皮肤软组织损伤

皮肤覆盖全身体表面，成人总面积1.2～2.0m2。皮肤不单纯属上皮组织，而是一个多功能的重要器官。皮肤具有屏障功能，细菌、其他微生物、有毒化学物质和气体不易透过这一屏障。一旦皮肤破损或裂伤，局部屏障遭到一定程度的破坏，细菌等微生物入侵，即有可能导致感染。皮肤角质层的细胞在维持机体和内环境的稳定中具有重要作用，可以防止水分、电解质和血浆蛋白的丢失。皮肤是一坚韧的、相对不透性的、有弹性的组织，真皮层有成胶质纤维、底物（黏多糖）真皮的非细胞成分弹性硬蛋白（elastin）和网硬蛋白（reticulin），可以抵御相当大的机械性损伤，皮肤的黏弹力特性使关节可以伸屈和适应伸展。皮肤还是感觉器官、分泌器官。皮肤的血流具有营养和调节体温两种功能，使人体温度恒定在37℃左右。皮肤具有重要的免疫功能，皮肤的Langerhans细胞占表皮细胞的2%～4%，这些细胞是活动的和暂时性的，为抗原呈递细胞，具有IgGFC部分和补体成分Q的受体部位。Langerhans细胞对启动皮肤的免疫反应产生十分重要的作用。抗原穿透皮肤，被Langerhans细胞摄取和处理，Langerhans细胞还可促进T淋巴细胞成熟，变成为具有细胞毒性的T淋巴细胞。表皮还具有合成维生素D的功能。人体皮肤与外界环境密切接触，是外界致伤因素最先直接作用的部位，致伤因素超过一定强度，就会引起皮肤以及其下的皮下组织、肌肉等软组织损伤（soft tissue injury）。

【病因及发生机制】 皮肤撕脱伤（skin avulsion）是急诊创伤外科中常见的严重复杂性创伤之一，大多发生于四肢，也可发生于头面部。近年来，随着我国工业和交通现代化的不断发展，各种机器和交通工具越来越多，但交通法规的教育和执行以及安全生产知识的普及应用不能得到完全落实，交通事故伤和工伤的发生率呈逐年增加的趋势，因此，皮肤撕脱伤的发生率也越来越高。此类创伤如处理不当，很容易导致皮肤及皮下其他器官组织坏死，严重感染，甚至威胁生命。头皮损伤多见于青年女工，常由于留长发，又不按规定戴工作帽工作，稍不慎长发即可卷入转动的机器之内，造成头皮部分或全部撕脱。上肢皮肤损伤多见于工伤事故。手背和手指的皮肤损伤常见于齿轮、传动皮带、钻床等所致的损伤。各种冷、热辊，或冷、热压机械，如压片机、造纸机、印刷机等则更多造成手部套式皮肤撕脱，热辊和热压伤常常使创面合并不同程度的烫伤。下肢皮肤撕脱伤多见于交通事故中各种车轮碾压损伤。重物挤压等机械性损伤亦常见。

【病理改变】 由于外伤的挤压碾锉和牵扯撕拉造成皮肤皮下组织以及深部组织的一系列病理变化。皮肤挫伤可导致表皮部分或全层细胞脱落，表皮细胞可以在外力的作用下发生变性和坏死，真皮胶原可发生断裂和溶解，细胞外基质中发生水肿。由于皮下脂肪组织的缓冲作用和衣物的保护作用，除表皮擦伤之外，真皮和皮下组织在多数情况下机械性损伤并不十分严重。相反，血管系统的撕脱损伤则显得比较突出，并由此继发了一系列病理改变。

