慢性肾衰竭

病例1

石某，男，64岁。2000年3月15日入院。有高血压病史20多年。1994年起肾功能逐渐减退，长期在门诊服用中药。1个月前下肢水肿，食欲减退，泛恶，神倦乏力，经门诊治疗无效，诊断为慢性肾功能不全（尿毒症）收入病房。

查体：血压172/100mmHg。重病容，精神差，形体消瘦，搀扶入病房，球结膜苍白，巩膜无黄染，唇色紫暗，浅表淋巴结未触及，肺部呼吸音增粗，心尖搏动向左下方移位，心音亢进，心率96次/分，律齐。腹部平软，腹肌略紧张。双下肢水肿（+）。尿常规：蛋白（++），红细胞76个/HP，白细胞6个/HP。血常规：红细胞3.98×1012/L，血红蛋白102g/L，白细胞9.54×109/L，中性粒细胞78%，血小板95×109/L。血生化：谷丙转氨酶31U/L，白蛋白34g/L，球蛋白36g/L，白蛋白/球蛋白0.94，血糖6.3mmol/L，尿素氮21mmol/L，肌酐981μmol/L，尿酸467μmol/L，钾离子5.9mmol/L，钠离子146mmol/L，氯离子105mmol/L。二氧化碳结合力15.3mmol/L。B超示双肾萎缩，左右肾长径为7～8cm。入院诊断同门诊。准备行血液透析。患者一贯相信中医药，要求再试行中西医结合保守治疗。

证候：下肢水肿，腰痛乏力，纳呆，泛恶，夜尿多，齿衄，夜间下肢抽搐阵作，肌肤甲错，面色无华，爪甲色淡，舌淡胖苔黄腻，脉细弦数。

病机：脾肾亏虚，水湿泛溢肌肤；湿浊上泛，胃气不和；气血不足，不能荣养机体。虚实夹杂。

治则：急则治标，以和胃降逆为先；缓则治本，当补益脾肾，充实先后天。

处方：黄连5g，法半夏15g，陈皮5g，茯苓15g，藿香10g，砂仁（后下）5g，竹茹10g，炙甘草2g。5剂。每日1剂，水煎服。同时予以降压、利尿、防治感染、纠酸、补钙、补充多种水溶性维生素等措施。实行优质低蛋白饮食。

2000年3月29日查房。病情明显改善，呕恶已止，纳食尚可。下肢水肿不明显，夜间下肢抽搐近日未再发生。血压基本得到控制。唯腰痠膝软，不耐劳累，夜尿多，排尿无力，舌苔淡黄腻，脉细弦。

处方：太子参20g，炙黄芪30g，白术12g，猪茯苓（各）15g，山药15g，菟丝子12g，杜仲12g，续断12g，狗脊12g，补骨脂12g，丹参15g，泽兰15g，车前草15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。同时予以保留灌肠。

灌肠方：生大黄15g，蒲公英30g，生牡蛎30g，六月雪30g，生甘草6g。灌肠每月1疗程，时间为2周。

2000年4月26日查房。症情较平善，大便干溏不一，每日2～4次。舌苔淡黄腻，脉细弦。血压150/82mmHg。肾功能：尿素氮25mmol/L，肌酐887μmol/L，尿酸496μmol/L，二氧化碳结合力23mmol/L，钾离子4.2mmol/L，钠离子139mmol/L。坚守上法，内服中药汤剂补脾肾之气，外用灌肠方以泄浊排毒。2000年5月20日查房。症情无变化。血压时有升高，不稳定。双下肢微肿。舌苔淡黄腻，脉细弦。肾功能：尿素氮24mmol/L，肌酐920μmol/L，尿酸450μmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L，钾离子4.8mmol/L，钠离子140mmol/L，氯离子97mmol/L。血常规：红细胞3.8×1012/L，血红蛋白104g/L，白细胞8.12×109/L，中性粒细胞65%，血小板116×109/L。护士长反映，患者最近易发脾气，尤其易与家属闹矛盾。这一点很重要，我要求主治医师、住院医师都要做好情志疏导工作，我也不例外。

