皮肤放射性损伤

由放射线照射时间过长或照射剂量过大引起的皮肤损伤，称之为皮肤放射性损伤。引起皮肤放射性损伤的原因有以下几种情况：①目前引起皮肤放射性损伤最多见的原因，是对恶性肿瘤进行放射性治疗，在治疗结束或治疗过程中照射局部出现皮肤红肿，甚至破溃形成溃疡。如乳腺癌根治术后局部放射治疗，局部出现皮肤破溃形成经久不愈的溃疡，在临床上是最常见的。喉癌进行颈部照射，造成颈部皮肤损伤也可见到。肺癌时胸部照射发生的皮肤放射性损伤相对少见。②医疗意外：由于意外情况近距离接触放射源造成放射性皮肤损伤；也有的是在X线下取异物，手术操作时间过长，造成急性放射性皮肤损伤。从事放射工作的人员忽视防护，未按常规操作，也有的是防护设备缺陷，造成工作人员辐射损伤。③核事故：世界上许多国家出现过核泄漏事故，前苏联的切尔诺贝利核电站核泄漏造成48人急性皮肤放射性损伤。④核爆炸粉尘污染皮肤，这种情况少见。美军在长崎、广岛投掷原子弹造成居民皮肤污染。

放射线引起皮肤损伤最基本的机制是电离辐射造成其深部组织细胞发生渐进性退变和坏死，而且迁延时间长，最终形成广泛纤维化。同时造成微血管和小血管内皮细胞的损害，产生内膜炎，引起血管内膜增厚，管腔狭窄、闭塞或血栓形成，使局部组织缺血缺氧，加重组织损伤。这类病变呈进行性、不可逆性发展，一旦形成溃疡，则很难自行愈合。溃疡基底常呈潜行性，窦腔不规则，外观污秽，往往很少或无肉芽生长，渗出物较多，溃疡四周往往为坚硬似皮革状的纤维化区域。

实际上放射性损伤不仅仅是损伤皮肤，对照射部位的其他组织也会产生损伤，但皮肤放射性损伤局部表现更为严重。皮肤放射性损伤可分为急性和慢性两类。皮肤急性放射性损伤由于皮肤受一次性大剂量放射线照射或较短时间内多次照射后引起，按剂量的大小，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度和Ⅳ度放射性损伤，这与普通烧伤深浅度的分类方法略有不同。慢性皮肤放射性损伤由于是由小剂量多次照射，或大剂量照射创面愈合后再次出现创面，所以一般均为Ⅲ度放射性损伤以上的创面。放射性损伤的轻重程度除了与放射剂量大小、照射时间长短有关外，还与放射线的性质、照射部位、个体对射线反应的差异等因素有关。

皮肤放射性损伤按受损程度分为四度：

Ⅰ度——脱毛反应。其主要伤及毛囊、皮脂腺及汗腺，主要特点是照射部位毛发松动，极易脱落，毛发脱落的时间一般发生在照射后2周。组织病理可见毛囊细胞肿胀，空泡变性。

Ⅱ度——出现红斑。照射部位出现红斑是Ⅱ度损伤的特征，可伴有局部疼痛，烧灼感等症状。其病理变化，真皮乳头层及真皮内血管扩张，细胞肿胀，表皮和真皮水肿。

Ⅲ度——出现水疱。早期反应也可出现红斑，数天后可有水疱出现。由小水疱融合成大水疱，其病理变化为基底细胞肿胀或坏死，表皮变薄，表皮下积液，形成水疱。

Ⅳ度——溃疡形成。照射部位水疱破溃，组织坏死，形成溃疡。溃疡的形状多为圆形，界线清楚，其溃疡周边组织水肿，放射性溃疡多难以自行愈合，且因感染可使溃疡扩大和向深部侵蚀深达骨骼，伤及大血管等。其病理变化为皮肤组织坏死，细胞肿胀、变性、坏死，组织脱落，形成溃疡。

一、临床表现与诊断

皮肤放射性损伤因照射剂量及照射时间不同，其临床表现也不一样。短期内多次反复或一次大剂量照射可出现急性放射性损伤，如果几周或数月内多次小剂量照射，多为慢性放射性损伤。

（一）急性放射性损伤

1.临床分期

（1）初期反应：照射局部1～2d可出现红斑，有烧灼感或麻木、瘙痒，大剂量照射可出现全身反应，如疲乏无力、恶心、呕吐、食欲减退。初期反应的症状一般持续几小时或数天后减轻消失，进入假愈期。

