手术室护理质量管理制度

一、护理质量管理小组

由组长、副组长、组员组成。

二、护理质量管理小组职责

（一）参与制定手术室护理质量管理制度的制定与改进。

（二）定期开展质量教育，负责手术室护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立患者至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。

（三）负责判定手术室护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（四）建立手术室护理质量保证体系，定期对手术室护理质量进行督促检查和评价。

（五）了解掌握本专业护理质量前沿，定期召开护理质量管理小组会议，掌握手术室护理质量现状，及时制定措施，不断提高护理质量。

（六）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（七）定期向全科通报重大护理质量情况和处理决定。

三、工作制度

（一）经常巡视手术室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。

（二）对全科的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。

（三）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订科室护理质量标准。

（四）定期召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定质量责任目标

（五）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

四、护理质量管理制度

（一）成立由总护士长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，根据医院和护理部及外科临床部的护理质量目标，负责全科护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）成立由护理管理小组组长、护理质量督导小组、质量检查小组组长组成的护理质量管理小组，负责全面质量督导、检查。

（三）质量管理小组负责制定质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

（四）各手术区的质量检查小组对本手术区的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制订整改措施。

（五）科室质量管理小组对全科的护理质量，每周检查一次；护理管理小组和护理质量督导小组，每周随机抽查一次；检查结果在护士长例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。

五、护理质量检查考评制度

（一）护理质量检查考评工作由护理质理管理小组负责。

（二）对护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。

（三）护理质量管理小组要定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对病房的护理质量进行评价。

（四）护理质理管理小组成员不定期进行随机抽查。

（五）考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。

（六）每月将质量检查结果向医院质量管理小组汇报，与当月岗位分挂钩。

（七）定期召开护理质量管理小组会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，制定出改进措施。

六、护理质量控制指标

（一）护理措施落实率≥95%。

（二）患者对护理服务满意率≥95%。

（三）病区管理合格率≥95%。

（四）护理文书书写合格率≥95%。

（五）手术术前访视率≥95%。

（六）急救物品管理合格率100%。

（七）手术无菌技术落实率100%。

（八）消毒隔离制度100%。

（九）手术清点制度100%。

（十）护理不良事件主动报告率100%。

（十一）护理事故零发生。

七、护理质量检查考评制度

（一）护理质量检查考评工作由护理质理管理小组负责。

（二）对护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。

（三）护理质量管理小组要定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制， 发现问题及时纠正，定期对病房的护理质量进行评价。

（四）护理质理管理小组成员不定期进行随机抽查。

（五）考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。

（六）每月将质量检查结果向医院质量管理小组汇报，与当月岗位分挂钩。

（七）定期召开护理质量管理小组会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，制定出改进措施。