血管的损伤首先表现在撕脱平面大量血管的断裂或破裂，由于肢体表面皮肤和皮下组织多由肌皮穿支动脉和肌间隔动脉供应，发生断脱伤后撕脱部位的肌皮血管多已断裂，如果撕脱面积小，来自周围正常皮肤的侧支血管通过血管之间的吻合支供应撕脱部位的皮肤，尽管血流量有所下降，但仍可以成活。如果撕脱的面积大，周围来的血供难以补偿，就有可能造成撕脱部位，特别是其中心部位皮肤皮下组织的缺血，严重者可以导致坏死。撕裂的血管出血后在撕脱腔隙中形成血肿，有时皮下的出血量可以很大，如果有皮肤裂口，则导致大量失血，这是大面积皮肤撕脱伤常合并低血容量休克的主要原因。除了血管撕裂外，血管断端两侧的血管也可由于牵拉而造成损伤，主要是血管内膜的剥脱，这样就容易导致继发血栓形成。组织间的血管也可由于机械挤压而破裂出血。

【临床表现】

1.全身症状 患者常因创伤、疼痛、失血而发生休克。一些严重的头皮撕脱伤（scalp avulsion）常合并闭合性颅脑损伤，出现昏迷和神经定位体征等。皮肤撕脱伤中交通事故伤所占比例较大，伤情较复杂，可合并多部位及脏器损伤。

2.片状撕脱伤 大面积皮肤片状撕脱伤常表现为大面积皮肤和皮下组织从深筋膜上撕脱，皮片可完全游离，皮肤苍白发凉，或呈暗紫有瘀斑，皮缘不整，皮表和伤口被煤粉、砂石、草屑等污染。暴力严重，特别是机器转速很高时，则常合并损伤深部组织如肌肉、肌腱、骨膜等。也有合并大血管及神经损伤、骨关节暴露、骨折。

3.袖套状撕脱伤 撕脱的皮肤呈袖套状，多见于上肢，偶见于下肢，一般手的掌背两侧皮肤都易撕脱，血管神经束也常合并撕脱，伸屈肌腱可由肌肉肌腱交界处被拉断而抽出。手背部皮下充满疏松的结缔组织，也很容易从深筋膜浅面撕脱。多数皮套可从皮下组织层与深筋膜之间，及从肢体近端向远端撕脱，呈逆行皮套。这种套式皮片的血运大部断绝，皮肤苍白发凉，皮片边缘出血不多。这类损伤一般暴力较大，常有肌肉、肌腱甚至大血管、神经损伤，深部组织可有不同程度的损伤。

4.潜行性剥脱伤 潜行性剥脱损伤占大面积皮肤损伤1/4左右，常由转动较慢，带有花纹的胶皮车轮，如正在刹车的汽车轮碾轧所致。外观皮肤有不同程度的挫伤，皮色暗灰或灰白，表皮可见挫伤，可仅有较小的伤口或完全没有伤口，但损伤的皮下与深筋膜之间，已形成潜在空腔，有的腔隙十分广泛，甚至可绕肢体周围一圈，可伴有广泛的皮下血肿。检查时皮肤异常松动，极易提起与肌层分离。皮下血管断裂出血，按之有波动，深部组织常保持完整或轻度损伤。

【诊断】 根据病史及临床表现，诊断可以确立。但应注意并发症及合并伤存在。半数以上大面积皮肤撕脱伤患者发生创伤性休克，因此，接诊后应测血压、脉搏、呼吸等生命体征和尿量。除体表伤外，应进行全身系统检查，以防漏诊，应特别注意伤员是否有颅脑损伤及内脏合并伤。应仔细检查头颅有无骨折与颅脑损伤的症状与体征，如神志、瞳孔对光反射等。必要时可进行X线摄片或电子计算机体层扫描（CT）以及磁共振检查，以协助明确诊断。皮肤撕脱伤常合并深部组织挤压及挫伤，检查皮肤撕脱伤的同时，要探明深部组织的伤情，注意骨、关节、血管、神经、肌腱等检查。要弄清楚皮肤撕脱伤的范围、深度、面积和损伤程度，特别是皮肤挫伤程度，伤口污染程度、血管损伤情况和出血量。在明确皮肤撕脱伤的范围和程度之后，还要对撕脱皮瓣的血循环情况和组织活力进行判断。

临床常用方法有：①观察皮肤颜色、温度和充血反应；②将患肢抬高，于肢体近端上止血带，放平患肢等待5min后松止血带，观察血循环恢复平面；③用徒手取皮刀在皮撕脱伤区域取刃厚皮或去表皮，观察创面渗血情况，有渗血的部分为有血循环的区域，无渗血的区域则无血运。

