局灶节段性肾小球硬化

病例1

患者奚某，男，69岁。2005年11月18日初诊。患慢性肾小球肾炎1年。今年初在省人民医院住院做肾穿刺，病理诊断为局灶性节段性肾小球硬化。经省人民医院以及我院名医堂治疗半年多，水肿消退，但蛋白持续为（++～+++）。

素体健壮，从事农业生产。否认糖尿病、高血压等病史。尿常规：蛋白（+++），红细胞（+），白细胞10个/HP，上皮细胞12个/HP。血常规：红细胞4.63×1012/L，血红蛋白152g/L，白细胞8.1×109/L，血小板144×109/L。血生化：谷丙转氨酶17U/L，白蛋白46g/L，球蛋白22g/L，白蛋白/球蛋白2.1，碱性磷酸酶68U/L，总胆红素7.1μmol/L，血糖4.8mmol/L，尿素氮9.2mmol/L，肌酐101μmol/L，尿酸321μmol/L，胆固醇5.7mmol/L，三酰甘油2.75mmol/L。

证候：蛋白尿持续，小溲黄赤臭味重，无腰酸乏力，食欲良好，大便成棉条状，日行1次，骨骼粗壮，肌肉发达，精力旺盛，舌红边无齿痕，苔黄腻，脉滑。

病机：湿热邪盛。

治法：清化湿热。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦45g，猪茯苓（各）20g，制大黄10g，金银花30g，车前草30g，牡丹皮10g，赤芍15g，凤尾草15g，炙甘草3g。7剂。每日1剂，水煎服。同时服用黄葵胶囊，每日3次，每次5粒。

2005年11月26日二诊。症情无变化。尿常规：蛋白（++），红细胞2个/HP。处方同上。14剂。每日1剂，水煎服。黄葵胶囊，每日3次，每次5粒。

2005年12月10日三诊。小溲黄赤且臭，舌红苔黄腻，脉滑。尿常规：蛋白（++）。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦75g，金银花15g，车前草15g，凤尾草15g，制大黄10g，薏苡仁15g，蒲公英15g，猪茯苓（各）15g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。黄葵胶囊，每日3次，每次5粒。

2005年12月24日四诊。症情无变化。尿常规：蛋白（++），红细胞14个/HP，白细胞7个/HP。处方同上。7剂。每日1剂，水煎服。黄葵胶囊，每日3次，每次5粒。加用血塞通胶囊，每日2次，每次2粒。

2006年1月11日五诊。溲色转淡，臭味减轻，无不适。舌苔黄腻，脉滑。尿常规：蛋白（－），红细胞6个/HP。守上法继续治疗1年余，疗效巩固。多年随访，病情无复发。患者至今已77岁。他说：“现在赶上太平盛世，医学又先进。虽然有肾病，但遇上了好医生，照样可长寿！”

临证心悟：在慢性肾小球肾炎中，经肾穿刺病理诊断为局灶节段性肾小球硬化的患者也不少。其病理形态学特点是肾小球病变为局灶性及节段性，局部毛细血管袢有系膜基质中的过量沉积物及透明样变性。硬化的血管襻与球囊上皮粘连，使受累的毛细血管襻狭窄或阻塞，造成整个肾小球硬化或节段性硬化。目前临床上对局灶节段性肾小球硬化常用激素、免疫抑制剂等治疗。疗效不佳者5～10年存活率为50%左右。

本例患者2005年初诊时已近老年，经中西医治疗半年多疗效不佳。经我分析，中医治疗失败原因主要是不重视辨证，尤其忽略虚实辨证，用某方统治慢性肾小球肾炎。清代医家龙绘堂在《蠢子医》一书中说：“宜补宜泻宜分明，不宜夹杂胡乱行”“一切邪气犹未除，妄加补益必立横。”

本例患者虽然已经69岁，但并无虚弱表现，且纳食正常，大便成形，形体健壮，肌肉发达，精力充沛，因此我辨证为湿热邪实证。法随证立，方随法定。坚持以柴苓汤合五味消毒饮加减出入并配合黄葵胶囊以清热利湿解毒祛邪。开始时蛋白尿缠绵难消，“久病入络”，即使未见瘀血证，也要考虑活血化瘀，故用血塞通胶囊。血塞通胶囊主要成分是参三七。