处方：柴胡10g，当归10g，白芍15g，香附10g，郁金10g，川芎10g，青陈皮（各）5g，丹参12g，太子参15g，白术10g，山药15g，杜仲10g，续断10g，茯苓、茯神各15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。

2000年6月12日查房。经过努力，患者情绪恢复正常。症情较平善，血压基本稳定。舌苔淡黄腻，脉细弦。肾功能：尿素氮27mmol/L，肌酐879μmol/L。

2000年7月12日查房。肾功能：尿素氮22mmol/L，肌酐862μmol/L。

2000年8月18日查房。肾功能：尿素氮19mmol/L，肌酐761μmol/L。

临证心悟：慢性肾功能不全是疑难危重症。到了尿毒症阶段，并发症多，危及生命。因此临床上多采取血液透析、腹膜透析或者肾移植等肾替代疗法。

本例患者是一位领导干部，已病休多年。长期坚持在门诊服用中药，病情加重住院后仍拒绝作血液透析，要求继续行保守疗法，可以说是中医的“老粉丝”。

尿毒症相当于中医虚劳，病变复杂，虚实夹杂。中医治疗应当根据标本缓急，不能包罗万象用大杂方统治。刚入院时，用黄连温胆汤出入和胃降逆止吐；食欲恢复、呕恶好转后转为补益脾肾，充实先后天，再配合外治法泄浊排毒。随着临床症状好转，肾功能也逐渐改善。 然而住院2个月后病情有变化，肾功能减退再度加剧。护士长及时向我报告了患者脾气不太好的信息。脾气不好既有外界诱因，也是病态。《内经》说“百病皆生于气”就是强调精神状态与疾病的关系是十分密切的。脾气不好也要作为辨证的内容，肝失疏泄则脾气不好。遵循“谨察病机以调之”的原则，我对内治法进行调整，在补益脾肾的同时合用柴胡疏肝散调理气血。病情有好转。由于坚持辨证施治，患者在此后3个月间肾功能持续改善，血肌酐由入院时的981μmol/L，逐渐下降到761μmol/L。

病例2

患者陈某，女，69岁。2001年4月25日初诊。患高血压病，1999年发现肾功能减退。今年4月食欲不振，周身乏力。未予重视，在家拖延半个多月才到我院门诊。

查体：血压162/96mmHg。重病容，精神萎靡，动作迟缓。球结膜苍白，唇舌色淡。心肺听诊无明显异常，腹部平软，腹水征（－）。双下肢水肿（±）。尿常规：蛋白（++），红细胞56个/HP，白细胞12个/HP。血常规：红细胞89×1012/L，血红蛋白67g/L，白细胞4.7×109/L，血小板231×109/L。肾功能：尿素氮48.2mmol/L，肌酐1056.1μmol/L，尿酸632μml/L，二氧化碳结合力15.4mmol/L，钾离子5.3mmol/L，钠离子143mmol/L，氯离子109mmol/L。B超示双肾损害，左右肾长径分别为9.0cm与10.3cm。

诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期），高血压病Ⅲ期。决定住院。但患者以经济困难为理由拒绝。

证候：纳呆乏恶，胸闷脘痞，腰膝酸软，周身乏力，夜尿清长次多，可达3～5次，大便基本成形，色黄，日行1～2次，面色无华，爪甲色淡，唇暗，口中有尿臭味，舌淡胖嫩，苔浊腻，脉细弱。

病机：肾元衰败，湿浊上泛，胃失和降。

治法：急则治标，和胃化湿降浊；缓则治本，补脾益肾。

处方：法半夏15g，陈皮10g，藿香10g，砂仁（后下）5g，干姜5g，苏梗10g，猪茯苓（各）15g，泽泻15g，车前子（包）12g，炙甘草3 g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服用金水宝，每日3次，每次3粒；非洛地平缓释片，每日1次，每次5mg；碳酸氢钠，每日3次，每次0.5g。

