烧伤创面的非手术处理

一、冷疗

烧伤创面的冷疗法（cryotherapy）自古就有，公元1世纪已有人提出冷疗止痛。所谓冷疗，是指置烧伤部位于相对低温的环境中，使烧伤局部因冷却而达到治疗目的。冷疗的作用有：①迅速降低局部温度，减轻疼痛；②减少创面余热对尚有活力组织的继续损伤，防止创面进一步加深；③降低创面的组织代谢，使局部血管收缩，渗出减少，从而减轻创面的水肿程度；④使创面组织的肥大细胞数目减少并趋于稳定，抑制组胺的释放以及前列腺素和凝栓质的产生，灭活激肽系统，维持血管的正常通透性，进而改善烧伤后的全身病理生理变化。因此，在烧伤的急救中应特别强调冷疗的重要性。

烧伤后立即用冷水冲洗伤处是最有效的自我冷疗措施，能迅速降低烧伤部位温度。通常水温为10～20℃，温度不宜过低。国外有研究指出，烫伤后用低于4℃的冷水直接冷疗的患儿，创面愈合后瘢痕增生严重。进一步的实验证实，用0℃的冰水冷疗10min可加深烫伤创面，提示冷疗时温度过低对创面愈合不利。尽量避免使用冰块或冰袋，以防止创面损害进一步加重。四肢被烧伤后，用冷水冲洗或浸泡均可；头面、躯干部不适合冷水长时间冲洗，可用冷敷的办法。冷疗以小面积Ⅱ度烧伤为主，以不超过20%TBSA为度。对于Ⅲ度烧伤，尤其是大面积Ⅲ度烧伤，则不宜进行冷疗。开始冷疗的时间愈早愈好，伤后6h之内均可，疗程一般为1～3h，不少于30min。有实验结果表明，烫伤后即刻冷疗效果最好，10～20min后才开始冷疗的效果次之，30min后延迟实施冷疗的效果与非冷疗组比较，差异无显著性意义。在寒冷的环境中进行冷疗时应注意患者保暖和防冻。

二、早期清创

烧伤创面早期清创是指对烧伤创面及其周围的健康皮肤进行清洁处理，以减轻创面污染，有利于创面愈合。其目的是去除异物、清洁创面、防止污染，根据伤情轻重、创面深浅给予恰当的处理。

（一）清创时机

烧伤创面清创应选择适当的时机进行。一般应在患者全身情况良好，无休克或休克已控制后实施。对于中小面积烧伤无休克或合并伤者，入院后即可行清创处理；对于休克的较大面积烧伤的伤员，应待休克控制后再进行清创；对于合并伤的伤员，应对合并伤进行恰当处理后再行清创；对于大面积烧伤发生严重休克的伤员，应先积极抗休克治疗，待血压、脉搏等生命体征好转后还应观察一段时间，如果急于清创，则有再度陷入严重休克的可能。只顾清创而不注意休克，势必会加重休克，降低伤员抵抗力，不仅不能达到清创后减轻感染的目的，反而对抗感染带来不利。

（二）清创方法

1.清创方法的选择　目前多主张应用“简单”清创法，是指采用冲洗的方法清洁创面及其周围正常皮肤，浅度创面疱皮除污染严重的外一般不予清除，不强求也不可能做到创面无菌。完整的水疱皮对创面有良好的保护作用：①大大减少水分蒸发；②减轻疼痛；③不会因干燥使创面加深；④保护创面不易被污染，减少了细菌感染的机会；⑤促进创面愈合。第三军医大学曾对“简单”清创和“彻底”清创做过比较，经对临床病例的转归进行分析后发现,“彻底”清创不但不能降低烧伤患者脓毒症的发生率和病死率，反而可导致其升高。其可能原因为，“彻底”清创是对患者的又一次“打击”，可加重休克和内环境紊乱，导致机体抵抗力下降。另外，清创本身的机械刺激可加重创面损伤，使创面加深。

