脑膜炎的病人有什么治疗的方法

流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis,meningococcal meningitis)简称流脑,是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种急性化脓性脑膜炎。病人和带菌者为传染源,主要经空气传播,多发于冬、春季,儿童发病率高。临床上以突起高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征为主要特征,脑脊液呈化脓性改变,严重者可有败血症休克及脑实质损害,常可危及生命。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)病原学:脑膜炎奈瑟菌(又称脑膜炎球菌)属于奈瑟菌属,革兰染色阴性,呈卵圆形或肾形,凹面相对,成对排列或四联排列,细菌裂解后可释放内毒素,是致病的重要因素。根据脑膜炎球菌特异性荚膜多糖抗原的不同,可将脑膜炎球菌分为13个血清群,其中A群、B群、C群3群最常见,我国流行菌群以A群为主,B群、C群仅占少数,但近年来B群和C群发病有增多的趋势,且C群耐药性最强。

本菌为专性需氧菌,仅存在于人体,可在病人鼻咽部、血液、脑脊液、皮肤瘀斑中检测出,也可从带菌者鼻咽部分离出来。该菌抵抗力很弱,对寒冷、干燥、热及一般消毒剂均敏感,温度低于30℃或高于50℃均可死亡。在体外产生自溶酶而极易自溶。因此,采集标本时应注意保温并及时快速送检。

(2)流行病学

①传染源:带菌者和病人为传染源。病人从潜伏期末开始至病后10d内均有传染性。隐性感染率很高,流行期间人群带菌率高达50%以上,大部分人无症状,称为带菌者,所以带菌者作为传染源的意义远远超过病人,是最重要的传染源。

②传播途径:病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从空气中传播,因其在体外生活力极弱,通过日常用品间接传播的机会极少。密切接触,如同睡、怀抱、哺乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。

③人群易感性:人群普遍易感。从2~3个月开始,以6个月至2岁小儿发病率最高,以后随年龄增长,发病率逐渐下降。新生儿有来自母体的抗体,故发病少见。人感染后产生的免疫力较持久,各群、型之间虽有交叉免疫,但不持久。

④流行特征:四季发生,以冬、春季发病较多。发病从前1年11月份开始,次年2~4月份达高峰,5月份开始下降。每3~5年出现1次小流行,8~10年出现1次大流行。全球可见,各地发生,呈散发或大、小流行。流行因素与室内活动多,空气不流通,阳光缺少,居住拥挤,患上呼吸道病毒感染等有关。

2.病理生理 病原菌借菌毛黏附于鼻咽部的上皮细胞表面而侵入鼻咽部,发病与否取决于细菌数量、毒力和人体免疫力。人体免疫力强,入侵的细菌则迅速被消灭;人体免疫力较弱,细菌可在局部繁殖,多数成为无症状带菌者,一部分表现为上呼吸道炎症而自愈;少数情况下,人体免疫力低下或细菌数量多、毒力较强时,病原菌自入侵部位的毛细血管和小动脉进入血流,形成暂时菌血症,可无症状或表现为皮肤出血点而自愈;只有极少数病人发展成败血症,细菌透过血-脑屏障侵犯脑脊髓膜,形成化脓性脑膜炎。

败血症期间,细菌侵犯血管内皮细胞,迅速繁殖,释放内毒素,引起小血管和毛细血管的出血、坏死、细胞浸润及栓塞,临床表现为皮肤黏膜瘀点、瘀斑和全身中毒症状;脑膜脑炎期间,细菌侵犯软脑膜和蛛网膜,引起化脓性炎症,早期有充血、少量浆液渗出和局灶性小出血点,后期有大量纤维蛋白、中性粒细胞和细菌,表现为剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征阳性等。

暴发型流脑的发病机制是由于脑膜炎球菌内毒素所致的急性微循环障碍。休克型以皮肤、内脏血管内皮损害为主,损害更加广泛和严重,造成组织的广泛性出血、休克,甚至多器官功能衰竭;脑膜脑炎型则以脑组织病变为主,脑组织充血、出血、水肿、坏死,颅内压升高,甚至脑疝及呼吸衰竭。

(二)身体状况

1.临床表现 潜伏期1~10d,一般为2~3d。根据病情和病程,临床上可分为下列各型。

(1)普通型:最常见,占全部病例的90%以上。按照病情发展分为4期。

①前驱期(上呼吸道感染期)。多数病人此期症状不明显。少数表现为低热、咽痛、咳嗽或鼻炎等上呼吸道感染症状,持续1~2d。鼻咽拭子培养可发现脑膜炎球菌。

②败血症期。起病急,畏寒,高热,伴头痛、呕吐、乏力、精神委靡等毒血症状。婴幼儿常表现为拒食、躁动不安、皮肤感觉过敏、惊厥等。70%~90%的病人,病后数小时出现皮肤和黏膜的瘀点、瘀斑,大小为1~2mm至1~2cm,开始为鲜红色,后变成紫红色,重者瘀斑迅速扩大、融合成片,其中央因血栓形成出现紫黑色坏死或形成大疱,是本期特征性表现。多于1~2d发展至脑膜脑炎期。