2001年5月9日二诊。呕恶消失，食欲增进。查血压152/84mmHg，双下肢微肿。

处方：太子参20g，白术12g，猪茯苓（各）15g，山药15g，法半夏10g，陈皮5g，砂仁（后下）3g，制大黄10g，杜仲12g，续断12g，狗脊12g，当归10g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服用金水宝、非洛地平缓释片、碳酸氢钠。

2001年5月23日三诊。胃纳尚可，大便干溏不一，腰痠乏力，不耐劳累。血压150/80mmHg。肾功能复查：尿素氮30.5mmol/L，肌酐890.3μmol/L，尿酸620μmol/L，二氧化碳结合力18.6mmol/L，钾离子4.6mmol/L，钠离子145mmol/L，氯离子106mmol/L。此后继续门诊，每日1次。症情相对稳定。

2001年10月7日受凉后咳嗽、咳痰伴下肢水肿加剧，且恶心，不思饮食。复查肾功能，尿素氮47mmol/L，肌酐1623μmol/L，二氧化碳结合力14.2mmol/L，钾离子4.9mmol/L，钠离子136mmol/L，氯离子98mmol/L。经做思想工作，同意住院。2001年10月17日进行首次诱导血液透析。

临证心悟：慢性肾功能不全相当于虚劳。由于是慢性肾病引起的虚劳，当今肾病临床医生习惯称为“肾劳”。尿毒症是慢性肾功能不全发展到终末期，属于虚劳重症。一旦出现尿毒症，病情危重，并发症多，危及生命。因此，尿毒症一般需要住院，大多进行血液透析或腹膜透析。

然而本例患者由于经济困难，拒绝住院，但坚持门诊治疗，我坚持辨证施治，以服用中药煎剂为主，减轻了患者的症状，缓解了患者的痛苦，在相当长的时间内改善了肾功能。从初诊到首次血液透析，中医药保守治疗尿毒症历时175天。在我数十年医学生涯中，这样成功的经验实属难得。

病例3

患者隋某，男，73岁。2002年4月10日住院。患高血压病30余多。近年来肾功能逐渐减退，进入肾衰竭期。尚有冠心病、房颤、前列腺增生等病史。

查体：血压160/90mmHg。精神较差，营养欠佳。行动迟缓，检查尚合作。左眼有白内障，视力减退。听力一般。口唇紫暗。肺部呼吸音较低。心音强弱不等，心律不齐，心率94次/分。腹部平软，无压痛。双下肢轻度水肿。尿常规：蛋白（++），红细胞（+），白细胞11个/HP。血常规：红细胞4.9×1012/L，血红蛋白97g/L，白细胞7.3×109/L，中性粒细胞70%，血小板214×109/L。肾功能：尿素氮29.4mmol/L，肌酐538μmol/L，尿酸514μmol/L，二氧化碳结合力17.4mmol/L。钾离子3.9mmol/L，钠离子142mmol/L，氯离子97mmol/L。B超双肾缩小，左右肾长径分别为8.3cm与8.1cm。

证候：腰膝酸软，头晕目涩，急躁易怒，口中干苦，纳可，大便干结如栗状，2～3天一行，口渴不欲饮，下肢微肿，肌肤甲错，唇舌暗红，舌苔薄白，脉细弦数。

病机：肝肾阴虚，兼有瘀血湿浊。

治法：养阴活血泄浊。

处方：枸杞子12g，甘菊花10g，生地黄12g，山茱萸10g，山药15g，牡丹皮10g，制首乌10g，泽泻12g，茯苓15g，夏枯草10g，制大黄8g，六月雪15g。每日1剂，水煎服。同时服用百令胶囊，每日3次，每次5粒；静脉滴注三七总皂苷针，每日1次，每次400mg。控制血压服用非洛地平（苯磺酸氨氯地平片），每日1次，每次5mg；纠正代谢性酸中毒服用碳酸氢钠片，每日3次，每次0.5g。