2.“简单”清创法

（1）清创前或实施过程中，视病情需要给予镇痛、镇静药物。常用盐酸哌替啶（度冷丁）50～75mg，肌内或皮下注射；吗啡5～15mg，皮下注射。疑有颅脑外伤、吸入性损伤者，以及小儿和老年病人不宜使用。

（2）去除已污染的衣物和敷料，剃去烧伤部位及邻近皮肤的毛发。除小面积烧伤外，一般不用机械刷洗，避免加重局部损伤和促进休克或感染的发生、发展。

（3）污染轻的创面可用0.1%苯扎溴铵或0.05%氯己定溶液轻拭创面，再用清洁水或外用等渗盐水冲洗。污染较重的创面，先用无菌纱布或棉球蘸肥皂水擦洗，再用清洁水或外用等渗盐水冲洗，然后用0.1%苯扎溴铵或0.05%氯己定溶液轻拭创面。也有人报道用0.05%诺氧沙星（艾利克）清创取得了较好的效果。

（4）浅Ⅱ度创面的腐皮应尽量予以保留，直径小于2cm的水疱可不做处理，待其自行吸收（化学烧伤除外），较大水疱可用空针或剪刀在水疱低位处抽液或剪破引流。深度烧伤之水疱或腐皮应予清除，因为它可影响水分蒸发，痂皮不易干燥而导致创面过早溶痂、感染。

（5）清创后的创面，用无菌纱布将创面水分蘸干，根据烧伤部位、面积、深度及环境温度选择包扎、半暴露和暴露疗法。

三、包扎疗法

包扎疗法是指用消毒的敷料包扎创面，使创面与外界隔离。包扎疗法的作用有：①防止外界气流对创面的刺激，吸收引流创面渗液，适当的包扎还可以起到一定的制动作用；②闭合性敷料除了可减少创面热量丢失和寒冷对创面的刺激外，还可减少创面的水分蒸发；③使创面不受外界细菌污染，避免患者活动时损伤创面，同时还有减轻疼痛的作用；④使创面保持湿润，为再上皮化提供一个适宜的愈合环境。

1.方法　内层敷料采用单层引流良好的油质纱布（如凡士林或液状石蜡纱布）、生物合成敷料、人工皮、异体（种）皮等。内层敷料应与创面紧贴，不形成无效腔，以免引流不畅、积液。理想的内层敷料应有引流良好、不与创面粘连、保温、保湿、促进创面愈合等作用，但很难达到这一要求。解放军总医院第一附属医院采用选择性脱细胞猪皮覆盖深Ⅱ度烧伤创面，因其保留了表皮，可减少水分蒸发和热量丢失，对真皮基质进行脱细胞处理后又可减轻免疫排斥反应，因此取得了较好的治疗效果。

外层敷料采用吸水性良好的脱脂纱布、棉垫或各种一次性烧伤敷料，但禁用油纸、塑料等不透气材料，因易致创面浸渍而感染。各层敷料需平整，最后用绷带适当加压包扎，压力应均匀适度，使敷料与创面紧密接触，以免形成无效腔，妨碍引流。包扎太松，敷料容易脱落；包扎太紧，可引起肢体血液循环障碍，甚至造成肢体坏死。包扎时应由远端向近端缠绕绷带，即使远端没有烧伤，亦应一并包扎，以免近端加压包扎后肢体远端因静脉回流障碍而肿胀。

敷料的厚度应根据创面渗出多少而决定。渗出期创面敷料厚度应达3～5cm，回吸收期后创面渗出减少，创面敷料厚度可适当薄一些。偏深的深Ⅱ度和Ⅲ度创面渗液较少，厚度2～3cm即可。包扎范围应超过创缘3～5cm。