③脑膜脑炎期。败血症期的毒血症状和体征仍存在,明显的中枢神经系统症状:为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安等,脑膜刺激征阳性,重者出现抽搐、谵妄和意识障碍、血压升高、脉率减慢,可有皮肤感觉过敏。经合理治疗后,多于2~5d进入恢复期。婴幼儿因囟门未闭,脑膜刺激征常缺如,表现为前囟膨隆、张力增大,神志改变以淡漠、嗜睡多见,严重者昏迷和惊厥。

④恢复期。经治疗后病人体温降至正常,症状好转,瘀点、瘀斑渐渐消失。神经系统检查恢复正常。一般在1~3周痊愈。

(2)暴发型:多见于儿童,起病急骤,病情凶险,病死率高。根据临床表现可分为3型。

①休克型。突起寒战、高热,短期内出现全身皮肤黏膜广泛的瘀点、瘀斑,并迅速融合成大片伴中央坏死。循环衰竭为本型重要特征,表现为面色苍白、皮肤发花、口唇发绀、脉细速、尿量减少、血压下降等,而脑膜刺激征缺如,脑脊液澄清,细胞数正常或轻度增加。血培养多阳性。本型易并发DIC。

②脑膜脑炎型。以脑实质损害为主要特征。病人除高热、瘀斑外,颅内高压是本型的重要特征,表现为剧烈头痛、频繁的喷射状呕吐,反复惊厥,迅速进入昏迷,血压升高、锥体束征阳性,重者发展为脑疝,瞳孔不等大、对光反射减弱或消失,最后呼吸衰竭。

③混合型。兼有上述两型临床表现,是本病最严重的类型,病死率极高。

(3)轻型:多发生于流行后期,病变轻微。

另外,婴幼儿与老年人流脑的临床特点与成年人不同。

①婴幼儿流脑特点。婴幼儿颅骨缝和囟门未闭合,中枢神经系统发育不成熟,临床表现常不典型,表现为咳嗽、呕吐、拒食、腹泻、啼哭,还可表现为惊厥、尖叫、囟门紧张膨隆,而脑膜刺激征缺如。

②老年人流脑特点。主要表现为呼吸道感染症状,且热程长,皮肤黏膜瘀点、瘀斑多见,意识障碍明显。暴发型多见。血白细胞检查可正常或减少,提示病情重、机体反应性差,预后差,病死率高。

2.辅助检查

(1)血常规:白细胞总数明显增高,一般为(15~30)×109∕L,以中性粒细胞为主,有DIC者血小板明显减少。

(2)脑脊液检查:是明确诊断的重要方法。典型改变为脑脊液压力升高、外观浑浊或脓样、白细胞数明显升高达1 000×106∕L以上,以中性粒细胞增高为主,蛋白含量增高,氯化物及糖明显降低。

(3)细菌学检查:是确诊的重要方法。①涂片检菌。皮肤瘀点涂片检查简便、迅速,细菌阳性率为70%~80%。脑脊液沉淀涂片检查,阳性率为60%~70%。②细菌培养。可取血液或脑脊液做细菌培养,应在抗菌药物使用前进行检测。

(4)血清免疫学检测:检测病人早期血及脑脊液中特异性抗原,有助于早期诊断。检测A群脑膜炎球菌特异性抗体,如恢复期血清效价较急性期升高4倍以上,则有诊断价值。目前已较少应用。

(三)治疗原则

1.普通型 以选择青霉素等有效抗菌药物治疗和对症治疗为主。

2.暴发型流脑 休克型治疗除尽早使用有效抗菌药物外,抢救病人生命、降低病死率的关键措施是迅速纠正休克和抗DIC治疗。脑膜脑炎型治疗:减轻脑水肿,防治脑疝及呼吸衰竭是本型流脑的治疗重点。

(四)心理和社会支持状况

本病起病急,症状严重,病人不了解病情,担心预后,对住院隔离治疗的认识及适应情况等,会出现紧张、焦虑、恐惧等心理反应。社会支持系统的作用,如家属对流行性脑脊髓膜炎知识的了解程度、对病人的心理支持等。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体温过高 与脑膜炎球菌感染导致败血症有关。

2.疼痛 头痛与脑膜炎症、脑水肿、颅内压增高有关。

3.组织灌注量改变 与脑膜炎球菌内毒素引起微循环障碍有关。

4.意识障碍 与脑膜炎症、脑水肿、颅内压增高有关。

5.皮肤完整性受损 与皮疹、内毒素作用于皮肤、毛细血管有关。

6.潜在并发症 惊厥、脑疝、呼吸衰竭。

【护理目标】

1.病人体温恢复正常,舒适感增加。

2.疼痛减轻或消失。

3.病人保持生命重要器官的组织灌注量正常。

4.病人皮肤保持完整,无破损。

5.不发生惊厥、脑疝、呼吸衰竭等并发症。

【护理措施】

(一)一般护理

1.隔离 实施呼吸道隔离,隔离至体温正常、症状消失后3d,或不少于发病后7d。

2.休息和体位 卧床休息,病室应保持空气流通、舒适、温暖、安静。有脑疝倾向者绝对卧床休息,尽量少搬动。颅内高压病人需抬高头部。腰椎穿刺术后病人要去枕平卧6h。

3.饮食 应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流食或半流食。鼓励病人少量、多次饮水,保证入量2 000~3 000ml/d。频繁呕吐不能进食及意识障碍者应按医嘱静脉输液,注意维持水、电解质平衡,必要时鼻饲饮食。

