食管癌(esophageal carcinoma)是一种常见的消化道肿瘤。其发病率和死亡率各国差异很大,我国是食管癌高发地区之一,每年平均死亡约15万人。男多于女,发病年龄多在40岁以上。我国发病率以河南省林州市最高。
链接 成人食管长25~28cm,门齿距食管起点约15cm。
食管分为:①颈段:食管入口至胸廓入口处。②胸段:又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2;胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。食管有3处生理狭窄,即食管的起始处、左支气管跨越处和穿过膈肌裂孔处。狭窄处容易滞留异物,也是肿瘤易发部位。食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成,无浆膜层,是术后易发生吻合口瘘的原因之一。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因 尚未明确,可能与下列因素有关。
(1)化学因素:亚硝胺类化合物及其前体,分布很广,可在体内、外形成,致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜、病人的唾液中亚硝胺盐含量均高于低发区。
(2)生物性因素:某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本中,均能分离出多种真菌,某些真菌有致癌作用。有些真菌能促进亚硝胺及其前体的形成。
(3)缺乏某些微量元素:钼、铁、锌、氟、硒等在高发区的粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。
(4)缺乏维生素:缺乏维生素A、B2、C及动物蛋白,新鲜蔬菜、水果摄入不足是食管癌高发区的一个共同特点。
(5)其他因素:长期饮烈性酒、吸烟、食物过硬、过热、进食过快、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿等对局部黏膜的慢性刺激易引起癌变。
2.病理和分型 食管癌以胸中段较多见,下段次之,上段较少。多系鳞癌。贲门下部的癌为腺癌。早期食管癌病变多局限于黏膜表面,未见明显肿块。肉眼所见表现为充血、糜烂、斑块或乳头状。中、晚期肿瘤逐渐累及食管全周,肿块突入腔内,可穿透食管壁全层,侵入纵隔和心包。
(1)按病理形态分为四型。①髓质型:约占70%,食管壁明显增厚并向腔内外扩展,多数累及食管周径的全部或大部分,恶性度高。②蕈伞型:约占10%,瘤体呈卵圆形扁平肿块状,向腔内呈蘑菇样突出。③缩窄型(硬化型):约占4.4%,瘤体部位形成明显的环状狭窄,累及食管全周,较早出现梗阻症状。④溃疡型:约占2.5%,瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡,深入肌层,阻塞程度轻。
(2)转移途径。①直接扩散:癌细胞向黏膜下层,向上、下及全层浸润,可穿过疏松的外膜侵入邻近器官。②淋巴转移:癌细胞经黏膜下淋巴管,通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。③血行转移:通过血液循环向远处转移。主要经淋巴转移,血行转移较晚。
(二)身体状况
1.临床表现 早期无明显症状,仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的哽咽感、异物感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。中晚期出现食管癌典型的临床表现即进行性吞咽困难。先是难咽干硬食物,继而只能进半流质、流质,最后滴水难进。病人明显消瘦、贫血、无力、出现脱水和营养不良的症状。癌肿侵犯喉返神经,可发生声音嘶哑;侵犯主动脉,可引起大量呕血;侵犯气管,可形成食管气管瘘;高度阻塞可致食物反流入呼吸道,引起进食时呛咳及肺部感染;持续胸痛或背痛提示癌肿已侵及食管外组织。
中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大,发生远处转移者,可出现转移器官的相应症状和体征。
2.辅助检查
(1)食管吞钡X线双重对比造影:食管黏膜皱襞紊乱和中断;局限性管壁僵硬,蠕动中断;充盈缺损;龛影;管腔狭窄和梗阻。
(2)纤维食管镜检查:可直接观察病变的部位、范围、形态,并可钳取活组织做病理组织学检查。
(3)脱落细胞学检查:用带网气囊食管细胞采集器做食管拉网检查脱落细胞,早期病变阳性率可达90%~95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
(4)其他:CT、超声内镜检查(EUS)等可用于判断食管癌的浸润层次,向外扩展程度及有无纵隔、淋巴结或腹腔内脏器转移等。
(三)处理原则