病例2

患者武某，女，39岁。2007年6月6日初诊。患慢性肾小球肾炎1年。去年9月在灌云县人民医院做肾穿刺，病理诊断为局灶节段性肾小球硬化。用激素治疗2个多月无效。

患者自幼患慢性鼻炎，经常鼻塞，易感冒，但多无发热，一般2～3天自愈。喜好素食。月经正常。

查体：血压125/86mmHg，体形偏瘦，营养欠佳。右下颌部有一0.5cm左右淋巴结可触及，边缘光整，质软，无明显触痛。扁桃体Ⅰ度～Ⅱ度肿大，充血。心肺听诊无异常，腹部平坦，腹肌不紧张，腹部移动性浊音（－）。双下肢轻度可凹性水肿（+）。尿常规：蛋白（+++），红细胞8～11个/HP，白细胞3个/HP。血常规：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，白细胞5.1×109/L，中性粒细胞72%，血小板249×109/L。血生化：谷丙转氨酶31U/L，总蛋白73g/L，白蛋白45g/L，球蛋白28g/L，白蛋白/球蛋白1.6，碱性磷酸酶43U/L，总胆红素6.4μmol/L，血糖4.6mmol/L，尿素氮6.3mmol/L，肌酐66μmol/L，尿酸302μmol/L。

证候：大量蛋白尿，下肢水肿隐约可见，劳累后腰痛，纳少，大便成形，厌肉食，易感冒，咽部略感不适，舌体瘦小边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

病机：肺脾气虚，兼夹湿热。

治法：补益中气，清利湿热。

处方：党参20g，炙黄芪30g，白术12g，柴胡10g，羌活6g，独活10g，川芎10g，桔梗6g，防风10g，枳壳10g，猪茯苓（各）15g，车前草15g，石韦45g，炙甘草3g。7剂，每日1剂，水煎服。同时服用黄葵胶囊，每日3次，每次4粒。

2007年6月13日二诊。症情无明显变化。尿常规：蛋白（++），红细胞8个/HP，白细胞3个/HP。守原方再进7剂。每日1剂，水煎服。

2007年6月18日三诊。近来未感冒，且食欲增加，咽部不适感减轻。尿常规：蛋白（+），红细胞3～5个/HP。病情逐渐好转。既效，治法不变。原方21剂。

2007年7月11日四诊。上周感冒1次，鼻流清涕，未影响服药。舌苔薄白，脉细弱。双下肢水肿已消退。尿常规：蛋白（±），红细胞（－），白细胞3个/HP。

处方：党参20g，白术12g，炙黄芪45g，山药15g，柴胡10g，陈皮5g，枳壳10g，防风10g，桔梗6g，猪茯苓（各）15g，芡实15g，炙甘草3g。30剂。每日1剂，水煎服。嘱停服黄葵胶囊。此后中药调理半年，疗效巩固。随访多年尚未复发。

临证心悟：本例患者是灌云县的一位护士。《内经》有一句名言：“正气存内，邪不可干。”对于因体质虚弱而经常感受外邪使疾病难以痊愈的患者来说，言之有理。

本例患者虽然是医务工作者，但素体不足，易感冒，一年内感冒多少次，自己都记不清。体虚与营养不良也有关。患者喜好素食，这一习惯不太好，不能保证足够的营养供应。

从中医辨证来看，患者体瘦、乏力、纳少、易感冒、无腰酸、月经正常，舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱，属于肺脾气虚。半年来中等量蛋白尿持续存在，提示夹有湿热之邪。

根据辨证，我用人参败毒散、玉屏风散为主方配合黄葵胶囊治疗。除了用人参败毒散、玉屏风散以外，还可以用补中益气汤、黄芪桂枝汤等。总之只要补益肺脾，增强中气，充实卫气就行。

病例3

患者丁某，男，32岁。2012年3月2日初诊。4年前患肾炎，经肾穿刺病理诊断为局灶节段性肾小球硬化，用激素治疗后病情缓解。1周前不慎食用螃蟹后全身出现风团，瘙痒，食欲下降，伴泄泻。近日下肢水肿。来我院要求用中药治疗。