（2）假愈期（潜伏期）：在这个阶段，局部和全身的反应可消失。假愈期存在的时间长短与照射剂量大小有关。照射剂量小，假愈期可存在数天或1～2周；照射剂量大假愈期时间可缩短至3～5d；更重的，假愈期表现不明显，直接过度为极期。

（3）极期（症状明显期）：局部症状表现最典型，Ⅰ度损伤表现为脱毛反应，照射部位毛发易脱落。Ⅱ度放射性损伤照射局部再次出现红斑，肿胀，5～7d红斑消退，色素沉着，皮肤干燥。Ⅲ度放射性损伤，照射局部出现水疱，如果水疱处理得当，未出现感染，则水疱吸收，创面愈合，需要4～6周时间；如水疱破溃创面感染，可使创面扩大，加深形成溃疡，出现Ⅳ度损伤的表现，溃疡长期不愈。

（4）恢复期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度放射性损伤可在损伤后3～6周自行愈合，而Ⅳ度损伤，溃疡形成，多难自行愈合，需手术治疗。清除溃疡坏死组织自体皮移植或皮瓣覆盖创面。

2.急性放射性损伤的远期效应　急性放射性损伤后照射局部在数月或数年皮肤萎缩，硬结性水肿，慢性溃疡，创面经久不愈，皮肤癌变，骨质疏松，病理性骨折，辐射性水肿。照射后局部水肿早期由于毛细血管通透性增高所致，后期可为迁延性慢性水肿，持续数年，慢性水肿的原因与微循环障碍有关。

3.皮肤癌变　皮肤癌变的发生率在职业性皮肤放射性损伤中发病率高于肿瘤治疗患者。这与过去放射设备防护性能差，忽视放射线防护有关，发生在手部比较多。

（二）局部慢性皮肤放射性损伤

慢性放射性损伤多见于小剂量反复多次照射而引起，如恶性肿瘤的放射治疗，其照射局部多是慢性损伤，表现为局部皮肤组织表皮变薄、皮肤干燥皲裂、僵硬、组织水肿。由于生发层和毛发上皮细胞再生能力差，小动静脉完全或不完全阻塞，局部血运差，营养不良，一旦皮肤破溃，创面很难自行愈合。

（1）病史：接触放射性物质或因治疗需要行局部放射性治疗是诊断的主要依据。询问病史过程中，应详细了解射线类型、照射剂量、部位及时间。在门诊接触的患者中，以慢性放射性损伤多见。多是因恶性肿瘤行放射治疗而出现皮肤损伤，而急性放射性损伤多是因操作失误接触放射源而引起。

（2）不同的放射线类型引起的损伤轻重不一样。

（3）不同剂量的放射线引起的损伤轻重也不一样。

（4）创面特点：多表现为慢性溃疡经久不愈，疑有恶变的溃疡应行组织病理等检查。

二、治疗

急性放射性皮肤损伤主要病理变化是损伤微小血管内皮细胞和微循环障碍，单纯应用抗生素效果不佳。放射性皮肤损伤的治疗主要是创面处理。

（一）一般处理原则

1.对急性放射性皮肤损伤，伤后要尽快脱离放射源，清洗放射性污染。

2.保护创面，防止物理等刺激。

3.根据不同损伤程度对创面应用外用药，或手术治疗。

4.对有全身放射性损伤及慢性消耗的病人予以全身支持治疗。

（二）局部治疗

1.非手术治疗　对急性放射性损伤，在未出现水疱之前，只有脱毛反应或红斑，处理时以保护创面为主，防止感染。一般来讲，可用于烧伤创面无刺激的外用药，也适用于放射性皮肤损伤，如75%乙醇，0.1%碘伏等。如已出现水疱，应注意保护小的水疱不必处理，大的水疱可用注射器抽出水疱液，要注意无菌操作和保留疱皮。保持创面干燥，对疱皮脱落、分泌物多的创面加强换药，防止感染使创面加深。溃疡的治疗主要是换药清除坏死组织，清洁创面，应用促生长药物培养和保护肉芽组织，经反复换药难以愈合的应考虑手术治疗。

