直肠息肉与腺瘤

直肠息肉是直肠良性肿瘤的一种，是直肠内有黏膜覆盖的肿物，呈小的结节状黏膜隆起或为大的带蒂的肿物，一般为单个，少数为多个，若很多息肉聚集直肠或累及结肠者谓之息肉病。息肉源于炎症的称炎性息肉；黏膜呈增生性改变的无蒂结节称增生性息肉；由肠上皮生长的有腺瘤性息肉、绒毛乳头状腺瘤息肉，此类息肉容易恶变。

【发病原因及机制】

直肠息肉病因繁杂，其发病可能与下列因素有关。

1.组织结构异常 如幼年性息肉，即属错构瘤性息肉。

2.基因遗传 如家族性腺瘤性息肉病是由常染色体显性遗传。患者常有家族性发病史。

3.感染 部分息肉可由细菌、寄生虫等感染直肠黏膜，由肠道炎性病变增生而致息肉。如肠结核、肠血吸虫病、溃疡性结肠炎等。

【病理分型】

病理上常将息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。

1.管状腺瘤 最为常见，多数是单个，有蒂，直径一般在1cm以下，在肠黏膜表面隆起如米粒或黄豆大，表面光滑或呈细颗粒，颜色接近正常黏膜，质软；大腺瘤如樱桃或草莓，表面有浅沟或分叶状，色暗红，很少癌变。镜下形态可有不同程度改变，轻者为轻度腺体增多，上皮细胞无异常，重者不仅腺体明显增生，上皮细胞的形态及染色也呈不典型改变，核分裂增多，进一步发展出现腺体细胞多形性，间质浸润，即被认为是重度不典型增生或癌变。

2.绒毛状腺瘤 又称乳头状腺瘤，呈绒毛状、菜花状突出于黏膜表面，病变范围限于黏膜层，瘤体质地柔软，广基无蒂，体积较管状腺瘤大，镜下绒毛状突起呈分支状，形成一个细长乳头状花冠肿物。多见于老年人，男性多于女性，约90%发生在直肠和乙状结肠下段，易癌变。

3.幼年性息肉 又称先天性息肉，属错构瘤性息肉，主要发生在10岁以下儿童，有70%～80%发生在直肠，多为单发，＜1cm，青春期后有自然消失倾向。

4.炎性息肉（假性息肉） 发生在大肠炎性疾病的再生与修复阶段，多见于溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、血吸虫病等。常为多发，无蒂，体积较小，直径很少超过5mm，颜色多较浅。有的亦可以有蒂，病程较长时可增大至几厘米。镜下见腺体变长伴有腺腔内反折，形成锯齿样外观。核分裂活性增加仅仅见于基底部，上皮细胞具有不明显的位于基底的细胞核、胞质丰富，充满黏液。表面上皮下的基底膜增厚，表面上皮呈微乳头外观。增生性息肉（化生性息肉），多发生在直肠，多在40岁以后发病，随年龄增长，发病率增加。

5.家族性腺瘤性息肉病 是一种常染色体显性遗传性疾病，大肠内布满息肉状腺瘤，大小不等，可有蒂或无蒂，具有很高的癌变倾向，多在12岁以后发生。

【临床表现与诊断】

1.症状 小息肉很少引起症状，息肉增大后最常见的症状为直肠内出血，多发生在排便后，为鲜红血液，不与粪便相混。多为间歇性出血，且出血量较少，很少引起贫血。直肠下端的息肉可在排便时脱出肛门外，呈鲜红色，樱桃状，便后自行缩回。直肠息肉并发感染时，可出现黏液脓血便，大便频繁，里急后重。有排便不尽感。炎性息肉主要表现原发疾病症状。

2.诊断标准 诊断主要靠直肠指检和直肠、乙状结肠镜检查。见到直肠息肉后应进一步检查全部大肠，因息肉经常是多发性的。直肠镜或乙状结肠镜下取活组织做病理检查是确定息肉性质、类型、有无癌变的可靠方法。

（1）直肠指检：直肠中、下段的息肉，指检可触及柔软、光滑、活动的结节。

（2）直肠镜检：腺瘤性息肉呈圆形，表面黏膜淡红且有光泽。绒毛乳头状腺瘤为分叶状，形似菜花，软如海绵的大息肉。炎性息肉蒂长色红，增生性息肉多呈丘状隆起结节。

（3）组织病理检查：确定息肉的性质。

【治疗】

1.电灼切除 息肉位置较高，无法自肛门切除者，通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜显露息肉，有蒂息肉用圈套器套住蒂部电灼切除。广基息肉电灼不安全。

2.经肛门切除 适用于直肠下段息肉。在骶麻下进行，扩张肛门后，用组织钳将息肉拉出，对带蒂的良性息肉，结扎蒂部，切除息肉；对广基息肉，应切除包括息肉四周的部分黏膜，缝合创面；若属绒毛状腺瘤，切线距肉眼所见腺瘤缘不少于1cm。

3.肛门镜下显微手术切除 适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。麻醉后，经肛插入显微手术用肛门镜，通过电视屏幕，放大手术野，镜下切除息肉。与电灼切除相比较，优点是切除后创面可以缝合，避免了术后出血、穿孔等并发症。

4.开腹手术 适用于内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉，或直径＞2cm的广基息肉。开腹行局部切除时，若发现腺瘤已癌变，应按直肠癌手术原则处理。家族性息肉病迟早将发展为癌，必须接受根治性手术，应根据直肠息肉的分布决定是否保留直肠；可行直肠切除或直肠黏膜剥除，经直肠肌鞘行回肠J形贮袋肛管吻合术等。

5.其他 炎性息肉以治疗原发肠病为主；增生性息肉，症状不明显，不需特殊治疗。