恢复的时间、压低的范围及程度。J点后60s ST段水平或下斜型压低≥1 mm或上斜型压低≥1.5 mm被认为是运动试验阳性。试验前应停用抗缺血药物（如β受体阻滞药，硝酸酯类）。低负荷量运动（如<5 METs）即出现ST段改变者（ST段压低≥2mm；≥1 mm ST段压低恢复至正常的时间≥5min）属高危。静息心电图ST-T异常的患者可采用ST段偏移≥ 1 mm的变化率。运动中ST段升高极为少见（约为1/10 000患者），如出现提示透壁性缺血，病变部位血管严重狭窄，需立即行血管造影。Q波导联的ST段抬高为既往室壁运动异常的标志。
许多因素包括药物（如抗缺血及其他血管活性药物）、服用激素、静息心电图有ST-T改变、既往有心肌梗死以及受试者的功能状态均可影响运动心电图，故对运动心电图的解释应特别注意。
一些证据表明，有些患者运动心电图的意义很小，QRS低电压、心电图异常（如左心室肥厚、左束支传导阻滞或预激综合征）、药物（如地高辛）等均可出现假阳性，这些患者应行心脏影像学检查。假阳性最常见于绝经前妇女。ST段显著异常者预测的准确性更高。假阴性通常见于次极量运动试验以及运动功能受限的患者。
采用ST△／△心率指标 (异常的定义为≥1.6 mV/min)，可提高影像学检查的敏感性及特异性，尤其在妇女中。此外，Duke 踏车评分：运动时间=[5×ST变化]-[4×胸痛指数（0=无，1=活动不受限，2=活动受限）]可迅速进行计算，可在男性及女性中评价5年生存率以及显著的CAD及其程度。采用该评分，低危（>5）、中危（-10 ～5）、高危者（<-11）5年病死率女性为3%～10%，男性为9%～30%。
电不稳定，即≥3次室速或室颤，也是高危标志。运动中或运动后出现室性期前收缩与冠状动脉疾病或心脏事件危险增加相关。其他缺血标志如运动性胸痛，尤其是与患者既往胸痛相似、伴有心电图改变者，可增加诊断的准确性，但在女性中的价值有限。
所有的危险标志中，运动时的心率及恢复、最大运动能力是临床医师应优先考虑的两个因素。最好的预测指标为患者的体力活动能力，常以有氧代谢当量（METs）测定。体力活动能力受损是指运动当量<5METs，这些患者死亡的危险增加。大量证据表明，基础心率、运动中心率变化减弱、计算运动峰值至运动后1～2min的心率变化（心率恢复）具有预后价值。由于运动时的心率变化由交感神经系统控制，这些参数的异常可能反映交感神经系统平衡的异常，可在心血管疾病临床表现出现前。静息时心率>75/min、运动时心率增加<89/min、运动结束后心率下降<25/min的患者，心肌梗死引起的猝死。
运动负荷试验（有或无影像学）结果的判断应包括运动能力的评估、对负荷的心电图反应、心室异位搏动、心率恢复、对负荷的血流动力学以及变时性反应。运动试验提示高危的参数（表4-4）。
表4-4 ACC/AHA 稳定型心绞痛指南中无创性负荷试验低危至高危指标
虽然已公布的资料有限，但下列患者将被认为是高危：Duke踏车试验评分为高危，左心室功能障碍，已确诊为冠状动脉疾病（或等危症如糖尿病或周围动脉疾病）或静息时LVEF <35%
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