移植技术应用

小肠移植适用于不可逆性小肠功能衰竭或终末期肠功能衰竭，以全肠外营养（TPH）提供营养而生存，并尝试所有增加残肠适应功能失败的患者。

【适应证】 包括：①因系膜血管栓塞或血栓形成、小肠扭转或绞窄性疝、腹部外伤及肠系膜血管主干所造成的广泛小肠坏死；②全小肠粘连致长期慢性梗阻；③系膜根部肿瘤；④出血坏死性小肠炎；⑤克隆病；⑥放射性肠炎；⑦家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）；⑧广泛肠闭锁小肠旋转不良或肠扭转；⑨肠微绒毛闭塞病变；⑩小肠肌细胞及神经细胞病变。

肠-肝联合移植的适应证：①TPH治疗所致不可逆性肝脏并发症；②静脉通道丧失，有明显的肝脏疾病；③先天性肝脏代谢障碍导致肠功能衰竭（如蛋白质C、S缺乏）。目前很难决定的是对TPH能较成功地维持生命的患者是否宜行小肠移植，在将来随社会、心理和经济压力的增加而倾向移植的可能性会增大。

【禁忌证】 包括无法控制的感染、恶性肿瘤、艾滋病病毒感染和严重脑、心肺疾病。先天性免疫缺陷可能是一个特殊的禁忌证，因为供肠的大量淋巴细胞可发生严重的移植物抗宿主疾病，导致移植失败。

【手术方法】 包括单纯小肠移植和肝肠联合移植两类。目前单纯小肠移植适应证为：①TPH治疗所致的静脉通道丧失，肝脏功能和组织学正常；②难以控制的胃肠液体丧失。

【供体选择】 小肠移植物可有活体亲属供体、脑死亡供体和无心搏供体三种来源。活体供肠的主要对象多为父母及兄弟姊妹，亲属活体供肠不仅可以为患者提供一段高质量的小肠，而且理论上同胞间移植有25%的机会不会出现移植免疫反应，还可以缓解供体不足的矛盾，所以应提倡。

脑死亡供体是最多见的器官提供者。在供体被宣布脑死亡后，可在呼吸、循环支持下，按照无菌技术原则和血管、器官原位灌注要求，细致地进行器官切取，移植物无热缺血损伤。由于可能同时需要肾、肝、心等器官，因此在施行移植物切取时应全面考虑这一问题。

无心搏供体是无脑死亡法国家的主要器官提供者，无心跳供体是供体生命指标不能维持时需使用快速切取法获取移植物，所获得的移植物质量稍差。

【供体手术】

1.活体供肠切取术 单独小肠移植可在右结肠血管以外选取可提供100cm左右小肠血供的肠系膜血管，小肠-结肠移植则可直接选用回结肠血管。移植物离体后立即使用4℃肝素化血管灌洗液（Eu-Collin液或UW液）灌洗肠系膜上动脉，直至静脉流出无色灌洗液。在活体小肠移植物获取手术中，必须把供体安全放在第1位，避免术后发生肠功能障碍。

2.无心搏尸体供肠快速获取术 这是最常用的移植物切取方法。以大“十”字切口入腹，于膈下钳夹阻断腹主动脉，在其远端插管灌注4℃肝素化血管灌洗液，以门静脉为流出通路，离断十二指肠壶腹部，插管以4℃肠腔冲洗液进行清洁、降温灌洗。暴露肠系膜上动脉，结扎腹腔动脉，使小肠移植物及周围组织器官一并切取离体，置4℃器官保存液中，快速运至手术室。切取肝-肠移植物也经腹主动脉下端插管，以肝上下腔静脉为灌注液流出通路。对快速整块切取的移植物需进行术前修剪，修剪过程在4℃器官保存液中进行，注意防止血管骨骼化。修剪后须再次动脉灌注，检查无漏液。由于移植物对缺血和再灌注损伤是很敏感的，使用UW液进行冷灌注、保存，小肠可保存16h而不发生组织损害。

