传染病的诊断原则

早期明确传染病的诊断,不但有利于病人的及时治疗,而且有利于早期隔离,以防止疾病的传播。传染病的诊断应综合以下几个方面的资料进行。

(一)临床资料

全面、准确的临床资料来源于详尽的病史和全面的体格检查。所以,应详细询问病史,仔细进行体格检查,了解起病的急缓,热型表现,出疹情况及受侵犯器官的特征性的症状和体征。不仅要掌握相关疾病的阳性体征,也应了解重要的阴性体征,这对临床诊断和鉴别诊断有重要意义。应力争在实验室检查结果报出之前作出初步诊断,并进行适当地隔离、治疗。

(二)流行病学资料

流行病学资料在传染病的诊断中有重要的价值。应仔细询问可疑病人的年龄、职业、发病季节、居住与旅行地点、既往病史、输血史、密切接触史、不洁饮食习惯史及预防接种史等。诊断前首先要了解有无感染某个疾病的可能、有无发病的可能。如只有生活在有钉螺的地区,且有接触史的人,才有感染血吸虫的可能;与猪、牛、羊等布鲁杆菌宿主动物没有接触的人,不可能患布鲁菌病。另外,还要注意,有感染的机会并不一定发病。如已患过麻疹或伤寒的人,再患麻疹或伤寒的可能性极小。所以,了解这些资料对诊断和鉴别诊断很有帮助。

(三)实验室检查及其他检查

所有的传染病都有其特定的病原体,如能找出其病原体就可以确诊。一些伴随的异常变化,如血常规、肝肾功能等,能够协助诊断。在感染的过程中,机体发生特异性免疫,如能检测到抗体,对确诊很有意义。

1.一般实验室检查 包括血液、尿液、粪的常规检查和生化检查。

(1)血液常规检查:血液常规检查中以白细胞计数和分类的意义较大。白细胞总数显著增多常见于化脓性细菌感染、百日咳和流行性出血热等疾病,但革兰阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高不明显甚至减少,例如布鲁菌病、伤寒及副伤寒等。分类中嗜酸粒细胞减少、消失常表示有伤寒、败血症可能,增多时则多为寄生虫感染;异常淋巴细胞增多常为病毒感染,如传染性单核细胞增多症、流行性出血热等。黑热病可使全血细胞减少。

(2)尿液及粪常规检查:方法简便、易于操作,对确定某些传染病和寄生虫病的诊断有重要价值。尿蛋白明显增多者,有助于流行性出血热和钩端螺旋体病肾衰竭型的诊断。粪常规检查有助于蠕虫病和感染性腹泻的诊断,粪的性状和镜检,不但可提供是否有炎症的信息,而且还可直接查找某些寄生虫的虫体,如溶组织阿米巴滋养体,以及某些虫卵,如蛔虫卵、钩虫卵,有确诊意义。

(3)生化检查:生化检查有助于病毒感染性疾病的诊断,如病毒性肝炎、流行性出血热等病的诊断和病情判定。感染中毒性休克者可出现血液电解质紊乱和酸碱失衡等。

2.病原学检查 为传染病的确诊依据。

(1)病原体的直接检出:许多传染病可通过显微镜或肉眼检出病原体而确诊,如蠕虫类中蛔虫、蛲虫、绦虫节片等可随粪排出,肉眼即可确认;从血液或骨髓涂片中检出疟原虫及利什曼原虫,从血液涂片中检出微丝蚴及回归热螺旋体,粪涂片镜检可发现溶组织内阿米巴滋养体、包囊和各种寄生虫虫卵。血吸虫毛蚴经孵化法可用肉眼检出。痰涂片找并殖吸虫卵、结核分枝杆菌等。脑脊液涂片找细菌、螺旋体和某些寄生虫(如耐格力阿米巴滋养体)。均可迅速准确地确定诊断。

(2)分离培养病原体:对于各种病原体,涂片检查只能提供形态和染色的特点,不足以确定其种型,应在抗生素治疗前进行血、尿、粪及其他体液与分泌物的细菌培养,以提高病原体检出率。