2002年4月20日查房。腰膝酸软，头晕目涩好转。大便仍干结，口苦，且夜尿多达3～4次，舌苔薄白，脉细弦数。上方去夏枯草，制大黄加至15g，加麦冬15g，白芍15g，炙甘草5g。每日1剂，水煎服。余药同上。

2002年4月28日查房。精神较好。大便呈管状，夜尿减少，下肢水肿已消失。尿常规：蛋白（++），红细胞10个/HP，白细胞5个/HP。肾功能：尿素氮19.4mmol/L，肌酐291.6μmol/L，尿酸485μmol/L，二氧化碳结合力25.2mmol/L，钾离子4.1mmol/L，氯离子105mmol/L，钙离子2.6mmol/L，磷离子0.99mmol/L。

临证心悟：《内经》有：“年四十，而阴气自半也。”老年人肝肾阴虚多见。肝肾阴虚与高血压病、冠心病以及慢性肾功能不全关系密切。本例患者表现为肝肾阴虚证。阴血亏少，血脉凝滞，则兼有瘀血。肾元虚衰，不能化气利湿，则兼有湿浊。治疗慢性肾功能不全肝肾阴虚证成功的关键在于脾肾功能如何。本例患者虽然年过七旬，食欲尚可，且无脘腹胀痛不适、便溏等，胃能受纳，脾能健运，滋补肝肾类中药容易消化吸收，从而易于治疗。

患者年老体弱，病程长，临床表现突出，既有复杂症状，又有高血压、贫血、代谢性酸中毒等，双肾缩小，肾功能严重减退，血肌酐已达538μmol/L。经过中医辨证施治，配合降压、纠酸等措施，在较短的时间内，改善了患者的证候，减轻了患者的痛苦，在一定程度上恢复了肾功能。

这里我还想说明一点临床体会，如果此类患者还伴有脾胃虚弱证，则滋补法是必须暂缓使用的。

病例4

患者周某，男，40岁。2007年5月23日初诊。10年前发现高血压，长期服用降压药，血压控制良好。今年初发现肾功能减退。

查体：血压120/90mmHg。轻度贫血貌，精神尚可。心肺听诊无异常。腹部平坦，腹肌不紧张。双下肢无水肿。尿常规：蛋白（++），红细胞26个/HP，白细胞4个/HP。血常规：红细胞4.23×1012/L，血红蛋白106g/L，白细胞5.3×109/L，中性粒细胞62%，血小板213×109/L。肾功能：尿素氮6.92mmol/L，肌酐134.4μmol/L，尿酸397μmol/L，二氧化碳结合力19.9mmol/L，钾离子5.1mmol/L，钠离子144mmol/L，氯离子99mmol/L。B超双肾长径分别为9.6cm与9.5cm，皮髓质境界不清。

证候：腰痠乏力，不耐劳累，健忘，阳事欠振，易出汗，夜间口渴，纳可，大便干溏不一，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉细带数。

病机：脾肾双亏，气阴两虚。

治法：益气养阴泄浊。

处方甲：太子参20g，炙黄芪30g，炒白术12g，猪茯苓（各）15g，泽泻15g，熟薏苡仁15g，山药30g，葛根15g，杜仲12g，续断12g，制大黄8g，炙甘草3g，大枣15g。隔日1剂，水煎服。

处方乙：熟地黄12g，枸杞子12g，当归12g，山药30g，菟丝子12g，杜仲12g，续断12g，狗脊12g，太子参20g，炙黄芪30g，茯苓15g，泽泻15g，制大黄8g，炙甘草3g，大枣15g。隔日1剂，水煎服。