【治疗】

1.抗休克 大面积皮肤撕脱伤，伤员常因大量失血及疼痛而发生休克，故首先应测量血压、脉搏、呼吸等。并检查皮肤撕脱区周边有无活动出血，如有应立即结扎止血。如伤员面色苍白、无力、眩晕、出汗、口渴、呼吸减慢、脉搏快弱、口唇轻度发绀，血压下降，则说明患者已有休克或有潜在休克，应输血、输液，纠正血容量不足，并适当应用镇静、止痛药物。

2.优先处理严重合并伤 如合并有颅骨骨折或颅脑损伤者，应优先处理。少数头皮撕脱伤合并颈、胸椎骨折，可引起高位截瘫等，一旦发生，死亡率较高。因此，头皮撕脱伤伴有颈、胸部活动受限及疼痛、高位截瘫等，要警惕可能有颈、胸椎骨折或移位。

3.抗感染 伤后立即使用抗感染药物，预防感染。如已有感染应抓紧治疗。同时还要注射破伤风抗毒素，预防破伤风感染。如为动物咬伤还应注射狂犬疫苗。

4.彻底清创 彻底清创是预防组织坏死感染，促进创面顺利愈合的关键措施，因此，应尽早清创，彻底清除创面上残留失活组织以及污染异物。伤后12h之内进行清创及覆盖创面，一般创面多可得到一期愈合。对已经撕脱的皮瓣必须仔细辨认活力。观察皮瓣色泽温度、毛细血管充盈反应等都不十分可靠，而应该以皮瓣边缘是否有鲜红的出血为标准。因此对于剥脱或潜行剥脱的皮瓣，必须切除直达具备这一标准的部位为止。判断活力如无把握时，宁可多切一些而不要少切一些，千万不可存侥幸心理。闭合性潜行剥脱皮肤是否需要切除，在早期很难确定。最好切开探查，如范围较小血运较好，可以保守观察；但如范围较大，血运较差，特别是深部组织也有损伤者，则应及早切除植皮。皮肤撕脱伤多为开放性损伤，伤口一般污染较重，常有砂石、泥土和油污等污染，清创时首先用肥皂、过氧化氢反复冲洗伤口，去除异物和坏死组织，清理撕脱腔隙中的积血和组织碎片，然后用0.1%苯扎溴铵和复方甲硝唑液冲洗伤口，结扎撕脱血管止血。

5.覆盖创面

（1）游离植皮：如果皮肤撕脱伤清创后局部血运丰富，无血管、神经、肌腱等外露，在非功能部位，可选用游离植皮术（skin grafting）。游离植皮的皮源首先考虑撕脱皮肤的回植，如果撕脱皮肤量不够，可从身体其他部位取皮移植。由于皮肤耐缺血能力比较强，伤后24h以内取皮回植一般成活率不受影响。天气寒冷的季节伤后36h，个别情况下伤后48h回植也能成活，当然，随着受伤时间的延长，皮片的成活率逐渐下降。挫伤区域的皮肤能否回植取决于挫伤的程度，轻度挫伤的皮肤，仍可以回植。回植皮片可采用0.05%的苯扎溴铵消毒，在取皮之前将整个带皮下脂肪的撕脱组织先浸泡15min后再取皮。

皮片移植的厚度视创基血运的好坏而定，多数情况下为中厚皮，如果创基条件太差，只好采用刃厚度，在功能部位，如果全厚皮能成活，则选用全厚皮。由于移植的皮片越厚，成活后其质地越柔软，越耐磨，色素沉着轻，挛缩的比例小，因此，如果条件允许，尽可能考虑比较厚的皮片回植。绝大部分皮肤撕脱伤撕脱面积有限，皮源比较充沛，因此应选用大张皮移植，如果皮源比较紧张，可考虑行网状植皮，以扩大皮片面积。但邮票状植皮和点状植皮后由于后期瘢痕增生明显，后遗畸形严重，能不用者尽量不用。即使是大张植皮，考虑到创基渗出比较多，为充分引流，要打洞行筛状植皮，洞宜打得密一些，但不要太大，并应与肢体长轴方向垂直打洞。皮片移植后应缝合固定，为提高植皮的速度，缩短手术时间，可在边缘部位采取连续毯边缝合法，皮片交界区采用普通连续缝合法，皮片移植时松紧要适度，特别是反取皮回植，由于去除了皮下脂肪，一般皮片显得过松，应将多余的部分切除，皮片保持一定的张力容易成活。

