手术患者的心理护理案例

肠梗阻部分患者根据梗阻情况、手术方式不同，术后可能会做肠造口，因此肠造口的护理在术前、术后显得尤为重要。

一、心理护理

在身体健康改变的情况下，各种因素均会成为应激源而导致心理应激，以应激反应的结果发挥正副两方面的效应。针对造口患者心理特点，专家认为，术前应与患者进行良好沟通，所有医护人员与家属在心理上给予患者支持、关心和安慰，鼓励其尽早学会造口护理方法，促进心理康复，提高重返社会的信心。目前我国多所医院开展了造口访问者工作，即由一名已接受造口手术的患者在术前1d去访问即将手术的患者，现身说法讲解自己的造口护理体会，如何工作、生活等，可以帮助患者树立信心。多名研究者认为。术前访视可以给予患者心理安慰，帮助其了解造口基本知识与造口后的生活状况，使其以良好的心理状态迎接手术。

肠造口患者的心理行为反应特点：根据肠造口患者的性格、文化背景、社会和家庭背景以及对病情和肠造口的认识程度，分析患者手术前期、术后恢复期和康复期患者的心理特点。手术前期存在抵触心理、恐惧绝望心理、疑虑心理、紧张和焦虑心理、抑郁反应；术后恢复期存在不安情绪、抑郁状态、焦躁状态、自卑心理、依赖心理；康复期存在自卑心理、自闭心理、依赖心理。

肠造口患者的心理康复护理，应将一般心理护理与个性心理护理相结合，运用护理程序评估患者，将心理咨询技巧运用于个性护理之中，根据患者各自不同的心理问题采取不同的护理方法，并相应地对患者及家属进行术前、术后健康教育。术前加强沟通，建立良好的护患关系，减轻患者对疾病的恐惧心理，增加其对医护人员的信任。术后告之手术成功的消息，耐心细致介绍造口的一般情况和护理方法，恰当的肠造口护理不仅有利于患者的生理康复，而且可促进其心理康复。术前向患者介绍成功的病例，增强患者战胜疾病的信心，在患者出院后与其保持联系，利用医学康复知识纠正患者的心理偏差，也会取得良好的效果。

二、造口观察及处理

正常肠黏膜呈鲜红色，布满毛细血管。当肠黏膜为淡红色发亮时则说明存在黏膜水肿，可用3%氯化钠或用50%硫酸镁湿敷，每日2次，每次30min，一般15d可康复。当肠黏膜失去光泽或变黑则为缺血导致肠坏死，肠坏死常发生在术后3～5d。一旦发生肠坏死必须再次行手术处理，所以术后立即使用造口袋（勿用纱布包裹），以便随时观察。

三、造口定位

一般采取先预计造口位置，患者取平卧位暴露腹部皮肤，回肠造口和横结肠造口时操作者站在患者右侧，乙状结肠造口时要站在患者左侧。腹部造口位置区域为脐向左、右髂前上棘画连线，再由左、右髂前上棘向耻骨画连线，联合形成的菱形区为最佳造口位置。预计造口位置可适用于任何患者，但是它不等同于实际造口位置，经过调整后才是实际位置。一般在确定预计造口位置后，协助患者取端坐位，确定腹直肌位置，将标记粘贴纸贴于预计造口位置，然后让患者取半卧位、坐位、站立位、下蹲位，观看自己的假设造口，以能看清楚造口为原则。操作者观察造口与不同体位的关系并相应调整其位置，将造口最佳位置选择在腹直肌上。造口部位的正确选择，对手术成功和患者术后生活非常重要。

四、造口并发症

国内文献报道肠造口并发症在67%以上，分为造口并发症与造口周围并发症。造口并发症主要有造口缺血，皮肤黏膜分离，造口狭窄，造口凹陷，造口脱垂，肉芽肿。在护理中主要应该密切注意血运情况，保持造口清洁防止感染，造口狭窄者应每天扩肛，肉芽肿可用硝酸银棒点灼或激光治疗。多因线头等异物刺激，或造口袋裁剪太小长期摩擦皮肤所致。造口周围并发症主要有刺激性皮炎、过敏性皮炎、毛囊炎、造口旁疝等。主要护理措施：选择合适的造口袋和使用皮肤保护剂，注意撕脱等护理技巧，过敏性皮炎严重时可采用结肠灌洗。有造口旁疝时避免剧烈运动，用腹带承托，必要时手术修补。

五、造口排便的管理

自然排便法：将造口袋直接贴在腹部造口皮肤上收集粪便，每日从造口袋排便1～2次。第1次开放造口时间：择期手术患者应以患者肠鸣音恢复，感到腹胀为准，一般在术后2～3d；急诊手术行肠造口解除梗阻患者术后要立即接上肛门袋。自然排便法简单，适用各类造口者，不需节制饮食，但存在粪便无节制、需要人工肛门袋、臭味大、皮肤损伤大等缺点。

造口灌洗法：是利用38℃温水或温盐水灌注刺激肠蠕动以达到短时间内彻底排泄粪便的目的，灌洗持续时间为5～10min，灌注量为1000～1500ml。灌洗初始由医护人员示范完成，以后逐步由家属或患者自行灌洗，第1次灌洗时间为术后第5天，以晚餐后1～2h最为适宜。经观察连续灌洗治疗10次左右，排便习惯均可人为控制，24～48h无粪便，无臭味，不需使用造口袋，只用一个棉球即可，使造口者能过正常人的生活。国内学者认为，此法经济实用，适合国情值得提倡，缺点是要求技术和卫生条件高，费时且需节制饮食，有时有不适或其他损害。