2.手术治疗　对放射性损伤急性反应期，一般先观察病情发展，再决定是否手术，如放射性物质污染皮肤，难以用清洗的方法清除干净，为避免放射性污染持续对皮肤引起损伤，可将受污染的皮肤切除，创面植皮。对局限性皮肤坏死伴有剧痛，界限清楚的也可考虑早期切除坏死组织和植皮。对慢性放射性溃疡手术切除加植皮或皮瓣覆盖是主要治疗方法。放射性溃疡组织表现为闭塞性血管内膜炎、血管栓塞、微循环障碍，难以自行愈合。长期的慢性炎症刺激，有导致癌变的可能，因此对慢性溃疡应采取积极手术。但放射性溃疡与一般慢性炎症溃疡有不同之处：①切除范围：如果照射范围不大，病人一般情况好，尽可能将所有照射部位，包括边缘色素沉着、表皮变薄的区域连同溃疡一并切除，因为照射部组织水肿，血运差，一旦受到外界刺激损伤仍有可能出现创面经久不愈，再次出现溃疡，需再次手术。但如果照射面积大，很难将全部照射区域切除，则尽量将溃疡处不健康组织切除。②切除深度：放射性损伤一般都比较深，可达皮肤全层及皮下组织，甚至深达骨骼，很难彻底切除至正常组织。放射性损伤组织水肿、瘢痕增生，切除时出血少，只要将坏死组织切除至略有出血的瘢痕组织，甚至保留一些坏死组织也可以。如果溃疡周围有大的血管神经或脏器，切除过深可能伤及血管、神经、胸膜或心包，出现严重不良后果，要特别注意。为避免上述情况的存在，可保留一些坏死组织，即Marino提出的“生物性切除”。溃疡切除后根据创面大小、部位、基底组织血运来决定采用植皮还是用皮瓣覆盖，一般来讲多需要皮瓣覆盖。被保留的有限的无生机组织，可逐渐被吸收，或液化经形成的窦道逐渐排出。

（三）全身治疗

1.急性放射性损伤　应明确全身照射的射线类型及剂量。对全身受到大剂量照射可能引起全身脏器功能紊乱，甚至出现生命危险，应在收治放射病的内科治疗。

2.慢性放射性损伤　对有造血系统功能抑制出现白细胞、血红蛋白、血小板减少者应给予对症处理，注意给予高蛋白、高维生素饮食。对于疼痛的处理，可服用止痛药，如哌替啶。朱兆明曾用氯丙嗪治疗疼痛，开始时25mg每日3次，可逐渐增加到75mg每日3次，一般服用2～3d就有止痛效果，但要注意肝功能的变化和体位低血压的问题。要注意防治感冒和放射性肺炎，放射性肺炎多在感冒和气管炎时发生，特点是呼吸困难症状重，治疗时全身应用大剂量抗生素和激素、控制入量、利尿、脱水、雾化吸入等，症状会得到改善。

3.重度放射性溃疡的治疗　皮肤软组织受放射线损伤后，局部血供障碍，组织细胞缺血坏死，再生修复能力差，一旦发生溃疡很难自愈。若合并感染、迁延不愈，常转化为慢性溃疡。而长期的创面不愈、大量蛋白丢失，又可使病人的全身情况恶化，出现贫血和低蛋白血症。位于大血管、神经周围的放射性溃疡，可表现为局部剧烈疼痛，神经受压影响肢体活动，溃疡若侵及大血管，可造成血管破裂出血并危及生命。对此类慢性溃疡，尤其是一些大面积的较深的严重放射性溃疡，通过换药、理疗或局部使用生长因子等保守治疗常常效果不佳。一般认为只要病人全身情况允许，应手术切除溃疡及周围病变组织，并应用整复外科方法修复创面是目前治疗慢性放射性溃疡的最好方法。溃疡创面的切除范围要足够大，边缘超出正常皮肤1～2cm。如创面受照射范围不大，溃疡切除的范围应尽可能把所有照射的部位，包括边缘色素沉着区域连同中心溃疡组织一并切除；若放射性皮炎损伤范围广，完全切除后修复有困难者，可考虑切除部分距中心溃疡区较近的放射损伤区。切除理想深度为清创后创面基底露出正常质地和有活跃出血的组织，对一些变性的软骨或骨组织也应予清除，但累及重要器官、血管、神经的部位难以彻底清创。曾有作者报道因清创暴露了大血管致破裂大出血者，故须引起注意。对此类创面可行“姑息性切除”，即清创时只需去除溃疡底部明显坏死组织和死骨，保留部分纤维化组织和变性的肌肉、肌腱、大血管、神经干和骨关节等重要结构，再选用血运丰富的轴型皮瓣修复，改善局部营养状况，也有“生物性清除”的作用。

（李利根　柴家科）