慢性化脓性中耳炎是耳部最常见的疾病之一。系中耳黏膜、黏膜下或侵达骨膜、骨质的慢性化脓性炎症,病变可位于鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管,并常与慢性乳突炎同时存在。临床上以反复耳流脓、鼓膜穿孔和听力下降为特点。
【护理评估】
1.健康史及相关因素 仔细评估病人是否有急性化脓性中耳炎病史,是否有鼻咽部慢性疾患,是否有身体抵抗力下降及免疫功能低下等情况。
2.病因及发病机制 本病最常见的原因为急性化脓性中耳炎治疗不当或治疗不彻底;另一类病因则为邻近器官所存在的慢性病灶,如慢性鼻窦炎、扁桃体炎等。本病常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌及铜绿假单胞菌等,两种以上细菌的混合感染也不在少数。依病变性质不同,本病临床分为慢性单纯型、骨疡型及胆脂瘤型三型。
3.临床表现 根据临床表现本病分三型:单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。
(1)单纯型:最常见,病变仅局限于中耳黏膜。多为间歇性耳流脓,常与上呼吸道感染相关联,脓液多为黏液或黏液脓性,一般无臭味。检查可见鼓膜紧张部穿孔,听力为轻度传音性聋。
(2)骨疡型:病变可深达骨质并伴有肉芽组织增生。耳流脓为持续性,脓液黏稠,有臭味。检查见鼓膜中央性大穿孔或边缘性穿孔,听力呈重度传音性聋,鼓室内有肉芽组织增生。本型会引发各种耳源性并发症。
(3)胆脂瘤型:亦称为危险型,所谓胆脂瘤并非一真性肿瘤,其系脱落上皮、胆固醇结晶及碎屑等所形成的堆积物。堆积物不断增加,则压迫周围骨质发生吸收,加上腐败菌产生的乳酸等,使周围骨质的吸收侵蚀进一步加剧,导致一系列并发症的发生。耳流脓为持续性,量不多,恶臭。检查见鼓膜松弛部或边缘性穿孔,听力多为较重的传音性聋或混合性聋。
4.辅助检查 耳镜检查鼓膜穿孔大小不等,可分为中央性和边缘性两种:鼓室内黏膜充血、肿胀或增厚,部分可见肉芽或息肉,甚至可循穿孔伸展于外耳道,穿孔被遮挡。鼓室内或肉芽周围及外耳道内有脓性分泌物。听力检查显示传导性或混合性聋,程度轻重不一,少数可为重度感音性聋。乳突X线片、颞骨CT扫描有助于诊断:单纯型无骨质破坏征象,骨疡型有骨质破坏征象,胆脂瘤型可见圆形或椭圆形透亮区。
5.诊断 根据有长期或间歇性耳流脓史。检查见鼓膜不同部位穿孔,听力下降以及耳部X线表现等临床表现,不难做出本病的诊断,但要明确分型。一般根据脓液的性质、鼓膜穿孔的部位以及X线、CT扫描表现等综合来分析,分型也不难。
6.治疗原则 消除病因,清除病灶,通畅引流,控制感染,恢复听力。
7.心理和社会支持状况 部分病人因知识缺乏,不能意识到该病危险性,而不予重视。也有部分病人因为长期耳流脓或担心手术效果而焦躁不安。因此,应评估病人的性格特征、文化层次、对疾病的认知程度等。
【常见护理诊断/问题】
1.感知改变 听力减退与中耳结构的完整性遭受破坏有关。
2.疼痛 与耳源性并发症或耳部手术创伤有关。
3.潜在并发症 耳后骨膜下脓肿、颈深部脓肿、耳源性面瘫、脑膜炎、脑脓肿等,因病变向周围侵蚀扩大所致。
4.知识缺乏 缺乏有关慢性化脓性中耳炎,尤其是胆脂瘤型和骨疡型中耳炎的发展所可能产生的颅内、外并发症以及治疗、愈后等方面的知识。
【护理目标】
1.炎症消退,病灶清除,耳流脓停止。
2.听力恢复或部分改善。
3.疼痛减轻或消失。
4.病人术前明了拟施行手术的目的和手术后的注意事项,能主动配合治疗和护理。
5.病人学会正确的鼻部、耳部滴药法。
6.病人懂得一些与本病有关的卫生及保健知识。
【护理措施】
1.遵医嘱指导病人正确使用0.5%～1%麻黄碱液滴鼻,以保持咽鼓管引流通畅。
2.遵医嘱指导病人正确清除外耳道内的脓液,保持外耳道清洁和引流。
3.遵医嘱取外耳道脓液送细菌培养与药敏,给予相应的抗生素滴耳剂滴耳。
4.对慢性单纯型的病人,告知其在炎症得到基本控制(即耳不流脓1～3个月),经检查咽鼓管通畅,听力属传音性耳聋时,可遵医嘱选择中耳成形术中合适的术式,如鼓膜修补术等。以其能恢复中耳结构的完整并提高听力。
5.对骨疡型及胆脂瘤型病人,配合医生明确告知手术治疗的重要性和目的,尽早接受相关的手术治疗,以便能彻底清除病灶,保证良好引流,防止颅内、外并发症的发生,改善或保存原有听力。
6.对中耳乳突术后的病人,应注意观察病情,如有无面瘫、眩晕、呕吐、剧烈头痛及平衡失调等,并及时报告医生。
【护理评价】
1.是否达到炎症消退、病灶清除、耳流脓停止。
2.听力是否恢复或部分改善。
3.疼痛是否减轻或消失。
4.病人术前是否明了拟施行手术的目的和手术后的注意事项,能主动配合治疗和护理。
5.病人是否学会正确的鼻部、耳部滴药法。
6.病人是否懂得一些与本病有关的卫生及保健知识。
【健康教育】
让广大群众对慢性化脓性中耳炎的发生、发展及其严重后果有一定的认识,尽早就医,积极治疗,尽可能预防耳源性颅内、外并发症的发生。
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