以手术治疗为主,辅以放疗、化疗等综合治疗。
1.手术治疗 为治疗食管癌的首选方法。
(1)根治性手术:适用于早期病例,可彻底切除肿瘤,以胃、结肠或空肠做食管重建术(图30-1,图30-2)。
(2)非根治性手术:适用于中、晚期病例,可达到切除肿瘤、清除淋巴结、解除梗阻、改善营养、延长生存期的目的。
(3)减症手术:晚期不能彻底切除肿瘤的病例,可采用食管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流术或食管结肠转流吻合术等,达到改善营养、延长生命的目的。
2.放疗和化疗常用于术前、术后辅助治疗及晚期病人缓解症状。
(四)心理和社会支持状况
病人及家属对该病的认知程度,是否存在心理问题。家属对病人的关心程度、家庭的经济承受能力。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.营养失调 低于机体需要量,与进食减少或不能进食、癌肿消耗增加有关。
图30-1 食管癌切除后胃代食管
图30-2 食管癌切除后横结肠代食管
2.体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关。
3.焦虑、恐惧 与诊断为食管癌受到死亡威胁有关。
4.清理呼吸道无效 与术后咳嗽无力,呼吸道分泌物潴留有关。
5.疼痛 与手术伤口有关。
6.潜在的并发症 出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。
【护理目标】
1.病人的营养状况得到改善。
2.病人能够维持水、电解质、酸碱平衡。
3.病人焦虑、恐惧减轻,情绪稳定。
4.病人的呼吸功能得到改善。
5.病人的疼痛减轻或消失。
6.病人术后并发症得到预防或控制。
【护理措施】
(一)手术前护理
1.心理护理 了解病人的心理状况,认真听取并解释病人与家属感到疑惑的问题,鼓励病人放松及分散注意力。减轻病人的焦虑、紧张情绪。
2.营养支持 术前应保证病人的营养摄入,能进食者,指导病人进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的饮食。注意观察病人的进食反应,随时调节病人的饮食。对不能进食而营养状况差的病人,可补充液体、电解质或提供肠外营养。
3.保持口腔卫生 口腔内的细菌可随食物或唾液进入食管,在梗阻或狭窄部位停留、繁殖,易造成局部感染,影响术后吻合口愈合。餐后或呕吐后要漱口保持口腔清洁;积极治疗口腔疾病;不能进食的每日用淡盐水或含漱液漱口数次。
4.呼吸道准备 术前病人戒烟2周以上。患有支气管炎、肺气肿的病人,术前应用抗生素、支气管扩张药,改善肺功能。术前指导并训练病人有效咳痰和腹式呼吸,预防术后肺炎和肺不张。
5.胃肠道准备
(1)术前1周遵医嘱给予病人口服抗生素溶液,以消除局部炎症。
(2)术前3d改流质饮食,术前1d禁食。
(3)梗阻明显者,术前1d晚遵医嘱以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃,以减轻局部充血水肿,减少术中污染,防止吻合口瘘。
(4)结肠代食管手术病人,术前3~5d口服抗生素,如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等。术前2d进食无渣饮食,术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。
(5)手术日晨放置胃管,如通过梗阻部位有困难时不能强行进入,以免戳破食管。可暂置于梗阻上端,待手术中在直视下置于胃中。
(二)手术后护理
1.生命体征的监测 每30min监测呼吸、血压、脉搏1次,平稳后可1~2h 1次。注意体温的变化。
2.呼吸道的护理 术后密切观察病人的呼吸状态、频率、节律和血氧饱和度。气管插管拔除前,随时吸痰,保持气道通畅。鼓励病人深呼吸、有效的咳嗽、咳痰。对于痰多、咳痰无力的病人出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱或血氧饱和度在逐渐下降者,立即行鼻导管深部吸痰,必要时行纤维支气管镜或气管切开吸痰。
3.胃肠减压的护理 术后3~4d持续胃肠减压。
(1)保持胃管通畅,妥善固定胃管,防止脱落。胃管脱出后,不应再盲目插入,以免戳穿吻合口。
(2)经常挤压胃管,防止管腔堵塞。若胃管不通,可用少量生理盐水冲洗并及时回抽,避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘。
(3)注意观察引流量、性状、气味并准确记录。
(4)术后6~12h从胃管内抽吸出少量血性或咖啡色液,以后引流液将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液,病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等,应考虑吻合口出血,立即通知医生并配合处理。