查体：血压130/90mmHg，精神尚可，营养中等，全身皮肤可见淡红色风团，浅表淋巴结未触及。咽扁桃体不肿大。心肺听诊无异常。腹部平软无压痛，听诊肠鸣音亢进。双下肢轻度凹陷性水肿（+）。尿常规：蛋白（++），红细胞9个/HP，白细胞4个/HP。血常规：红细胞5.52×1012/L，血红蛋白166g/L，白细胞7.7×109/L，中性粒细胞58%，嗜酸性粒细胞12%，淋巴细胞27%，血小板192×109/L。

证候：下肢水肿伴蛋白尿，小溲短赤，皮肤瘙痒，风团色淡红，纳呆，大便泄泻，日行3～5次，胸闷脘痞，周身困重，口渴不欲饮，舌淡红苔薄黄腻，脉濡数。

病机：外感风邪，湿困中焦，有化热趋势。

治法：祛风化湿。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍12g，防风12g，藿香12g，陈皮10g，苏梗10g，干姜5g，砂仁（后下）5g，猪茯苓（各）15g，泽泻15g，熟薏苡仁15g，车前子（包）15g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。

2012年3月16日二诊。皮肤瘙痒已不明显，风团消退，纳进，大便干溏不一，舌淡红苔薄黄腻，脉濡。尿常规：蛋白（++），红细胞2个/HP。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍12g，藿香10g，陈皮5g，砂仁（后下）5g，石韦45g，泽泻15g，熟薏苡仁15g，川芎10g，猪茯苓（各）15g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。

2012年3月30日三诊。已无明显不适，舌淡红苔薄黄腻，脉濡。尿常规：蛋白（－），红细胞3个/HP。血常规：红细胞4.82×1012/L，血红蛋白160g/L，白细胞8.3×109/L，中性粒细胞64%，嗜酸性粒细胞4%，血小板161×109/L。以参苓白术散、百令胶囊（冬虫夏草制剂）善后。

临证心悟：慢性肾小球肾炎患者大多是过敏性体质。接触过敏原一般有身体直接接触、空气中吸入以及日常饮食等途径。本例患者由于饮食不节食用小螃蟹后过敏，引起疾病复发。中医认为外感风湿病邪、侵犯内脏。风邪犯肺，肺卫失和，则皮肤瘙痒出现风团；湿邪犯脾，脾失健运，则纳少、大便泄泻。由此肾脏受累，气不固精，则有蛋白尿；气不化水，则有水肿。针对病机，我用柴胡桂枝汤与藿朴夏苓汤为主化裁以祛风化湿。治疗1个月证候改善，蛋白尿消退再用参苓白术散、百令胶囊补益脾肾之气扶正固本以图远期疗效。

病例4

患者陈某，男，35岁。2013年11月13日初诊。尿检异常2年。南京军区总医院诊断为IgA肾病，节段硬化及少数新月体形成，服用清肾丸、肾炎康复片等中成药疗效不佳。以往体健。

查体：血压132/88mmHg。心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛。双下肢无水肿。尿常规：蛋白（++），红细胞14个/HP。血常规：红细胞5.2×1012/L，血红蛋白145g/L，白细胞7.4×109/L，中性粒细胞68%，血小板237×109/L。血生化：谷丙转氨酶61U/L，总蛋白70g/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，白蛋白/球蛋白1.5，碱性磷酸酶56U/L，总胆红素14.3μmol/L，血糖5.1mmol/L，尿素氮7.1mmol/L，肌酐94μmol/L，尿酸291μmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L，钾离子3.9mmol/L，钠离子134mmol/L，氯离子95mmol/L。

证候：腰部隐痛，易疲劳，纳食尚可，上腹部时有痞满，进食后明显，口不渴，唇有紫气，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉细。

病机：脾肾气虚，兼有瘀血。

治法：补益脾肾，佐以活血。

处方：太子参20g，炙黄芪45g，炒白术12g，山药15g，茯苓15g，石韦45g，杜仲10g，续断10g，昆布15g，炙甘草5g。14剂。每日1剂，水煎服。另予血塞通胶囊，每日2次，每次2粒。

2013年12月4日二诊。自觉症状好转。尿常规：蛋白（－），红细胞5个/HP。治疗同前。

2013年12月18日三诊。尿常规：蛋白（－）。

临证心悟：患者是福建籍老板，在南京经营木雕艺术品，虽然他是收入颇丰的老板，然而我的处理也很简单，未用西药，仅仅服药2周，蛋白尿就转阴，见效之快，竟有点出人意料。目前该患者仍在随访中。