包扎时应注意把各关节保持在对抗挛缩的功能位。如颈或项部烧伤应采用伸直位；颈部仅屈侧烧伤，则应维持后仰位，必要时可用颈托；双髋关节外展；膝关节伸直或微屈；踝关节背屈；手指间、足趾间以纱布隔开防止粘连；腋下烧伤时上臂应外展；肘关节伸直或微屈，若上肢伸侧深度烧伤为主则保持肘关节屈曲位；腕关节应略背屈，若只是腕背深度烧伤，则腕稍掌屈；手指应分别伸直位包扎，掌心放无菌绷带或纱布团，保持掌指关节屈曲、指间关节伸直，拇指外展，对掌位。

肢体包扎后应抬高以促进静脉与淋巴回流，减少体液渗出期组织肿胀。应定期翻身，使包扎的创面交替受压，以免包扎的创面长期受压后，妨碍局部蒸发，致使敷料易浸透，创面潮湿，容易招致感染。

2.更换敷料的时机

（1）包扎后应每日检查敷料，若为渗液部分浸透，可在局部加棉垫继续加压包扎；若浸湿范围广或被粪尿污染，则应去除全部外层敷料，保留内层敷料，重新用纱布和棉垫包扎。

（2）首次更换敷料的时间依不同情况而定。若创面污染较重，2d左右；较清洁的深Ⅱ度和Ⅲ度创面，3～5d；较清洁的浅Ⅱ度创面，1周左右。如处于热带潮湿地区，首次更换敷料时间可适当提前。内层敷料若干燥，保留一层纱布半暴露，待其自愈；需要早期切痂的创面，术前1d启视创面，进一步判定手术范围。

（3）包扎过程中若出现体温和白细胞升高、疼痛加重，或通过敷料可嗅到创面有臭味，排除其他因素确认系创面感染，则需立即更换敷料。以后可根据创面分泌物的多少决定下次换药时间。

四、暴露疗法

暴露疗法是将烧伤创面暴露于清洁、干热的空气中，不用敷料覆盖或包扎，使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以达到暂时保护创面的目的。

1.适应证　暴露疗法适用于以下情况：①大面积深度烧伤切（削）痂前；②头面、颈、躯干、会阴、臀部等部位烧伤，不容易包扎，即使包扎后也易松动或被分泌物、排泄物污染；③天气炎热，尤其在湿热环境中，可根据创面情况适当采用；④成批烧伤或战时，敷料一时供应不足时。

1962年，伦敦大学的Winter在《Nature》杂志上发表论文，论证了湿润环境对创面愈合的作用。他们发现，当创面暴露在空气中时，表皮在脱水的纤维组织下迁移；而创面用聚乙烯膜封闭保持湿润时，表皮在真皮上迁移。在湿润环境下创面再上皮化率较干燥环境增加50%。在人体试验中也观察到相似的情况。在暴露环境中愈合的创面质量差，愈合的深Ⅱ度烧伤创面表皮层薄，表皮与真皮间连接界限不清，表皮层下水肿；而覆盖敷料的创面愈合后表皮层厚，表皮与真皮间连接的界限轮廓清楚，胶原排列良好。另外，创面暴露形成的干痂也难以避免创面细菌感染。深度烧伤创面由于坏死组织多，坏死组织中又没有血运，人体的免疫防御机制不能发挥作用，而且坏死组织是细菌良好的培养基，因此痂下感染很难避免。浅度烧伤创面虽可痂下愈合，但创面暴露在干燥的环境中，真皮脱水使毛细血管与小血管易栓塞，创面损害继发加深，不利于创面愈合。鉴于暴露疗法的诸多缺点与不足，目前多数学者主张缩小暴露疗法的适应证范围。原来不适宜包扎的部位，如颜面、会阴等部位，可考虑使用方便、固定牢靠的各种新型敷料。浅度创面一般不主张采用暴露疗法，肉芽创面是暴露疗法的绝对禁忌。