3.脑死亡供体移植物获取术 手术取大“十”字切口入腹，离断欲做移植物用的小肠及相应系膜。打开后腹膜，于肠系膜根部离断、结扎结肠血管。暴露肠系膜上动、静脉，结扎胰腺内门静脉细小分支，离断、结扎脾静脉，使门静脉游离至肝门部，肠系膜上动脉游离至腹主动脉进一步游离腹主动脉至膈角，钳夹控制近端及腹腔动脉，离断肾血管，于肾下腹主动脉插入直径为5 mm的灌注管，以4℃血管灌注液和器官保存液灌洗肠系膜上动脉，肝门部剪开门静脉，可见有清亮灌洗液流出，小肠呈苍白色。切取肠系膜上动脉开口处的腹主动脉，连同门静脉和小肠移植物一并离体，置4℃器官保存液中备用。若切取肝-肠移植物，要妥善保护肝十二指肠韧带中的管道结构。在游离腹主动脉时解剖腹腔动脉，离断脾动脉、胃左动脉，以及胃右动脉和胃十二指肠动脉，保留肝总动脉。离断肝脏周围韧带，暴露肝上下腔静脉、缝扎膈静脉。离断肾静脉及肾上腺静脉，自腹主动脉插管灌注腹腔动脉及肠系膜上动脉，离断肝上、下腔静脉，使移植物离体保存。

【器官保存】 小肠是热缺血损伤的敏感器官，虽然小肠黏膜有较强的再生能力，但如损伤累及黏膜下层则极易造成术后吸收及屏障功能障碍。因此，要保证移植一个具有活性和功能健全的小肠，关键在于中断血液循环后迅速降温，尽量缩短热缺血时间，使热缺血变为冷缺血。灌洗完毕后，迅速将供肠移入4℃的UW液中，修整供肠血管。

【受体手术】 在受体手术前应对其进行详尽检查、有针对性地进行术前治疗，术前3d开始接受免疫抑制治疗，进行准备肠道。手术采用静脉复合麻醉，进行呼吸管理，术中予以免疫抑制药物及抗生素。

1.单独小肠移植 小肠移植至今还无固定具体术式，特别对血管吻合部位、移植肠的数量及部位、消化道连续性恢复的时间等仍有不同看法。手术首先应了解腹腔粘连情况，小肠确切长度及形态，肠系膜血管情况及结肠有无病理变化。置入修整后的移植物，经确切定位后、分别进行动脉和静脉的血管吻合。供肠动脉吻合至受体的任何部位都不会影响移植效果，而静脉回流方式不同则影响小肠移植结果。单独小肠移植的动脉重建都采用供肠肠系膜上动脉与受体腹主或髂总动脉端侧吻合，供肠肠系膜上动脉在切取时可带Carrel补片或一段腹主动脉。门静脉回流因其可保证肝脏营养，且经肝滤过移位的细菌及毒素，会延迟排斥反应发生，因此现已成为一种符合生理要求的移植方式。而腔静脉回流可造成受体血氨增高以及血中多种氨基酸升高，但在其肝功能健全的条件下不会对受体产生明显的血生化变化及临床影响。

小肠移植的静脉重建根据回流途径分为：供肠肠系膜上静脉对受体下腔静脉（或髂总静脉）端侧吻合、肠系膜上静脉对门静脉端侧吻合以及肠系膜上静脉对肠系膜上静脉端侧吻合3种类型。目前多采用移植肠管与受体肾下腹主动脉及下腔静脉吻合的方法。

供肠与受体残存小肠既可一期吻合，也可二期吻合。移植肠近端与受体的胃、十二指肠或残存的近端空肠吻合，如果受体还保留部分小肠，可将移植肠管吻合于残留小肠末端，以恢复小肠连续性。移植肠远端经腹壁外置造口。供肠远端造口的目的是便于术后定期进行黏膜活检监控排斥反应，同时监测排出物中菌群变化。肠造口关闭不能早于术后6个月，肠造口关闭后仍需定期经内镜行移植肠黏膜活检。

2.肝-肠联合移植 联合肝脏的小肠移植目前在我国尚无成功报道。行病变肝脏切除后，将移植物置入腹腔，首先完成肝上、肝下、下腔静脉吻合，然后将带有腹腔动脉和肠系膜上动脉的腹主动脉袖片端侧吻合于受体的肾下腹主动脉，受体门静脉端和供体门静脉侧进行吻合。恢复血运后小肠及肝脏色泽即转正常，胆总管断端有胆汁流出。胆汁引流可行供受体胆管的直接对端吻合，也可通过胆管-空肠吻合方式进入肠道。

