阳明病的诊断

阳明病是里热里实证，可以通过汗、热型、神志、小便、脉象等反映出来，因此，有必要重点将这些内容的诊断意义论述一下。

（一）汗

1．身汗 伤寒表未解，表热而里未热时，身必无汗，若由无汗变为周身连绵不断的轻微汗出，即为里已化热，转属阳明。里热外蒸之汗与太阳中风肌腠疏松之汗不同，二者不但有恶风与不恶风之别，而且汗出的多少也不同，太阳中风汗出较阳明汗出稍多，而阳明病只是濈然微汗出。但是，仅从汗的多少作区别，很难掌握明确的界限，而且也不是绝对的。临床必须结合其他症状才能作出确切的诊断，如燥屎内结，迫津外越时会汗出更多，能随拭随出，有不尽不止之势，这是阳明急下证。

当肠中已燥大便已硬时，不但无汗，反而能使皮肤干涩枯燥，此时亦必身无大热，只是日晡潮热，与太阳伤寒表证未解的无汗、身大热者不同。

2．头汗与额汗 里有热不一定周身微汗。当里热不能由肌表外透，只能上蒸时就会但头汗出，余处无汗。如小便不利，湿热内郁的发黄证；热随冲脉上冲的热入血室证；下之太早，热陷胸膈的栀子豉汤证；水热互结的大结胸证；邪结胁下的柴胡证都能出现但头汗出。头汗出在《伤寒论》中，多见于三阳病。只要但头汗出，余处无汗，就能说明“瘀热在里”。瘀热在里的头汗出有一特点：汗出较多，往往如蒸笼出汽，氤氲不断。

额汗则汗仅见于额部，粒大稀疏，成珠不流，可见于火劫或阳明经证误下后虚阳上奔，虽汗出量少却是危证。

3．盗汗 闭目汗出，醒而汗止叫盗汗。这是由于目合则阳行于阴，表更不固，里热更易外透的缘故。故伤寒过程中出现盗汗，说明里已化热而尚未大热，表将解尚未尽解，是从无汗到自汗的中间阶段。

4．手足汗 上述之身汗、头汗、盗汗只能说明是里热，不能说明是里燥，若肠胃已燥，便没有足够的津液供给全身作汗，那时只有少量津液蒸发于胃所主之四肢的掌心、足心，形成手足濈然汗出。阳明腑证出现了手足汗时，必周身无汗，皮肤干涩。所以论中说“手足濈然汗出者，此大便已硬也”。

（二）热型

1．身热 太阳病的热型是发热恶寒并见，邪入少阳是往来寒热，阳明病是不恶寒反恶热。阳明病的身热和太阳病的发热不同，太阳病是表热，扪之始热，而阳明病是里热，近之即热。

2．潮热 身热不恶寒虽然属于阳明病，但这是表里弥漫之热，其热还外连于表，所以不能说是热邪已归肠胃。必须身热变为潮热，才是热已悉聚胃腑。此时肤表反无大热，只在日晡时随阳明气旺之时炽张外达而形成潮热。所以潮热是外邪欲解，可考虑攻里的参考症状。

（208）有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

阳明病之潮热，发作有时，太阳病邪衰而未尽者，有时也会有不定时的烦热出现，二者必须鉴别。太阳病汗后余邪未尽出现烦热，这是将要作汗的先兆，脉必浮而不实，汗出之后，烦热即解。若不出汗则用桂枝汤发汗。阳明病之潮热是日晡发作，热在胃腑，脉必沉实，故不可发汗，须考虑用大承气汤下之。

（240）病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之，脉浮虚者，易发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

（三）谵语

凡谵语都是因热邪扰乱神明所致。有因高热造成的，如阳明经证即是；有因胃腑燥结而成的，如阳明腑证即是。其症状都是半蒙眬状态，呼醒后亦能言语有序，但一闭目即答非所问。

谵语还不是危证，由高热或大便燥结所致的谵语，如再兼循衣摸床、撮空理线、微喘、直视、惕而不安或目不识人，才是真阴将竭之危候。这种危候的出现，往往是伤寒经过或吐或下或汗之后津液大伤，热仍不解所促成。应脉证合参，以测预后。脉涩者为生机已绝，预后不良；脉弦为少阳生机尚存，还可救治。短脉（脉不满指）是正气已败，多为死证；脉不短而自和者则不是死证。若喘重又胸腹皆满者，为正气上脱，兼下利为正气下脱，都属危候。

（211）发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。

谵语除能出现于阳明病外，也常见于热入血室证。

热入血室的谵语是由于血室之热乘肝，致肝气盛实所致。热在血分，实在肝经，脉必弦。肝主语，热在肝经，不是热盛神昏，而是神志错乱，所以一般不是半蒙眬状态，而是两眼睁开，妄言妄见，如见鬼状，这是幻视幻听所致。

谵语一症虽有以上种种原因，但从症状上来分类，只有虚实两种。正气未衰的必声壮气粗，扬手掷足；正气衰竭的必声音低馁，呢喃重复，为了与实证的谵语区别，也称虚证的谵语为郑声。郑声是虚证，多出现在将要死亡之前，并多兼见目睛呆滞、循衣摸床、撮空理线等危证。凡谵语的死证，皆死于竭阴，阴不竭便无死证。

（210）夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。

（四）小便

观察小便在阳明病中有两种意义，一是测知是否有里热，二是测知大便是否成硬及能否自出。

1．小便色 小便色清或浅黄说明无里热，小便深黄或黄赤为里有热。如病人不大便六七日，表证已不明显，只是头痛，在这种情况下，小便黄赤为里热，是承气汤证；如果小便浅黄清利，其头痛即属表证，仍当用桂枝汤发汗。也有服桂枝汤仍头痛的，这是热壅经络，须考虑有衄的可能。

（56）伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤。

2．小便量 或汗或吐或下之后耗伤津液，一般应当小便不利。如果小便反数则是肠中干燥，大便必硬。反之，若小便少，则是大便不能成硬或初硬后溏。若伤津便硬之后，小便次数逐日减少，就是津液回入肠中，无须泻下，大便不久能自出。

（203）阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

（五）脉象

一般讲脉浮是太阳证未罢，若太阳证已罢，则是里已化热，其脉亦必浮而有力。数脉属热，但尚未结实，一般要忌下，如兼浮象仍当解表。必须由数变迟、滞涩有力，才是里已结实。阳明病若出现脉迟而有力，即使周身不干涩，仍然汗出，亦必出现身重、短气、腹满而喘等里实证，故和沉脉都是可下之脉。沉为在里，沉而实多为大便已硬。沉脉虽不一定可下，但绝对禁汗。洪、大、滑、弦、涩、紧、芤、疾等脉，在《伤寒论》中各有不同的诊断意义，读时必须结合症状，详加探讨。

（208上）阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。

（六）汗、热、谵语、大便、小便的相互关系

汗、热、谵语、大便、小便都不是孤立的，相互间有密切的关系。

例如：谵语是由于大便硬，大便硬是由于肠胃干燥，而肠胃干燥除由于小便数外，也可能由于汗出太多或发汗太过所致。我们必须了解这些症与症、脉与症之间相互关系，才能对阳明病的诊断准确无误。

（245）脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

（218）伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。