说明：大便溏稀，服用处方甲，大便成形服用处方乙。同时服用百令胶囊，每日3次，每次4粒；血塞通胶囊，每日3次，每次2粒。

此后一直坚持门诊并服中药，无明显不适，精神体力无明显异常，能正常从事中学教学工作。肾功能减退进展缓慢。2008年6月5日肾功能：尿素氮8.35mmol/L，肌酐159μmol/L，尿酸484.7μmol/L，二氧化碳结合力23mmol/L。

2010年9月12日肾功能：尿素氮10.4mmol/L，肌酐160μmol/L，尿酸395μmol/L，二氧化碳结合力24mmol/L。

2011年3月18日肾功能：尿素氮9.0mmol/L，肌酐168.7μmol/L，尿酸425μmol/L，二氧化碳结合力28.4mmol/L。血常规：红细胞4.19×1012/L，血红蛋白102g/L，白细胞7.2×109/L，血小板241×109/L。

2013年1月7日肾功能：尿素氮13.7mmol/L，肌酐225.7μmol/L，尿酸450μmol/L，二氧化碳结合力18.6mmol/L。

临证心悟：本例患者是高淳县某中学教师。到底是慢性肾小球肾炎还是高血压导致慢性肾功能不全，由于未进行肾穿刺，不能很好地作出鉴别诊断。

本例临床特点之一是症情较轻，肾功能发展缓慢。临床特点之二是患者在6～7年时间内坚持找我看门诊服中药，信任医生，富有耐心。从临床辨证来看，本例患者以肾阴亏虚为主，但不能忽视兼有脾气不足。由于患者工作较忙，且往返南京路程也相当远，因此我对本病的调理保养作出总规划：第一，以补虚为主，酌加制大黄；第二，隔日服中药汤剂；第三，处方分甲乙方，甲方重在益气健脾，乙方重在滋补肾气，指导患者根据具体情况灵活应用甲、乙方；第四，始终配合服用百令胶囊与血塞通胶囊。

为何服用百令胶囊？百令胶囊是经过科学研发的以虫草菌丝为主要成分的人工冬虫夏草制剂，虽然价格便宜，但改善肾功能的功效与天然冬虫夏草相接近。

为何服用血塞通胶囊？血塞通胶囊主要成分是参三七。久病入络，久病有瘀血，慢性肾功能不全久病必有瘀血。用血塞通胶囊活血化瘀也是延缓肾功能不全进展的重要举措。

病例5

患者孙某，男，39岁。10年前发现蛋白尿伴高血压，长期服用中西药物。3年前出现肾功能减退。每年冬季血压升高明显，同时服用硝苯地平、美托洛尔、厄贝沙坦、特拉唑嗪、珍菊降压片等降压药无效。

查体：血压136mmHg。形体稍胖，精神一般，巩膜无黄染，唇无发绀，心肺听诊无异常，腹部无压痛，肾区叩击痛（－），双下肢无水肿。尿常规：蛋白（++），红细胞6个/HP，白细胞2个/HP。血常规：红细胞4.81×1012/L，血红蛋白137g/L，白细胞6.2×109/L，中性粒细胞62%，血小板241×109/L。肾功能：尿素氮12.1mmol/L，肌酐282μmol/L，尿酸435μmol/L，二氧化碳结合力20.3mmol/L，钾离子4.2mmol/L，钠离子140mmol/L，氯离子97.5mmol/L。

证候：四肢逆冷，畏寒，血压升高冬季尤甚，无头晕头痛，无腰痛，纳可，喜热饮，大便成形，舌淡胖嫩边有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。

病机：阳气亏虚，湿浊内蕴。

治法：温阳补肾泄浊。

处方：制大黄10g，制附子12g，干姜5g，桂枝10g，白芍15g，山药15g，熟地黄12g，当归12g，枸杞子15g，杜仲10g，续断10g，补骨脂10g，茯苓15g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服用百令胶囊，每日3次，每次5粒；血塞通胶囊，每日3次，每次2粒。降压药照服。

