凡怀疑膀胱癌者，均应进行仔细的膀胱镜检查（图4-7）。如未发现肿瘤，应在镜下对膀胱黏膜进行选择性或随机活检。诊断膀胱癌主要是靠膀胱镜检查，它可直视肿瘤的大小、形状、部位、数目及范围等。常规的膀胱镜检查一般使用硬镜进行检查，患者痛苦较大，并且硬镜存在视野盲区，容易漏诊早期不典型的黏膜病变。软性膀胱镜及荧光膀胱镜的问世弥补了传统硬性膀胱镜的不足。
1.软性膀胱镜检查 膀胱镜是泌尿外科最常用的检查工具之一。至今临床基本沿用金属制成的硬性膀胱镜，随着腔内泌尿外科的发展，软性膀胱镜得以问世并在临床获得应用。软性膀胱镜镜体柔软、管径细、可弯曲，成人用硬性膀胱镜管径一般为F20～F22，而软性膀胱镜的管径一般F16以下（图4-8），由于管径较细，减少了患者的痛苦。应用硬性膀胱镜检查，患者只能采用截石位而应用软性膀胱镜检查时，除截石位外，患者还可采用侧卧位或仰卧位，这对于四肢瘫痪、截瘫以及患者严重关节炎的患者提供了方便。由于软性膀胱镜在直视下通过尿道进入膀胱且可随尿道的正常生理弯曲而弯曲减少了尿道损伤。
软性膀胱镜虽较硬性膀胱镜有许多优点，但也存在一些不足，如因管腔细，灌注液体进出慢，不能快速清除膀胱内积血、故不宜应用于膀胱内有急性出血、血凝块的患者。由于软性膀胱镜在膀胱内定向有一定困难，需要有一个熟练和适应过程；软性膀胱镜价格高于同样性能的硬性膀胱镜、且使用寿命较硬性膀胱镜短，因而提高了检查费用。
图4-7 膀胱镜检查
图4-8 软性膀胱镜
2.荧光膀胱镜检查 由于膀胱肿瘤具有多位点发生，高复发率的特点，膀胱肿瘤的复发是由于膀胱肿瘤细胞再植、切除不彻底及肿瘤多位点发生造成。普通膀胱镜检查对于细微的病变不易察觉，易漏诊，对于无明显隆起的病变，普通膀胱镜很难区分不典型增生、原位癌及正常膀胱黏膜水肿，容易造成手术治疗不彻底，从而导致膀胱肿瘤复发。膀胱肿瘤早期诊断和手术彻底切除病变，是预防浅表肿瘤发展为浸润性膀胱肿瘤的关键。
荧光显微镜弥补了普通膀胱镜的不足，对于膀胱肿瘤的微小病变高度敏感，5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）荧光诊断用于膀胱肿瘤始于1995年，荧光显微镜可明显提高的膀胱肿瘤，尤其是原位癌的诊断率，文献报道其对膀胱肿瘤诊断的敏感性为87%～98%，对于原位癌的敏感性达到95%，荧光膀胱镜检查能够更好地显示膀胱内微小病变，增加手术切除的彻底性。
荧光显微镜的原理：肿瘤组织可特异性吸收、潴留光敏剂（如5-ALA等），在特定波长激光照射下可发出特定波长的荧光，因此在荧光膀胱镜下肿瘤和正常膀胱黏膜可形成鲜明对比，从而发现普通膀胱镜下难以发现的小的癌灶或原位癌（图4-9）。5-ALA是一种亚铁血红素生物合成过程的一个前体，经膀胱灌注后，具有光敏感活性的原卟啉Ⅸ在缺Fe离子的细胞中积聚，肿瘤细胞与正常细胞的浓度比为17:1，肿瘤细胞在波长为375～440纳米的光照下发射红色光。
荧光膀胱镜引导下的经尿道膀胱肿瘤切除术，切除肿瘤组织更彻底，能够发现极其微小的膀胱肿瘤，如不典型增生、原位癌，从而减少肿瘤的残留和降低肿瘤复发，提高远期生存率。
图4-9 荧光膀胱镜
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