2.方法　创面直接暴露在温暖、干燥、清洁的空气中，不覆盖任何敷料。创面需充分暴露，肢体应适当制动，防止因关节过度活动而致已形成的干痂裂开。创面形成干痂过程中，可适当应用镇痛药，以减轻创面疼痛。

3.注意事项

（1）保持环境温暖干燥：室温维持在28～32℃，相对湿度40%左右。寒冷季节可以通过电暖气、烤炉、空调等升高室温；利用多排烤灯、远红外线加热器等既可烘烤创面，加速创面干燥，又可提高床周温度，减少冷感。南方地区湿热时间长，可利用除湿机促进室内空气干燥。

（2）保持房间清洁：注意房间消毒，防蝇、防蚊，减少人员流动，如果条件允许最好取消陪伴，探视人员可通过外走廊探视。也可设置空气净化机，使室内空气保持清洁。

（3）定时翻身：体循环稳定后，为防止创面受压时间过长，需定时翻身。背臀部烧伤者，应睡翻身床。至于翻身的时间，应视病人的具体情况而定，一般以每2～4小时翻身一次为宜。应注意的是初次睡翻身床的危重病人，应密切观察生命体征的变化，根据其适应情况逐渐延长睡翻身间隔时间。如果背部创面允许，后半夜最好让病人仰卧休息，适当延长翻身间隔时间。

（4）悬浮床的使用：悬浮床的优越性有：①身体各部位受力均匀，有漂浮感，无压疮发生；②干燥的热气流促进创面干燥，结痂良好；③床体温度可调，恒温的高温环境有利于减轻烧伤病人高代谢反应；④有明显的杀灭细菌作用。其副作用是创面水分蒸发量增多，每日需额外补充水分40.93±7.43ml/1%TBSA。

（5）防止痂下感染：每日检查创面，注意痂下有无感染现象，一旦发现痂下积脓，应立即引流，局部应用抗菌药物等。

（6）创面用药：①Ⅱ度创面涂成膜剂、成痂的中药制剂、磺胺嘧啶银糊剂、磺胺嘧啶锌糊剂、0.5%聚维酮碘（碘伏）等，以期减轻创面感染，利于创面愈合；②Ⅲ度创面涂2%碘酊，碘酊可杀灭各种细菌和真菌，同时具有明显的脱水作用，促进焦痂干燥，保痂效果良好，以便有计划地进行切痂或脱痂植皮。

五、半暴露疗法

半暴露疗法是指清创后创面覆盖一层抗菌纱布或人工敷料，不用外敷料包扎。主要用于某些不便包扎的部位，如颈、肩、腋窝、腹股沟、会阴等处；早期无明显感染的创面；正处于上皮化阶段的深Ⅱ度创面和供皮区创面等。其优点有：①轻便，不需要大批敷料；②节省开支；③透气性能好；④容易观察创面变化；⑤换药方便，减少病人痛苦；⑥减轻医疗护理工作量。

1.方法　将涂有抗菌药物或其他外用药的纱布平整地紧贴于烧伤创面，不留空隙，不包扎。近年来有许多薄膜类制品贴敷创面，可以减少因暴露干燥而使创面加深，对保护创面有一定的积极作用，应用时要密切观察其是否具有透气性，以防膜下积液。

2.注意事项

（1）创面如果没有感染迹象，可不换药，浅度创面可再上皮化而自行愈合；如果出现感染，纱布下会积液、积脓，应定期剪小孔探查。感染创面要每日换药1～2次，若分泌物仍较多，则需浸泡或浸浴，创面清洁后改用包扎疗法。