六、造口患者的健康教育

患者必须学会应对新的排便方式，并在重返正常生活前，建立排便时的安全感和控制力，患者的家庭也需要时间适应。患者必须习惯其身体外观的改变，掌握自我护理方法，教育患者是开启患者通向全新生活之门的钥匙。教育的预期目标是：患者及家人可在家中护理造口，尤其注重培养患者的自我护理能力。正确选择造口袋系统，使之能够有效保护皮肤，最大限度控制异味及粪便外溢和疼痛，与患者日常活动及生活方式相适应。由患者演示如何正确进行造口部位皮肤的护理，造口袋排空，更换方法。造口教育计划中应包括各种学习方式，口授、辅导、示范、学习资料相结合，教育计划应还包括营养指导、性生活注意事项等。

七、造口皮肤护理

造口周围皮肤护理的恰当与否，直接影响造口者的生活质量。发生造口周围皮肤糜烂的患者高达26.9%，因此造口术后皮肤护理应高度重视。发生原因：因造口周围感染导致皮炎（念珠菌感染）；造口排泄物对附近皮肤腐蚀导致充血水肿，进而糜烂，尤其是小肠造口排泄物含碱性，且多为液状，发生率高于结肠造口；造口袋底板的化学成分引起过敏；更换造口袋及频繁擦拭造口周围皮肤引起皮肤损伤。防治：造口直径一般选择2.5cm，不宜过大，外口微高出皮肤平面，小肠造口高出皮肤2～2.5cm；选择两件式造口袋，可避免一件式造口袋更换频繁引起皮肤损伤，同时避免暴露皮肤过多；术前早期（首次排便前）使用造口袋；造口周围皮肤预防性涂抹氧化锌软膏；造口擦拭用无菌柔软的中纸；皮肤干燥可涂皮炎平霜，真菌感染使用抗真菌制剂，切勿用消毒剂（乙醇）清洗，要防止消毒剂刺激造口处周围皮肤，破坏皮肤油脂保护层。

八、饮食护理

造口患者进均衡饮食即可，但饮食应适量，如有造口处感染应控制豆类、韭菜、蒜类、奶酪、鸡蛋等食物，绿豆、菠菜、高度香料的食物（八角、花椒）、咖喱、未熟的水果、啤酒很容易导致腹泻，使用酸乳酪、富含叶绿素的绿叶蔬菜均有助于控制粪臭，芹菜、红薯等富含纤维的食品易引起造口堵塞，不宜多食。大便少者可吃些多纤维食品，养成规律进食习惯，少吃零食。进食时少说话，勿过快，减少过多空气进入胃内。茶叶特别是绿茶有抗癌、抗炎、防衰老功效，香菇有增加人体免疫功能的作用，平时注意选择食用。在化疗前1周适当加强营养，选择高蛋白、高维生素、易消化饮食。

九、扩肛护理

为防造口瘢痕挛缩，造口狭窄，影响排便，术后必须定时扩肛。结肠造口术后7～10d切口愈合良好即可扩肛，由医师、护士、家属或患者戴上干净的乳胶手套或指套，涂上液状石蜡，将示指轻轻插入造口2～3cm，停留2～3min。当手指插入困难时不能强行插入，可从小指—环指—中指循序渐进。指套如有少量血迹是狭窄被打开的表现，不必紧张，扩肛仍可继续进行。术后3个月内，每日扩肛1次或2次，3个月后改每周扩肛1次。

十、社会功能康复护理

为患者开设家庭病房，对患者进行周围皮肤护理、造口灌洗、控制排便能力训练和饮食指导，多可收到良好的社会效益。专家认为，造口者术后6个月内若不能重返社会，患者的康复机会将大为减少，造口患者在心理、生理康复的同时，必须伴有社会功能的康复，才能算是真正的康复。因此，对家庭生活的康复教育不能忽视，广州、上海等地成立了造口联谊会，目的都是帮助患者尽快过上正常人的生活。

十一、造口患者的生活质量评估

目前随着疾病早期诊断水平提高，使得患者可得到早期手术治疗。此外，麻醉及术前、术后护理技术的改进也使手术死亡率大为降低。因此，手术并发症发生率、住院时间长短，以及术后生活质量等代替手术死亡率成为了重要评价标准。在必须决定是否接受手术及哪种术式时，生活质量常常是患者考虑的主要问题。直肠癌和其他恶性肿瘤患者常常需要在术后生活质量与肿瘤复发所带来的巨大风险之间权衡利弊。WHO对健康的定义是：一个人在躯体上、精神上及社会适应能力上都是健康的，而不仅仅是没有疾病或不适。这一定义也常被用来作为评估生活质量的标准，无论怎样定义，均应包括：躯体健康感、功能状态、心理状态及社会适应力，还可包括身体感觉功能、性功能，有些学者将经济状态也考虑进去。生活质量评估具有高度的个体差异，与患者的年龄、性别、文化背景、生活方式、对生活的期待值及工作种类等因素有关。患者生活质量对医师来说同样重要，在医师的评估中，尚存在诱导和主观因素，缺乏客观而全面的评估指标口。多数患者术前不愿意接受永久性造口，但多数患者术后都能很好地适应，生活质量较好。