战伤休克的特点及防治

高原某次作战中703份伤票分析休克（shock）发生率为11.95%，明显高于朝鲜战争的6%～7%。34名高原作战烈士死因分析，有70.58%是伤后伴失血性休克致死的，大大高于同期平原作战的38.77%，可见战伤休克的防治在高原战争中显得尤为重要。

【特点】

1.战伤失血耐受力特点 在高原低氧、低气压、低温环境的影响下，机体虽未发生重要系统器官的病理改变，但重要系统器官的储备功能均不如低海拔地区健康人，在此基础上发生战伤失血更易引起战伤失血性休克。在伤情和失血量相近的情况下，高原移居汉族伤后创伤失血性休克比世居藏族和低海拔地区汉族发生早、发展快、程度重、并发症多，在运送过程中死亡率高。研究表明，山羊在模拟海拔4 000m的低压氧舱中，血压降低至5.33kPa的平均失血量为（19.62±4.11）ml/kg，而同样条件下平原对照组的失血量平均为（28.57±6.0）ml/kg，说明高原致休克的失血量明显减少，仅为平原的68.67%。我们在临床急救中注意到，世居高原藏族对缺氧的耐受力极强，因而对战创伤失血表现了极大的耐受力，这可能与他们先天性遗传因素有关。

2.对复苏液体的耐受力特点 刘良明等高原现场研究表明急进高原（海拔3 658m）2周内Wistar大鼠失血性休克后对复苏液体的耐受力较平原差，液体复苏量以1～1.5倍失血量为宜，超过2倍容易发生肺脑水肿等并发症。临床总结表明不同人群失血性休克早期对晶体液复苏的耐受能力不同，高原世居藏族患者的耐受力高达失血量的3～4倍平衡盐液以上，高原移居汉族患者用失血量的1.5～2倍左右的平衡盐液疗效较好而又不至于引起肺脑水肿等并发症，明显低于世居藏族和平原地区的汉族休克患者；而急进高原的汉族人在快速输入1～1.5倍失血量的平衡盐液后部分患者有心慌、胸闷等症状。

3.对氧需求特点 救治中较长时间吸入低浓度氧（吸入40%氧3d以上），发生ARDS时吸氧时间更长，以利于纠正低氧血症，保证组织、器官对氧的需求。

4.严重并发症发生率高 高原战伤休克后全身毛细血管通透性增加早、组织间隙液体扣押严重，细胞钠-钾泵功能较低，组织细胞更易出现水肿，应特别注意预防肺脑水肿的发生。液体复苏时应注意观察眼结膜有无水肿，鼻腔有无粉红色泡沫液，双肺有无湿性啰音等肺水肿体征；观察有无嗜睡、昏迷，双侧瞳孔有无对称性扩大、光反射差等肺脑水肿体征；一旦发生肺脑水肿应及时处理。高原低氧环境还可造成心脏损害，休克时心脏缺氧更严重，很易发生心力衰竭。因此，吸氧、强心药和血管活性药物应用等心脏功能支持非常重要。

5.失血失液量估计 高原失血、失液量的估计与平原地区大致相同，但由于高原气候干燥，通过皮肤和肺部蒸发的隐性失水较平原地区显著增加，隐性失水大约是平原地区的1.25～1.5倍。

【救治原则】

1.复苏时间 对于没有活动性出血战伤休克伤员应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压，保证循环容量。对有活动性出血的休克伤员，不主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在止血前给予少量平衡盐液维持机体基本需要和给予抗生素，在止血后再进行大量液体复苏；若过早大量使用平衡盐液、高渗盐液、血管活性药物和抗休克裤等提升血压，会使体内急需的血液被置换丢失，还可能冲走已经形成的血栓，增加死亡率和并发症的危险。

2.个体化原则 因高原气候干燥，高原创伤失血性休克患者从皮肤等蒸发的液体增加约500ml/d，从呼吸道蒸发的也增加500～1 000ml/d，从理论上讲高原创伤失血性休克后对液体的总需求量较平原地区多。但高原创伤后组织细胞Ha＋-K＋-ATP酶活性降低，细胞膜上的Ha＋-K＋泵功能减退，容易引起细胞内水肿；同时，在补平衡盐液的1h之内，70%～80%平衡盐液渗透到组织间隙，血管外液体扣押严重，如不进行适时适量的液体控制，极易发生肺、脑水肿等严重并发症。通过对高原世居藏族、高原移居汉族（移居海拔3 700m地区3个月以上）和急进高原汉族（进入海拔3 700m地区1周以内）中度创伤失血性休克患者进行回顾性比较分析发现急进汉族患者早期可耐受晶体液为失血量的1～1.5倍，维持血压所需的胶体液用量为失血量的1～1.5倍（晶胶比约为1∶1），总量不超过2.5倍，输液速度以0.5～1.0ml/（kg·min）为宜；移居汉族患者晶体液1.5～2倍，维持血压的胶体液用量为失血量的0.75～1倍（晶胶比约为2∶1），总量不超过3倍，输液速度先快1～1.5ml/（kg·min）后慢；世居藏族高原晶体液可达3～4倍以上，早期可不输或输0.5倍失血量的胶体液（晶胶比约为4∶1），可耐受快速输液1.5～2.0ml/（kg·min）。世居高原藏族患者可按照平原地区标准进行快速复苏。高原战伤休克的伤员在彻底止血的情况下可采用粗针头、静脉留置针、静脉切开、深静脉置管等进行快速补液，但一定要按照上述补液原则进行。

