神经阻滞麻醉操作规范与流程

将局麻药注入到蛛网膜下腔，使脊神经根、背神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞，简称脊麻或腰麻。蛛网膜下腔阻滞多数采用单次注射法，近年来由于医疗器械的改进，与硬膜外穿刺联合应用的腰穿针或蛛网膜下腔导管在临床得到普及，持续蛛网膜下腔阻滞也将成为常用方法。

【适应证】

1.下腹部手术 如阑尾切除术、疝修补术。

2.肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术、直肠息肉摘除术、阴茎及阴囊部位手术。

3.盆腔手术 如妇产科、泌尿外科手术。

4.下肢手术 如骨折、关节置换或矫形、静脉曲张剥脱、清创缝合等。

【禁忌证】

1.不能主动合作的患者 如伴有精神异常、躁动不安、小儿等患者。

2.严重低血容量 因脊麻后因血管扩张可能加重低血压，甚至导致心跳骤停。

3.凝血功能异常 可能发生穿刺部位出血，严重者可能形成血肿或蛛网膜下腔出血而导致截瘫。

4.穿刺部位有感染 应避免采用，以防将致病菌带入而引起急性脑脊膜炎。

5.脊椎外伤或畸形 因解剖结构的变化，增加穿刺的困难或风险。

【操作方法】

1.患者体位 穿刺时患者一般取侧卧位（若需要实施单侧阻滞时，应根据局麻药配方的比重特点选择侧卧位的方向），屈髋屈膝，头颈向胸部屈曲，腰背部尽量向后弓曲，以使棘突间隙张开便于穿刺；实施鞍区阻滞时也可采用坐位。

2.穿刺点定位 为避免损伤脊髓，成人穿刺点一般选L2～3或L3～4间隙。在两侧髂嵴最高点作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙。

3.穿刺途径 可分为直入法和旁入法两种。首先以0.5%～1%普鲁卡因或1%利多卡因在间隙正中（直入法）或相应间隙棘突中线旁0.5～1.5cm处（旁入法）做皮丘后逐层浸润。穿刺过程中进针方向应与患者背部垂直并且不要偏离中线，细心体会进针时阻力的变化。当针穿过黄韧带时，常有明显落空感，继续进针0.6～1.0cm可刺破硬脊膜和蛛网膜，出现第2次落空感或突破感。拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，即表示穿刺成功。将装有局麻药的注射器与穿刺针相接，注药后将穿刺针连同注射器一起拔出。旁入法因穿刺过程可避开棘上韧带，适用于棘上韧带钙化的老年患者、肥胖患者或直入法穿刺有困难者。

【常用局麻药】

1.普鲁卡因 腰麻用的普鲁卡因是纯度较高的白色结晶，每瓶内装150mg。成人一次用量为100～150mg，鞍区麻醉为50～100mg。常用5%普鲁卡因重比重液，即普鲁卡因150mg溶解于5%葡萄糖溶液或脑脊液2.7ml，再加0.1%肾上腺素0.2～0.3ml，总容积为3ml。作用时间可持续1～1.5h。若将普鲁卡因150mg溶于注射用水10ml内，即配成1.5%的轻比重溶液。

2.丁卡因 为白色结晶，成人一次用量为10mg，最多不超过15mg。常用浓度为0.33%，用生理盐水或脑脊液1ml溶解丁卡因10mg，再加10%葡萄糖溶液和3%麻黄碱溶液各1ml，配制成所谓1∶1∶1重比重溶液。起效时间为5～10min，作用时间2～2.5h。将丁卡因10mg溶于注射用水10ml内，即配成0.1%的轻比重溶液。

3.布比卡因 常用剂量为8～15mg，常用浓度0.5%～0.75%，用10%葡萄糖溶液配制成重比重溶液，起效时间和作用时间与丁卡因类似。以注射用水稀释成0.25%浓度以下，为轻比重溶液。

【麻醉平面调节】 局麻药注入蛛网膜下腔以后，应设法在短时间内调节和控制麻醉平面。一旦超过药液与神经组织结合所需时间，就不容易调节平面。如果麻醉平面过低导致麻醉失败，平面过高对生理的影响较大，甚至危及患者的生命安全。影响麻醉平面的因素很多，如局麻药药液的比重、剂量、容积、患者身高、脊柱生理弯曲和腹腔内压力、穿刺间隙、患者体位、注药速度等。

1.穿刺间隙 由于脊柱的生理弯曲，患者仰卧时L3位置最高，T5和S4最低。因此L2～3间隙穿刺并注入重比重局麻药液，患者转为仰卧位后，药液在脑脊液中沿着脊柱的坡度向胸段流动，麻醉平面容易偏高。如在L4～5间隙穿刺注药，则患者仰卧后大部分液将向骶段流动，麻醉平面容易偏低（图9-2）。