【术后处理】

1.排斥反应

（1）监测：围术期中应密切监视生命体征变化，定期测定免疫抑制剂血药浓度以指导药物用量，及时进行各种病原微生物检查及重要脏器功能检查。

肠排斥可发生于术后第7天，临床症状包括发热、不适、腹痛、恶心和肠造口排出量的增加。有时急性排斥致细菌易位，患者可与感染性休克并存。对小肠移植排斥反应最可靠的、最常用的监测方法是通过肠造口定期进行肠镜检查和黏膜组织病理活检，如发现黏膜变薄、溃疡，散在的灶性出血，病理检查肠壁有大量的炎性细胞如：淋巴细胞、嗜曙红细胞、巨噬细胞，绒毛高度下降、隐窝炎、顶端脱落及杯状细胞消失，腺窝细胞受损、细胞凋亡，部分可能形成溃疡、黏膜脱落，甚至出现被检组织黏膜上皮坏死应确定为急性排斥反应。

另外，移植肠肽类激素、细胞酶学测定和供肠的黏膜屏障功能测定，也有助于排斥反应的早期诊断。肝-肠联合移植中，针对肝脏排斥反应可定期进行肝穿刺活体组织细胞检查，测定凝血酶原时间、胆红素和酶谱变化。

（2）免疫抑制治疗：目前进行免疫抑制治疗的主要方法为Cs A或FK506并配合其他免疫抑制剂组成多联药物进行使用。一般组合为Cs A/FK-506加甲泼尼龙加硫唑嘌呤的三联方案或再加淋巴细胞单抗的四联方案。我国均采用Cs A加甲强龙加雷公藤多苷三联药物进行免疫抑制治疗，获得较好效果。根据患者的情况还可辅助加抗淋巴细胞球蛋白和OKT3、硫唑嘌呤。术中即开始由静脉给予Cs A，100mg/kg，术后仍经静脉持续给药，10～20mg/（kg·d）。当移植小肠功能恢复并开始进食后要改为口服给药（一般在术后4周），给药剂量通过监测血药浓度来调节控制，一般维持在300～500g/L，持续3个月，以后将血药浓度维持在200g/L水平。皮质激素也同时在术中开始给药，常用甲培泼尼松龙，按2mg/（kg·d）量给药，术后渐减至0.5～1.0mg/（kg·d）维持。使用FK506者则加泼尼松龙及前列腺素E，移植物恢复血供后立即开始静脉用药，FK506为0.10～0.5mg/（kg·d），72h后改为口服0.3mg/（kg·d），分2次服下。发生急性排斥的病例可使用大剂量Cs A或FK-506辅以甲泼尼龙进行冲击治疗，严重排斥反应或排斥反应难于逆转者可使用OKT3等抗T细胞的单克隆。

2.术后感染的防治 小肠移植术后感染往往导致移植失败或受体死亡。感染的原因有：①受体免疫功能受抑制所致的全身感染；②移植物被排斥而通透性增加细菌毒素易位而引起的肠源性感染；③输血或移植物本身具有肝炎、艾滋病等病毒而感染各种传染病。病原微生物有细菌、真菌、病毒。在移植术后开始使用大量免疫抑制药时，应同时用有效的广谱抗生素，可以预防小肠移植术后感染的发生，还可给予肠道抗生素以减少肠道细菌易位，防止肠源性感染的发生。

3.营养支持 小肠移植术后供肠功能的恢复是一个缓慢的过程，术后进行合理的营养支持不仅是患者维持基本代谢的需要，而且尽早进行胃肠内营养还有利于肠黏膜屏障的恢复，防止肠道细菌易位而引发的全身感染。小肠移植术后的营养支持需经历一个由全胃肠外营养至胃肠内加胃肠外营养，最后过渡到全胃肠内营养的过程。

虽然小肠移植已有40多年的历史，但是由于移植后强烈的排斥反应及移植物抗宿主反应和严重的感染，使小肠移植不能像心、肝、肾移植那样能广泛的应用和发展。因此，排斥反应和感染也就成了小肠移植取得突破性进展的主要障碍。随着科学技术的进步和器官移植的迅速发展，寻找一种作用好、不良反应少的新型免疫抑制药，或通过基因工程的各种手段对动物的基因进行修饰，从而使转基因动物（猪）有可能作为人体异种移植的供体，甚至通过克隆技术有可能在体外培育出移植所需要的器官，诸如心脏、肾脏、肝脏、小肠等。所以，我们相信：在不久的将来小肠移植必定会像心、肝、肾移植一样，在临床上得到广泛的应用和发展。

（刘宝华　陈金萍）