（2）肉芽创面不宜长期采用半暴露疗法，应尽快手术植皮，封闭创面。

（3）纱布应与创面等大，即不能使创面裸露，也不宜超出创缘。以免与创面贴敷不牢而脱落，还可能浸渍软化周围皮肤和焦痂，引发毛囊炎或加重痂下感染。

六、湿敷

湿敷是一种机械性清除与引流创面脓液、脓痂、坏死组织的方法。多层湿纱布具有吸收稠厚脓性分泌物的性能，起到引流作用。这样，更换纱布时将吸附在纱布上的脓液、坏死组织等一并清除，达到清洁创面的目的。多用于脓液较多的创面和肉芽创面植皮前准备，加速创面清洁。有时也可加速脱痂，用于促进焦痂（痂皮）分离。如果在“蚕食脱痂”，或焦痂分离较完全，肉芽创面条件较好时，焦痂经剪除后，可采用“快速湿敷”后立即植皮。

常用的湿敷溶液为生理盐水，抗菌药物溶液可选用0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）、0.05%氯己定、5%～10%磺胺米隆。对于肉芽组织水肿、脓性分泌物较多，坏死组织范围不大，高张盐水是最有效的方法之一，可试用10%氯化钠溶液。

将吸水性能良好的粗孔纱布3～6层，浸透生理盐水或其他湿敷溶液，稍挤干，平铺于创面，绷带包紧、固定。不便包扎的部位可不包扎，但必须保证湿敷纱布紧贴于创面，不形成无效腔。根据创面感染程度和纱布吸附脓液的量，6～12h更换敷料1次。

七、浸泡或浸浴

浸浴或浸泡是指将伤员身体的全部或一部分浸于温热盐水或药液中一定时间，是烧伤治疗的重要措施之一。将这种方法用于全身的称为“浸浴”，用于局部的称为“浸泡”。它的作用有：①清除、引流创面脓性分泌物及促进疏松的脓痂和坏死组织软化、分离；②减少创面细菌与毒素的量；③控制感染，促使烧伤后期残余小创面愈合；④减轻伤员换药时的疼痛，减少创面再损伤；⑤在温水中活动可减轻疼痛，促进血液循环，改善功能。

目前主要用于严重感染创面和烧伤后期残余创面的处理，作为清洁创面的一种方法。大面积烧伤早期在局部肉芽屏障未形成前不宜浸浴，因为此时焦痂尚未分离，应保持干燥完整，浸浴反而使其软化，可能导致创面感染扩散。伤员月经期、有严重心肺合并症及一般情况很差、有可能发生虚脱者，不能进行浸浴。

常用的浸浴液有0.01%氯己定溶液、0.01%硝酸银溶液、1%氯化钠溶液、0.02%核黄素银溶液。另外，凡具有创面清洁、消毒和灭菌的中药制剂，如复春散等，都可用于进行浸浴或浸泡。

全身浸浴后可有体温升高、心率加快、疲乏等全身反应，可能为浸浴加速毒素吸收引起。浸泡疗法存在的主要问题是浸泡器具不易消毒，可能成为交叉感染的来源，因此，要注意防护。

浸浴的方法：浸浴应用特制的烧伤浸浴缸，浴缸底部安装搅拌器或在浴缸两侧开数个喷水孔，使浴缸内液体产生涡流，有利于清洁创面，并对创面有轻度按摩作用。室温28～30℃。根据创面情况选用浸浴液，将水温调整到38～39℃，一般以高于体温1℃为宜，水量以浸没躯干为准。浸浴前，应测体温、脉搏、呼吸，交代注意事项，并排便。浸浴中要注意观察病情变化。浸浴10min左右，待伤员已适应和敷料浸透后开始清理创面。浸浴中可口服糖盐水或继续补液。初次浸浴不宜超过30min，以后逐渐延长，但也以1～1.5h为宜。出浴后迅速用干纱布吸干水分，注意保暖。浸浴次数及间隔时间根据创面及全身反应决定，可逐日或隔数日施行。浸浴过程中如出现心慌、呼吸增快、面色苍白、虚脱等，应立即终止浸浴。

浸泡的方法：浸泡适用于肢体，可选用桶、盆、缸等容器作为浸泡器具。浸泡时间、温度、浸泡液与浸浴相同。浸泡时可适当进行肢体活动，以利于功能恢复。