2012年2月1日二诊。症情无变化。舌淡胖嫩，苔薄白，脉沉细弦。血压142/100mmHg。

上方制附子加至15g，加川芎15g。14剂。每日1剂，水煎服。

2012年3月14日五诊。无明显不适。无水肿。血压136/100mmHg。尿常规：蛋白（+），红细胞14个/HP，白细胞1个/HP。血常规：红细胞4.44×1012/L，血红蛋白146g/L，白细胞5.3×109/L，中性粒细胞56%，血小板257×109/L。肾功能：尿素氮8.13mmol/L，肌酐316μmol/L，尿酸473.7μmol/L，二氧化碳结合力18.5mmol/L，钾离子4.8mmol/L，钠离子138mmol/L，氯离子105mmol/L。

处方：制大黄15g，制附子20g，肉桂（后下）5g，山药15g，白芍20g，泽泻15g，猪茯苓（各）15g，川芎15g，防风15g，杜仲10g，狗脊10g，补骨脂10g，天山雪莲5g，炙甘草3g。21剂。每日1剂，水煎服。同时服用硝苯地平、美托洛尔、厄贝沙坦、特拉唑嗪、珍菊降压片等5种降压药。嘱避免劳累，舒畅情志。

2012年6月8日九诊。无明显不适。舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉淡细弦。血压124/86mmHg。肾功能：尿素氮5.29mmol/L，肌酐253μmol/L，尿酸430μmol/L，二氧化碳结合力23mmol/L，钾离子4.2mmol/L，钠离子137mmol/L，氯离子108mmol/L。

处方：制大黄15g，白芍15g，茯苓15g，泽泻15g，太子参15g，炙黄芪30g，川芎15g，山药15g，杜仲12g，续断12g，狗脊12g，炙甘草3g。21剂。每日1剂，水煎服。降压药照服。

2012年8月10日十三诊。症情无变化。舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉沉细弦。血压130/82mmHg。肾功能：尿素氮6.1mmol/L，肌酐260μmol/L，尿酸445μmol/L，二氧化碳结合力19.8mmol/L，钾离子5.4mmol/L，钠离子138mmol/L，氯离子100mmol/L。

处方：制大黄15g，炙黄芪30g，太子参15g，白术15g，白芍15g，桂枝5g，山药15g，茯苓15g，杜仲12g，续断12g，狗脊12g，炙甘草3g。28剂。每日1剂，水煎服。同时服用百令胶囊、血塞通胶囊，剂量同前。5种降压药不变。

2012年11月7日十六诊。四肢欠温，畏寒，时腰痛，夜尿清长，纳可，大便干溏不一，口不渴，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉沉细弦。血压150/96mmHg。尿常规：蛋白（++），红细胞（+），白细胞6个/HP。血常规：红细胞5.01×1012/L，血红蛋白148g/L，白细胞5.9×109/L，中性粒细胞67%，血小板264×109/L。肾功能：尿素氮6.2mmol/L，肌酐240μmol/L，尿酸369μmol/L，二氧化碳结合力26mmol/L，钾离子4.8mmol/L，钠离子147mmol/L，氯离子102mmol/L。

处方：制大黄15g，制附子15g，干姜5g，肉桂（后下）5g，川芎30g，白术12g，茯苓15g，白芍15g，六月雪15g，杜仲10g，续断10g，狗脊10g，天山雪莲5g，炙甘草3g。28剂。每日1剂，水煎服。中成药、降压药照服不误。

2013年1月12日十八诊。肢末逆冷，畏寒，纳可，大便基本成形，舌苔薄白，脉沉细弦。血压140/10mmHg。肾功能：尿素氮5.42mmol/L，肌酐216μmol/L，尿酸422μmol/L，钾离子5.52mmol/L，钠离子136mmol/L，氯离子105mmol/L。续按上法温阳泄浊治疗。28剂。每日1剂，水煎服。