3.综合措施 研究表明，采用下列措施有利于提供机体急需的液体量，又不至于出现严重并发症。

（1）增加胶体液的比例可以有效的提高急进高原创伤失血性休克患者和移居高原汉族创伤失血性休克患者复苏液体耐受量和复苏液体利用率，从而提高复苏效果。

（2）选择适当的输液速度、延长复苏时间可有效提高急进高原汉族和适应高原汉族患者的液体输入量和复苏效果；适应汉族的复苏速度应较世居藏族和低海拔地区汉族适当放慢，一般先快1～1.5ml/（kg·min）后慢0.5～1.0ml/（kg·min），或前30min内输入1 000～1 500ml。

（3）高渗复苏液体的应用：高渗盐液（7.5%氯化钠/6%右旋糖酐）具有用量小、作用早、速度快、血压维持平稳而时间长、并发症少等特点。作者应用其治疗高原创伤失血性休克患者具有升高血压、减少血管外液体扣押、减少肺脑水肿等作用，将它应用于高原汉族创伤失血性休克早期急救无疑为解决复苏早期液体耐受和液体渗漏问题提供一条新途径。

（4）高原创伤失血性休克急救中保护肺、脑组织对增加早期输液量，可能有一定效果。

4.输血特点 由于高原战创伤休克对氧的需求量大，救治中除长时间给予吸入较高浓度氧（40%～60%）外。还应尽早补足血循环中的红细胞，使血液有足够的携氧能力，保证组织、器官对氧的需求。在没有进行晶体液、胶体液充分复苏的情况下，单纯依靠血红蛋白和血细胞比容来确定是否需要输血和输血量是不科学的；而当进行晶体液和胶体液充分复苏后再依靠血红蛋白和血细胞比容来确定浓缩红细胞的输注量对高原战创伤失血性休克患者的复苏和恢复不利、而且不同人群能耐受的晶体液量各不相同。故高原战创伤失血性休克患者不宜依靠血红蛋白和血细胞比容来确定是否需要输注浓缩红细胞和浓缩红细胞的需要量，而应根据患者的估计失血量和不同人群尽早进行浓缩红细胞输注，无需等到晶体液、胶体液复苏完毕，尽量与晶体液复苏同时进行。对于高原中度战创伤失血性休克患者早期复苏而言，急进高原汉族创伤失血性休克患者浓缩红细胞输注量约是失血量的1/2倍，移居汉族创伤失血性休克患者的浓缩红细胞输注量约是失血量的1/3倍，世居藏族创伤失血性休克患者的浓缩红细胞输注量约是失血量的1/4倍，甚至可以不输。

5.其他治疗

（1）细胞膜保护治疗：细胞膜作为细胞的保护屏障，休克时受累最早，在高原地区损伤更是早而重；膜损伤在休克发生、发展中具有非常重要的作用。所以，近年来提出了休克时细胞膜保护治疗的概念，研究发现糖皮质激素具有很好的细胞膜保护作用。另外山莨菪碱、钙通道阻滞剂维拉帕米、尼莫地平等也有很好的细胞膜保护作用，在高原创伤失血性休克中应尽早足量使用。

（2）钙离子拮抗治疗：高原休克状态下，特别是休克中晚期或再灌注损伤时，细胞外钙离子大量进入细胞内，导致细胞内钙超载。超载的钙一方面使递质释放紊乱，导致心功能下降、血管痉挛、微循环障碍；另一方面，严重影响线粒体的能量代谢。近来研究表明：地尔硫、非洛地平等钙通道阻滞剂均有较好的抗休克作用。

（3）代谢性治疗：高原战创伤失血性休克时组织灌注不足，造成代谢紊乱，应及时给予代谢支持治疗。以前常用的有碳酸氢钠等纠酸药物，近来常用的有ATP-MgCl2和GIK联合疗法（葡萄糖、胰岛素和KCl）。

总之，高原急进汉族、移居汉族、世居藏族战伤失血性休克伤员早期对晶体液的耐受能力具有显著差异，移居汉族明显低于世居藏族和平原地区的汉族休克患者、急进汉族又显著低于移居汉族；控制液体量、提高晶胶液体比例、放慢输液速度、延长持续复苏时间、保护肺脑等组织细胞功能、应用高渗复苏液体等措施有利于高原战伤失血性休克早期液体复苏，可减少肺脑水肿等并发症的发生。