椎管内麻醉的生理学基础

（一）脑脊液

成人总容积为120～150ml，其中脊髓蛛网膜下腔内仅25～30ml。脑脊液透明澄清，pH为7.35，比重1.003～1.009。侧卧位时压力为70～170mm H2O，坐位时为200～300mm H2O。脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用。

（二）药物作用部位与机制

1.蛛网膜下腔阻滞 局麻药注入蛛网膜下腔后，根据其与脑脊液的比重差异而在一定范围内沉积。以往认为药物通过对脊髓表面直接产生阻滞作用，但实际上这种对脊髓本身的表面阻滞作用并不明显。目前主要认为是药物对未被神经外膜覆盖的脊神经根的阻滞所致，而且脊髓的前、后神经根均被阻滞。由于后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维，对局麻药物较为敏感；前根多为有髓鞘的神经纤维，对局麻药敏感性差，所以局麻药的阻滞顺序先从自主神经开始，次之为感觉神经纤维，最后为运动神经纤维和有髓鞘的本体感觉纤维。消退顺序与阻滞顺序相反，交感神经阻滞总是先出现而最后消失，因此术后变动体位很容易造成低血压。

2.硬膜外腔阻滞 局麻药进入硬膜外间隙后可向上下扩散，经过多种途径产生阻滞作用。其中主要作用方式是：①通过神经鞘膜较为薄弱处渗出椎间孔产生椎旁阻滞；②经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根；③直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，产生延迟的脊神经根和脊髓表面阻滞作用。硬膜外腔阻滞局麻药的容量是满足一定阻滞范围的重要因素，而局麻药的浓度是决定神经阻滞完善程度的重要因素。

（三）阻滞平面的确定

神经阻滞平面是椎管内麻醉判断麻醉效果的重要依据，通常以感觉神经阻滞平面即用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围为准。神经阻滞期间，交感神经、感觉神经、运动神经阻滞的平面并非完全相同。感觉消失的平面比运动神经阻滞的平面略高1～4个节段，而交感神经阻滞的平面比感觉消失的平面高2～4个节段。交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应；感觉神经被阻断后，能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导；运动神经被阻滞后，能产生肌松弛。

各脊神经节段在人体体表的分布区见图9-1。

参照体表解剖标志，不同部位的脊神经支配分别为：胸骨柄上缘为T2，两侧乳头连线为T4，剑突下为T6，季肋部肋缘为T8，平脐线为T10，耻骨联合上2～3cm为T12，大腿前面为L1～3，小腿前面和足背为L4～5，大腿和小腿后面以及肛门会阴区位S1～5。如痛觉消失范围上界平乳头连线，下界平脐线，则麻醉平面表示为T4～10。

（四）椎管内麻醉对机体的影响

1.对呼吸的影响 取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。如胸脊神经被阻滞，肋间肌大部或全部麻痹，可使胸式呼吸减弱或消失，但只要膈神经（C3～5）未被阻滞，仍能保持基本的肺通气量。如膈肌同时麻痹，腹式呼吸减弱或消失，则将导致通气不足甚至呼吸停止。故采用高位硬膜外阻滞时，为防止对呼吸的严重不良影响，应降低局麻药浓度，使运动神经不被阻滞或阻滞轻微。肋间肌麻痹可削弱咳嗽能力，影响术后排痰。

2.对循环的影响 椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使小动脉舒张而周围血管阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，回心血量减少，心排血量下降，容易导致低血压。神经阻滞范围和患者全身情况与低血压的发生率及其程度密切相关。如麻醉平面不高，范围不广，可通过机体自身代偿机制使非神经阻滞区域的血管收缩而调节。麻醉平面高、阻滞范围广，或者术前准备不充分、伴有低血容量、动脉粥样硬化或心功能不全等情况者，应特别注意血压下降。此外，由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，心动过缓的发生率较高，尤其是高平面阻滞时，心脏加速神经被阻滞的情况下更是如此。

图9-1　脊神经在体表的节段分布

3.对胃肠道的影响 由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，胃肠蠕动增加，约有20%以上的患者容易出现恶心、呕吐。

4.对排尿的影响 椎管内麻醉可使膀胱内括约肌及膀胱逼尿肌松弛，影响膀胱排尿功能而导致尿潴留。多见于腰、骶段阻滞时，患者常需要使用导尿管。