如果患者全身情况比较差，难以耐受植皮手术，或创面污染比较重，一次清创难以彻底，或创面渗血活跃，止血比较困难，可以在清创之后先用亲水性无菌敷料覆盖创面，1～3d后行延期植皮（最佳时间为48h）。由于创基形成大量毛细血管芽，皮片的成活率不但没有下降，反而上升了。另外，植皮延期时可以进行第2次清创，去除那些第1次清创时去除不彻底的坏死组织；加上延期植皮创面出血少，因此，可以大大提高度片的成活率。实验研究和临床实践均表明，延期植皮创面的感染率并没有增加。对于接诊时已经伤后数天或更长的时间，撕脱皮瓣已经坏死者，不要等待坏死组织自行分离脱落后再植皮，这样会增加感染的机会和患者的消耗及经济负担，应该采取积极清除坏死组织植皮的方法。此类患者创面清创后往往给人的感觉是创面渗血不活跃，但植皮后成活率一般比较高。

植皮后用生理盐水冲洗，清除皮片下积血，然后皮片下注入适量的抗生素如庆大霉素，内层置凡上林纱布，然后用湿盐水纱布，外层用无菌干纱布加压包扎。肢体用石膏托固定制动。术后全身应用抗生素3～5d，抬高患肢以减轻水肿并促进回流，除非有感染征象，否则等到术后第5天打开敷料检查伤口，再加压包扎，以后隔2～3d更换敷料1次，直至皮片全部成活，伤口愈合。

（2）打孔引流、撕脱组织回植：对于潜行皮肤撕脱伤，经检查确认皮肤的血液循环尚好，可考虑采用保守的治疗方法。对于手掌、足底和耳郭等体表器官的皮肤撕脱伤，如果皮肤有血运，尚有成活的希望，应争取回植，因为这些部位由于解剖结构的特点和功能的要求，目前尚缺乏理想的修复材料和方法。对于保留的皮肤撕脱伤的清创重点应放在清除撕脱腔隙中的积血和组织碎片，反复冲洗，清除所有的积血和破碎的脂肪组织，然后在皮肤上顺肢体长袖多打几个洞，放置负压引流管或香烟引流，并适当加压包扎，术后制动并抬高患肢。

（3）撕脱皮瓣修成真皮下血管网薄皮瓣回植：如果断脱皮瓣经检查发现虽然有血液循环，但血液循环比较差，为防止继发坏死的发生，提高撕脱皮瓣的成活率，可考虑将其修成真皮下血管网薄皮瓣回植。皮瓣的修薄一般用剪刀去除大部分的脂肪组织，仅保留3mm左右的皮下脂肪，皮瓣修薄一定要均匀一致，在保证真皮下血管完整的前提下尽可能多的去除皮下组织。皮瓣修薄回植后放置引流条或负压引流管，局部可注入适量的抗生素如庆大霉素，适当加压包扎，并制动。

（4）吻合血管的撕脱皮瓣再植：对于挫伤不太重的皮肤撕脱伤，如果撕脱组织中有可供吻合的血管，可以行吻合血管的撕脱皮瓣再植，这种力法应用最多的是头皮、手、足，耳郭也有成功的报道。撕脱组织再植成功的关键是对血管的处理。皮肤撕脱伤除少数为切割伤外，多数情况下为牵拉致伤，血管撕脱后断端内膜往往有损伤，其下有血管缺损。血管吻合容易发生吻合口血栓形成。以往再植后成活率不高。近年来由于技术的改进，不断有再植成功的报道，主要的经验是进行血管移植，即将撕脱断端两头的血管部分切除后，从身体其他部位取静脉移植。另外，尽可能多地吻合血管，如在头皮除吻合颞浅血管外，枕动脉亦应争取吻合。对于手指的撕脱伤，如果找不到动脉，也可考虑行静脉动脉化后建立动脉供血，再吻合静脉恢复血液回流。血管吻合成功之后，由于吻合口血栓形成的比例比较高，应严密观察再植组织的血循环状况，并应用解痉、抗凝、扩张血管、改善微循环的药物。一旦发生血管危象，尽早进行探查和处理。