临证心悟：慢性肾功能不全属于中医学虚劳范畴。脾肾阳虚证在虚劳中并不少见。本例患者临床表现为脾肾阳虚证。患者每至冬季四肢不温且畏寒，更为突出的是高血压夏季易控制，到冬季即使五种降压药足量联用也无济于事。

根据辨证施治的原则，“寒者温之”“虚者补之”，我用大黄附子汤、温脾汤、真武汤等组方，长年累月坚持不懈，最终未遂所愿，到了冬季患者血压仍居高不下。我的努力失败了。

然而，我发现患者在1年时间中血肌酐由300μmol/L左右逐渐下降，最后下降至240μmol/L，肾功能明显改善却又是失败中的成功。

病例6

患者邓某，女，56岁。2012年11月16日初诊。今年5月因腰痠乏力到医院就诊，发现肾损害，经服用保肾康、百令胶囊以及氯沙坦等药物，血肌酐无下降趋势，乃到我院要求服中药汤剂。

查体：血压130/74mmHg。一般可，心肺听诊无异常。腹部平坦，腹肌不紧张，肾区无叩击痛。双下肢无水肿。尿常规：蛋白（+），红细胞4个/HP，脓细胞1个/HP。血常规：红细胞3.31×1012/L，血红蛋白98g/L，白细胞6.9×109/L，血小板212×109/L。肾功能：尿素氮10.25mmol/L，肌酐181μmol/L，尿酸442μmol/L，二氧化碳结合力20.6mmol/L，钾离子5.3mmol/L，钠离子141mmol/L，氯离子102mmol/L。B超示，双肾长径分别为9.6cm与9.2cm，皮髓质境界欠清。右肾囊肿（2.3cm×3.0cm）。

证候：腰膝酸软，神疲乏力，纳少便溏，四肢欠温，爪甲色淡，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

病机：脾肾气虚，湿浊内蕴。

治法：益气泄浊。

处方：太子参20g，炙黄芪45g，白术15g，山药30g，泽泻15g，熟薏苡仁15g，芡实15g，白扁豆15g，猪茯苓（各）15g，鸡内金10g，杜仲10g，续断10g，制大黄5g，炙甘草3g，大枣20。30剂。每日1剂，水煎服。

2013年1月11日二诊。今诉中药汤剂口感很好，优于市场上各种果汁饮料。服用后腰痠疲软大有好转，食欲大增，大便干溏不一，日行1～2次，四肢温暖。舌淡红苔薄白，脉细弱。肾功能：尿素氮12.82mmol/L，肌酐150.9μmol/L，尿酸420.1μmol/L，二氧化碳结合力23.0mmol/L，钾离子4.8mmol/L，钠离子145mmol/L，氯离子96mmol/L。原方去鸡内金，加狗脊10g，制大黄加至8g。45剂。隔日1剂，水煎服。

2013年4月26日三诊。无明显不适。食欲良好，大便成形。今诉半年前每进肉食则腹泻，现在已如常人。舌淡红苔薄白，脉细。尿常规：蛋白（+），红细胞11个/HP，白细胞（－）。血常规：红细胞3.68×1012/L，血红蛋白107g/L，白细胞7.3×109/L，血小板166×109/L。肾功能：尿素氮10.0mmol/L，肌酐140.1μmol/L，尿酸432μmol/L，钾离子5.2mmol/L，钠离子144mmol/L，氯离子97mmol/L。守原方继续调理。隔日1剂。

临证心悟：本例慢性肾功能不全病情较轻，属于虚劳（或称肾劳）早期。初诊前虽然服用中西药物，但缺少中医理论指导，离开辨证施治轨道，疗效不佳，不仅患者神疲乏力食少便溏未得到改善，而且血肌酐也未能下降。

中医辨证为脾肾气虚、湿浊内蕴证。用参苓白术散方加黄芪、杜仲、续断及小剂量制大黄。组方不复杂，性味很平和，但坚持服用则妙不可言。由于患者来自东海，加上病证均稳定，因此每次都开30剂。开始每日1剂，后来隔日1剂。中医治疗目标，是延缓肾衰竭进展，改善全身状态，扶持正气。古代儒医治疗慢性病，反对霸道，坚持王道。中医王道，如同治国采取和谐方针，此为医者在临床中务必用心体验之处。