4.胸腔闭式引流的护理
(1)保持引流管的通畅,观察引流液量、性状并记录。
(2)术后第一个24h内引流量不超过500ml。若术后引流量每小时超过100ml,连续超过3h以上,呈鲜红色有血凝块,病人出现血压下降、心率增快、烦躁不安、尿少等血容量不足的表现,考虑有活动性出血,报告医师,协助处理。
(3)若手术3d后仍有较多引流液且浑浊,提示有乳糜胸,及时报告给医师,做相应的处理。
(4)术后2~3d,引流液由暗红色逐渐转淡,量少,24h<50ml,可拔除引流管。拔管后注意伤口有无渗血,有无胸闷、气促,若有异常及时报告医生,进行处理。
5.饮食护理
(1)术后吻合口处于充血水肿期,一般需禁食禁饮3~4d或以上。
(2)禁食期间持续胃肠减压,注意经静脉补充水分和营养。
(3)术后3~4d待肛门排气、胃肠减压引流量减少后,拔除胃管。
(4)停止胃肠减压24h后,若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状,可开始进食。先试饮少量的水,再给橘子汁、牛奶等流质饮食。一般每2h 1次,每次60~100ml。每次待流食进入胃内后,再饮第二口,避免增加吻合口张力。如无不适,进食量逐日增加。一般术后第8~10天起可进半流质饮食,2~3周病人如无不适可进普食。但要遵守少食多餐的原则,细嚼慢咽,防止进食过多、速度过快,避免进食生、冷、硬食物,以免导致晚期吻合口瘘。
(5)因吻合口水肿导致进食时呕吐,严重者应禁食,给予肠外营养,待3~4d水肿消退后再继续进食。
(6)食管胃吻合术后的病人,可能会出现进食后胸闷、气短,应告知病人是由于胃拉入胸腔,进食后肺受压所致,建议病人少食多餐,经1~2个月,此症状可缓解。
(7)贲门附近癌肿切除术后,可出现胃液反流至食管,病人可有反酸、呕吐等症状,平卧时加重,嘱病人饭后不要立即平卧,睡眠时将枕头垫高。
6.结肠代食管术后的护理 保持置于结肠襻内胃肠减压管的通畅。若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状,考虑代食管的结肠襻坏死,立即通知医生配合抢救。因结肠逆蠕动,病人可嗅到粪便气味,指导病人注意口腔卫生。半年后此情况能缓解。
7.并发症的护理
(1)肺不张、肺内感染:胃上提入胸腔使肺受压,易发生肺不张、肺内感染。术前要戒烟、控制肺内感染。术后加强呼吸道护理,协助病人叩背,有效咳嗽、咳痰。及时应用抗生素可预防肺不张、肺内感染的发生。
(2)吻合口瘘:是食管癌术后最严重的并发症,病人表现为呼吸困难、胸腔积气积液、恶寒、高热,严重时发生休克。一般发生在术后的5~10d,一旦出现立即报告医生并配合处理。术后注意以下方面的治疗与护理:纠正低蛋白血症;保证胃管通畅,避免胃排空不畅增加吻合口张力;加强病人饮食护理与监控。吻合口瘘一旦发生,应立即禁食水,行胸腔闭式引流,抗感染及采用营养支持疗法,严密观察病情。
(3)吻合口狭窄:病人术后又出现吞咽困难的症状,行食管扩张。
(4)乳糜胸:多因伤及胸导管所致,多发生在术后2~10d,少数可在2~3周出现。术后禁食期间出现,由于乳糜液含脂肪少,胸腔闭式引流为淡血性或淡黄色液,量较多;进食后出现,乳糜液瘘出量多,大量积聚在胸腔内,可压迫肺及纵隔使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸,甚至血压下降,在短时间内造成全身消耗、衰竭。若诊断成立,应迅速处理,置胸腔闭式引流,持续负压吸引,及时引流胸腔内乳糜液,使肺膨胀,同时给予肠外营养支持。
【护理评价】
1.病人的营养状况是否得到改善。
2.病人是否维持水、电解质、酸碱平衡。
3.病人焦虑、恐惧情绪是否减轻。
4.病人的呼吸功能是否得到改善。
5.病人的疼痛是否减轻或消失。
6.病人术后并发症是否得到预防或控制。
【健康教育】
1.指导病人术后饮食的调配 摄取高营养的饮食,少量多餐,逐渐增加食量。避免刺激性食物和碳酸饮料。术后进干、硬食物可能出现轻微哽咽感,与吻合口扩张程度差有关。餐后取半卧位,防止进食后反流。如进半流食仍有咽下困难,应来院复诊。
2.注意休息 保证充分睡眠,逐渐增加活动量。
3.坚持后续治疗 遵医嘱定时放疗或化疗,放疗时注意保护照射部位皮肤,防止放射线对皮肤的损害。化疗时注意化疗药物的毒副作用,定期检查血象,若发现白细胞和血小板过低,停用一次化疗药。
(高国丽)
临床思维
女,63岁,以进行性吞咽困难4个月余收入院。入院检查:患者食量少且呕吐,明显消瘦、乏力。血常规:血红蛋白85g/L。请分析:
(1)为了明确诊断须做什么辅助检查?
(2)此时,患者的主要护理诊断是什么?
(3)如该患者诊断为食管癌,未发现远处转移,应采取何种治疗手段?
(4)术后可能出现什么并发症如何护理?
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