2.患者体位 蛛网膜下腔阻滞时局麻药在脑脊液中扩散与患者体位有密切关系。应根据手术部位、麻醉药液比重特性以及阻滞平面及时调整患者体位或手术床面。例如平面过低时，由于重比重药液在脑脊液中向低处扩散，可将手术台面调至头低位，使平面上升。一旦平面足够，立即将手术台调至水平位，并严密观察患者的呼吸和血压变化。调节平面应在注药后5～10min内，药液尚未完全与神经组织结合前进行。实施单侧下肢阻滞时，若采用重比重药液，穿刺时可让患者患侧在下侧卧，注药后继续保持侧卧位5～10min，麻醉作用即偏于患侧。如只需阻滞肛门和会阴区，可使患者取坐位在L4～5间隙穿刺，以小量药液（约一般量的1/2）做缓慢注射，或侧卧位穿刺、注药后立即改坐位使药物局限于阻滞骶尾神经，称鞍区麻醉。

图9-2　生理曲线

3.注药速度速度愈快，麻醉范围愈广；速度愈慢，则麻醉范围愈局限。一般的注药速度为每5s注射1ml。

【并发症】

1.术中并发症

（1）血压下降：因脊神经阻滞后引起相应区域的血管扩张，使回心血量减少，心排血量降低所致。血压下降的发生率和严重程度与麻醉平面有密切关系，麻醉平面愈高，阻滞范围愈广，发生血管舒张的范围增加而代偿性血管收缩的范围减小，故血压下降愈明显。合并有高血压或血容量不足者，自身代偿能力低下，更容易发生低血压。若麻醉平面超过T4，心加速神经被阻滞，迷走神经相对亢进，易引起心动过缓。穿刺前静脉输注500～1 000ml液体以补充血容量能防止血压明显下降，必要时除补充液体外，可静脉或肌内注射麻黄碱10～30mg。心率过缓者可静注阿托品。

（2）呼吸抑制：多见于阻滞平面较高的患者。因胸段脊神经阻滞，肋间肌麻痹，胸式呼吸减弱，患者可感到胸闷气短，吸气无力，说话费力，严重时可出现发绀。若全部脊神经被阻滞，即发生全脊髓麻痹，可导致患者呼吸停止，血压下降，甚至心脏停搏；呼吸抑制还可因为平面过高对呼吸中枢直接作用所致。蛛网膜下腔麻醉期间，早期应随时测试阻滞平面并对呼吸抑制程度准确判断，及时处理。呼吸轻微减弱的患者给予吸氧或以面罩辅助呼吸、调整手术床面可以改善。若发生呼吸停止，应立即行气管内插管并进行人工呼吸。

（3）恶心呕吐：主要原因包括：①阻滞平面过高，引起低血压和呼吸抑制使脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；③手术刺激或牵拉腹腔内脏；④麻醉辅助用药（如哌替啶等）的不良反应。应针对原因及时处理，如提升血压、吸氧、麻醉前用阿托品、暂停手术牵拉或麻醉前应用氟哌利多、昂丹司琼等抗呕吐药物。

2.术后并发症

（1）腰麻后头痛：以往采用18G或20G穿刺针时发生率3%～30%，系由于硬脊膜和蛛网膜的血供较差，穿刺孔不易愈合，因脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张而引起的血管性头痛，于年轻女性患者较多见。临床特点为麻醉后2～7d抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。约半数患者的症状在4d内消失，一般不超过一周，但也有病程较长者。头痛的发生与穿刺针粗细有关，穿刺针较粗或反复穿刺者的发生率较高。近年来由于制作工艺的改进，细穿刺针（22～26G）应用于临床，以及硬膜外-腰麻联合穿刺技术的应用进一步使纤细型腰穿针成为可能，腰麻后头痛的发生率显著下降。此外，围术期输入足量液体并防止脱水也有利于腰麻后头痛的预防。发生腰麻后头痛者应平卧休息，可服镇痛或安定类药，用腹带捆紧腹部也有一定疗效。头痛严重者可实施硬膜外腔穿刺并注入生理盐水或右旋糖酐等胶体溶液15～30ml，疗效明显。

（2）尿潴留：较常见。因支配膀胱的副交感神经纤维对局麻药敏感，阻滞后恢复较晚所致。许多患者即使皮肤感觉恢复，仍可发生尿潴留。下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛以及患者不习惯卧床排尿，以及术后经硬膜外腔实施镇痛治疗等因素也可引起尿潴留。可以热敷、针灸或肌注副交感神经兴奋药卡巴胆碱（carbachol）治疗，必要时应进行留置导尿管。

（3）化脓性脑脊膜炎：严格遵守操作常规，使用合格穿刺器械，规范消毒措施，一般可以避免发生。穿刺部位存在感染、炎症浸润，无菌操作技术不规范或患者伴有脓毒症者等可能引起，严重者可危及生命，故重在预防。

（4）马尾丛综合征：系腰麻后神经并发症的一种表现，其特点为局限于会阴区和下肢远端的感觉和运动障碍，轻者仅表现为尿潴留，严重者大小便失禁。可能与穿刺时损伤马尾丛神经纤维或药物、异物等化学刺激作用有关。穿刺引起的损伤多数在数周或数月后能自愈，如为化学性损伤，恢复较困难。