病例7

张某，女，52岁。2013年1月4日初诊。患慢性肾小球肾炎6年，近年发现肾功能明显减退。在外院服用百令胶囊、氯沙坦等中西药物未见疗效。

查体：血压112/56mmHg。精神一般，形体偏瘦。心肺听诊无异常。腹部平软，双下肢无水肿。尿常规：蛋白（+），红细胞1个/HP。血常规：红细胞3.32×1012/L，血红蛋白101g/L，白细胞6.4×109/L，中性粒细胞68%，血小板249×109/L。血生化：谷丙转氨酶21U/L，白蛋白37g/L，球蛋白26g/L，白蛋白/球蛋白1.42，血糖5.1mmol/L，钾离子5.3mmol/L，钠离子144mmol/L，氯离子99mmol/L。二氧化碳结合力31mmol/L，胆固醇4.6mmol/L，三酰甘油1.75mmol/L。B超示双肾皮髓质境界欠清，左肾8.7cm×4.5cm，右肾9.0cm×4.6cm。

证候：无腰痠，体力尚可，胃无不适，食欲正常，大便成棉条状，色黄，夜尿1～2次，梦多，口不渴，舌淡红边无齿痕，苔薄白，脉细。

病机：脾肾气虚。

治法：补益脾肾。

处方：太子参15g，炙黄芪30g，白术12g，茯苓、茯神各15g，泽泻15g，芡实15g，山药15g，白扁豆15g，当归10g，车前子（包）10g，莲子肉15g，杜仲12g，制大黄5g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服百令胶囊，每日3次，每次4粒。嘱停服氯沙坦。

2013年1月18日三诊。症情平善。下肢无水肿。舌苔薄白，脉细。肾功能：尿素氮8.2mmol/L，肌酐130.1μmol/L，钾离子4.7mmol/L，钠离子138mmol/L，氯离子95mmol/L，二氧化碳结合力23mmol/L。上方炙黄芪加至60g，制大黄加至8g。21剂。隔日1剂，水煎服。

2013年4月3日三诊。症情平善，无明显不适。舌苔薄白，脉细。血压126/70mmHg。下肢无水肿。

处方：太子参15g，炙黄芪30g，白术12g，茯苓、茯神各15g，防风12g，山药15g，泽泻15g，车前子（包）12g，当归12g，鸡内金10g，杜仲12g，制大黄10g，炙甘草3g，大枣15g。21剂。隔日1剂，水煎服。同时服百令胶囊，每日3次，每次4粒。

2013年5月24日四诊。症情平善。肾功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐97μmol/L，二氧化碳结合力21mmol/L，钾离子39mmol/L，钠离子140mmol/L，氯离子94mmol/L。

临证心悟：本例患者有慢性肾小球肾炎病史6年，近年来出现氮质血症，伴轻度贫血，双肾已明显缩小，诊断慢性肾功能不全已毫无疑问。

慢性肾功能不全相当于中医学“虚劳”范畴，临床上习惯称为“肾劳”。但本例患者无任何不适，用有关中医证候标准来辨证已无可能，临床上确实存在无证可辨的患者。脾肾气虚已是慢性肾功能不全本虚证治疗规范所确定的病机之一。《内经》有“有者求之，无者求之。” 面对无证可辨的慢性肾功能不全，面对慢性肾功能不全的规范治疗，我用参苓白术散为主方加炙黄芪，参入制大黄，由较小剂量逐渐增加，并用车前子与当归。补肾药似乎只有杜仲一味。初诊以每日1剂作探路。二诊起改为隔日1剂，欲打“持久战”。治疗4个半月，血肌酐由219μmol/L下降至97μmol/L。最终治疗为何成功？“平淡出神奇”。