(二)病情观察

密切注意流脑有转型的可能,在住院24h内可从普通型转为暴发型,病情急剧恶化,故观察病情变化十分重要。

1.动态监测生命体征的变化,以早期发现循环、呼吸衰竭。

2.密切观察意识障碍程度,判断是否加重。

3.注意观察皮肤的瘀点、瘀斑是否减少、增加、融合、破溃。

4.动态观察病人面色、瞳孔变化。

5.密切观测有无抽搐先兆及表现。

6.准确记录24h出入量。

(三)治疗与护理

1.对症治疗与护理

(1)发热:高热、惊厥者应用物理降温及镇静药,如地西泮每次10mg肌内注射,或10%水合氯醛保留灌肠,必要时可用亚冬眠疗法。不宜用乙醇擦浴,降温处理后30min复测体温并记录。

(2)头痛:遵医嘱给予镇痛药或进行脱水治疗。

(3)呕吐:呕吐时病人应取侧卧位或头偏向一侧,呕吐后及时清洗口腔,更换脏污的衣服、被褥,创造清洁环境;呕吐频繁者给予镇静药或脱水药,观察有无水、电解质平衡紊乱;昏迷者予以鼻饲流质,必要时静脉补充营养。每周测体重1次。

(4)皮疹:流脑病人可见大片瘀斑,甚至坏死。因此注意皮肤护理。①对有大片瘀斑的皮肤注意保护,定时皮肤消毒,翻身时避免皮肤擦伤,防止尿、粪便浸渍,也可用保护性措施,如海绵垫、气垫等,尽量不使其发生破溃。②若皮疹发生破溃,应注意及时处理。小面积者可涂甲紫或抗生素软膏,大面积者用消毒纱布包扎,防止继发感染,如有感染者应定时换药。医务人员操作前注意洗手。③病人内衣要宽松、柔软,勤换洗。床褥保持干燥、清洁、松软、平整,必要时衣服、被褥高压消毒后使用。④病室保持整洁、通风、定时空气消毒。

2.病原治疗与护理 青霉素为首选抗菌药物,因不易透过血-脑屏障,须大剂量使用,使脑脊液里的药物浓度达到有效治疗浓度,疗程5~7d。近年来提出了大剂量、短疗程的治疗方法,缩短疗程,减轻病人长疗程输液的负担,收到较好效果。其他抗生素可酌情选用头孢菌素、氯霉素、磺胺嘧啶或复方磺胺甲唑等抗菌药物。应用青霉素时,注意给药剂量、间隔时间、疗程,观察青霉素过敏反应;应用磺胺类药物时,注意其对肾的损害(尿中可出现磺胺结晶,严重者可出现血尿),需观察尿量、性状及每日查尿常规,鼓励病人多饮水保证足够入量,或口服(静脉)碱性药物。

(四)并发症观察与护理

1.周围循环衰竭 见“细菌性痢疾”并发症观察与护理。

2.惊厥、意识障碍、呼吸衰竭 见“流行性乙型脑炎”的护理。

(五)心理护理

暴发型流脑病情危重、死亡率高,病人和其家属会产生焦虑、恐惧、依赖、情绪低落等心理。护理人员要镇静,密切观察病情变化,以认真、负责的工作态度和娴熟的护理技术,取得病人及其家属的信赖,使其产生安全感。耐心作好解释工作,使病人和家属增强信心,与医护人员更好地合作,争取早日康复出院。

【护理评价】

1.病人体温是否恢复正常,舒适感是否增加。

2.疼痛是否减轻或消失。

3.病人能否保持生命重要器官的组织灌注量正常。

4.病人皮肤能否保持完整,无破损。

5.是否发生惊厥、脑疝、呼吸衰竭等并发症。

【健康教育】

1.对病人的指导 讲解流脑的临床过程及预后,指导病人及家属,严格采取呼吸道隔离,防止疫情播散。指导病人坚持肢体的功能锻炼、按摩等,以促进病人早日康复,提高病人的生活质量。

2.预防疾病指导 流行前开展健康宣教,注意环境和个人卫生,常晒衣服、晒被褥、晒太阳,常开窗通风(即“三晒一开”),达到预防疾病目的。流行期间少去公共场所;体弱者做好自我保护,如外出时戴口罩等;对流行区6个月至15岁的易感人群进行脑膜炎球菌荚膜多糖体菌苗A+C的预防接种,可降低发病率,保护率在90%以上;流脑病人的密切接触者可药物预防,如复方磺胺甲唑。