（5）皮瓣移植（skin flap transplantation）在皮肤撕脱伤修复中的应用：如果皮肤撕脱伤后有骨、关节、肌腱和重要的血管、神经外露，或者为功能部位，单纯植皮不能满足功能恢复的需要，可以考虑行皮瓣移植修复。皮瓣移植时首先考虑需要修复创面的周围有无可供切取的筋膜瓣、肌瓣和局部皮瓣，因为局部组织瓣切取转移简单、代价比较小，局部没有条件者可考虑远位皮瓣转移，其优点是操作简单，成功率高，很少有全皮瓣坏死发生，缺点是要等2～3周后断蒂，手术次数多，疗程长。吻合血管游离皮瓣（free skin flap）移植的优点是一次可以完成手术，缺点是需要显微外科技术和条件，并且如果失败，可导致全皮瓣的坏死。皮瓣移植应先清创，然后根据修复的需求来确定切取皮瓣的位置和面积及其转移方式。如果是游离皮瓣转移，可以急诊进行，如果患者全身情况比较差，也可以清创后先用无菌敷料包扎伤口延期1～3d后再行皮瓣转移。延期行皮瓣移植使急诊手术变成了择期手术，手术准备充分，因此成功率高，发生血管危象的机会少。

6.促进皮肤创口愈合

（1）药物治疗：为了预防继发坏死的发生，可以全身应用血管扩张药物如妥拉苏林和罂粟碱；改善微循环的药物如乙酮可可碱；清除自由基的药物如甘露醇和大剂量的维生素C、维生素E，增强组织耐缺血能力的药物如肾上腺皮质激素和氯丙嗪，防止微血栓形成的药物如肝素和双嘧达莫（潘生丁），以及钙通道阻滞剂异搏定和尼莫地平等。这些药物对于濒临坏死边缘的皮瓣的挽救是有效的。药物的应用应在伤后即开始，而不要等到撕脱皮瓣已经发生坏死之后再开始，用药的时间应在7～10d，上述药物应联合使用，可以发挥一定的效果。低蛋白血症患者可给予白蛋白。维生素C缺乏引起的创口愈合异常可通过口服补充而得以纠正。维生素A涂敷正常皮肤表面，可提高表皮细胞DHA的合成，加速表皮细胞的增殖，皮层增厚，亦可加速促进创面的表皮化。应用细胞因子可促进创口愈合，目前仍处于研究阶段。

（2）吸氧：组织的低氧血症也可阻碍创面的愈合。实验表明，吸入40%浓度氧气的动物创面愈合速度比单纯吸入空气的快约7d。因此，对各类创伤患者，早期吸氧也有助于创口的愈合。

（3）负压封闭技术的应用：近年来采用带医用泡沫材料的多侧孔引流管（将多侧孔硬质硅胶管包埋在多聚乙烯醇海绵中），进行封闭性负压吸引治疗皮肤及软组织损伤，取得较好效果。方法为将污染或感染创面/创腔进行彻底清创，清除坏死或感染组织及异物，敞开死腔，置入引流管，缝合皮肤，持续不间断负压吸引，间隔3～4d向外拔出部分引流管，使创腔逐渐缩小并最终消灭创腔。此种方法引流由点到面，产生的持续负压吸引能彻底清除创面及腔隙内的渗液，消除组织肿胀，改善局部循环，充分引流和刺激创面肉芽组织生长，促进罹患组织的修复，有利于感染创面早期修复。在吸出渗液的同时使创面缩小和创腔壁内陷，防止了残余脓肿及死腔的形成，对创伤致皮肤潜性撕脱或有死腔的患者，效果更好。

（黄显凯）