3.分子生物学检测 由于核酸生化及分子生物学研究技术的发展和广泛应用,近20年来明确了许多传染病的病原,特别是病毒性疾病。目前,用于诊断的分子生物学检测方法有2种。

(1)分子杂交:利用核素32P或生物素标记的核酸探针对病原体进行分子水平的检测,可以检出特异性的病毒核酸如乙型肝炎病毒DNA,或检出特异性的毒素如大肠埃希菌肠毒素。已广泛用于乙型肝炎的诊断。

(2)多聚酶链反应(polymerase chain reaction,PCR):用于病原体核酸检查。PCR法是一种在体外扩增特异性DNA序列的技术,它可使靶DNA序列在特异的引物启动下,在短时间内便可扩增100万倍以上,具有快速、简便、灵敏、省时、对受检样品条件要求不高等特点,可用于病毒、细菌和寄生虫等多种病原体的检测。已广泛应用于2型丙型肝炎的诊断。PCR法灵敏性极高,因此,操作不慎时易产生假阳性结果,应严格操作,避免检测失误。

4.免疫学检查 应用已知抗原或抗体检测血清或体液中的相应抗体或抗原,是最常用的免疫学检查方法。

(1)特异性抗体检测:这是传染病应用最早的诊断方法。在传染病早期,特异性抗体在血清中往往尚未出现或滴度很低,而在恢复期或后期抗体滴度有显著升高,故在急性期及恢复期双份血清检测其抗体由阴性转为阳性或滴度升高4倍以上时往往有重要的诊断意义。既往建立的补体结合试验、沉淀试验、凝集试验、中和试验等,多为检测IgG型抗体的方法,由于恢复期才能肯定其意义,故不能用于早期诊断,可用于某些疾病感染率的流行病学调查。

(2)特异性抗原检测:病原体特异性抗原的检测有助于在病原体直接分离培养不成功的情况下提供病原体存在的直接证据。其诊断意义往往较抗体检测更早、更为可靠。

(3)免疫标记技术:①酶标记技术;②免疫荧光技术;③放射免疫测定;④非放射标记技术;⑤印迹术。目前已采用酶联免疫吸附试验(ELISA)或放射免疫法(RIA)检测乙型肝炎的表面抗原(HBs Ag)和e抗原(HBe Ag)、丁型肝炎抗原(HDAg)和人类微小病毒B19的抗原等。

(4)皮肤试验:通过向受试者皮内注射特异性抗原的方法,了解其体内是否含有相应抗体,有抗体时受试者发生变态反应,皮肤局部出现红肿、痒、痛表现。常用于血吸虫病、并殖吸虫病等的流行病学调查。

(5)免疫球蛋白检测:血清免疫球蛋白浓度检测有助于判断体液免疫功能。

(6)T细胞亚群检测:用单克隆抗体检测T细胞亚群可了解各亚群的T细胞数和比例,有助于获得性免疫缺陷综合征的诊断及分期分级。

5.其他检查

(1)内镜检查:①纤维结肠镜。常用于诊断细菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性肠炎、弯曲菌肠炎、耶尔森菌小肠结肠炎和血吸虫病等诊断与鉴别,如要排除结肠癌的可能,必须借助纤维结肠镜的检查。②纤维支气管镜。常用于诊断获得性免疫缺陷综合征并发肺孢子虫病和支气管淋巴结核病等。

(2)影像学检查:X线检查常用于诊断肺结核和肺吸虫病。超声检查已成为各种肝、胆疾病诊断和鉴别诊断最常用的检查方法,简便、快速且无创伤。特别对于阻塞性黄疸的鉴别,阿米巴与细菌性肝脓肿的鉴别,肝硬化与肝癌的鉴别等,发挥了重要作用。计算机断层扫描和磁共振成像常用于诊断脑脓肿和脑囊虫病等。

(3)活体组织检查:常用于诊断各型慢性肝炎和肝硬化;各型结核病如淋巴结结核、骨结核等;获得性免疫缺陷综合征并发卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma)和其他淋巴瘤;各种寄生虫病,如裂头蚴病、并殖吸虫病和利什曼病等。