甲状腺炎和甲亢哪个严重

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢,是指由多种病因导致的甲状腺功能增强,从而分泌TH过多所致的临床综合征。甲亢按病因可分为:①甲状腺性甲亢(包括Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢等);②垂体性甲亢(TSH甲亢);③伴瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢;④卵巢甲状腺肿伴甲亢;⑤医源性甲亢;⑥暂时性甲亢。在各种病因所致甲亢中,以Graves病最多见。本节主要介绍Graves病。

Graves病(简称GD)又称毒性弥漫性甲状腺肿,是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。本病临床表现轻重不一,典型表现常有高代谢症候群,甲状腺肿大及突眼征。有些病人还有特殊表现,如腹泻、心律失常、肌病、恶病质等综合征。少数病人有胫前黏液性水肿或指端粗厚。女性多见,男女之比为1∶(4~6),各年龄组均可发病,以20~40岁多见。一般起病缓慢,精神刺激常为重要诱因。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

病因与发病机制:本病病因尚未完全阐明,目前认为是一种与遗传、免疫、环境因素有关。有一定家族倾向的器官特异性自身免疫病。由于病人体内Ts细胞的免疫监护和调节功能有遗传性缺陷,当遇到精神刺激、感染和锂剂等应激时,体内免疫稳定性被破坏,特异性B淋巴细胞在TH细胞的辅助下产生大量异质性免疫球蛋白,系自身抗体,其中与Graves病发病密切相关的为TSH受体抗体(TRAb)。TRAb与TSH受体结合后会产生与TSH一样的生物学效应,从而使T3、T4合成和分泌增加,最终导致Graves病的发生。

(二)身体状况

1.临床表现 多数起病缓慢,少数在感染或精神创伤后急性起病。

(1)甲状腺素分泌过多综合征:①高代谢综合征,常有多食、易饥、疲乏无力,怕热多汗、皮肤温暖而湿润、低热和体重减轻等症状,危象时有高热。②神经系统症状,神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、注意力不易集中、记忆力下降等神经精神症状,部分病人有幻觉,重症者表现为精神分裂症,有舌和手震颤、腱反射亢进等表现。③心血管系统症状,轻者有心悸、胸闷、气促等症状,重者可有心律失常(以期前收缩和房颤多见)、甚至出现甲亢性心脏病。常见体征有心率增快,窦性,90~120/min,休息或睡眠时仍快,与代谢率升高呈正相关,为本病的特征性表现之一;心尖部可闻及收缩期杂音;收缩压增高,舒张压降低,脉压增大可有周围血管征。④消化系统症状,病人因胃肠蠕动增快,消化吸收不良而致食欲亢进、多食消瘦,排便次数增多或呈慢性腹泻。⑤运动系统,绝大多数病人均有肌肉软弱无力,发展至一定程度可成为特殊的甲亢性肌病,表现为肌萎缩和周期性瘫痪(与低钾血症有关)。老年人常引起骨质疏松、脱钙。⑥其他表现,女性有月经量减少,闭经不孕,男性有阳萎;毛发可有脱落、早生白发等表现;可出现白斑病及胫前局限性黏液性水肿,指甲可有纵或横的沟纹,甲床分离、白甲病及杵状指(趾)。

(2)甲状腺肿:多数病人有程度不同的对称性、弥漫性甲状腺肿大;其表面光滑、质软、无压痛;肿大的甲状腺可随吞咽动做上下移动,可出现颈部增粗和颈前肿块,甚至引起压迫症状。甲状腺腺体血管丰富和血流加速,其左右叶、上下极可触及震颤,常可听到连续性收缩期增强的血管杂音,为诊断本病的重要体征。

(3)眼征:有25%~50%病人伴有眼征,其中突眼为重要而特异的体征之一。按病因分为单纯性突眼和浸润性突眼两类。①单纯性突眼又称非浸润性突眼、良性突眼。与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高和TH的肾上腺能样作用导致眼外肌、上睑提肌张力增高有关。常见眼征为轻度突眼,突眼度不超过18mm;上眼睑挛缩,睑裂增宽;瞬目减少,目光炯炯发亮;眼球向下看时,上眼睑不能随眼球下落;向上看时,前额皮肤不能皱起;两眼看近物时,眼球向内侧聚合欠佳。②浸润性突眼又称内分泌性突眼、恶性突眼,约占5%,与眶后组织的自身免疫性炎症有关。除上述眼征外,常有眼睑肿胀肥厚,结膜充血水肿,眼球明显突出,突眼度超过18mm,活动受限。病人常有视力下降及视野缩小、异物感、畏光、复视、斜视、眼部胀痛、流泪。严重者眼球固定,眼睑闭合不全,角膜外露可形成溃疡或全眼球炎,甚至失明。

(4)特殊表现:①甲状腺危象,属甲亢急性恶化时的严重表现,是甲状腺毒症急性加重的临床综合征。发病原因可能与交感神经兴奋,垂体-肾上腺皮质轴应激反应减弱,大量T 3、T 4释放入血液有关。主要诱因:应激状态,如病人治疗不当、感染、手术准备不充分、碘治疗反应等而诱发;严重躯体疾病,如心力衰竭、败血症等;口服过量TH制剂;严重精神创伤;手术中过度挤压甲状腺。临床表现:早期表现为原有甲亢症状加重,继而出现高热(39℃以上),心率快(140~240/min),常伴心房颤动、烦躁不安、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐、腹泻、大汗淋漓,可因大量失水而出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。②甲亢性心脏病,占甲亢病人的10%~22%,随年龄增长而增加,多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢,表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭,在排除器质性心脏病,且在甲亢控制时上述表现得以恢复者,可诊断本病。③淡漠型甲亢,多见于老年病人,甲亢症状不典型,主要表现为神志淡漠、乏力、厌食、腹泻、嗜睡、反应迟钝,有时仅有腹泻、厌食等消化系症状,或仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房颤动。④胫前黏液性水肿又称浸润性皮肤病变,与浸润性突眼同属自身免疫性病变。大多见于小腿胫骨前下段,也可延伸至足背、踝关节及膝部,偶有见于面部、上肢和头部。皮损多为对称性。早期皮肤增厚、增粗,有广泛大小不等的棕红色、红褐色或暗红色斑块或结节,边界清楚,结节表面皮肤薄而紧张。后期皮肤呈橘皮状或树皮状。皮损常融合形成下肢粗大如“象皮腿”。

链接　妊娠期甲状腺功能亢进症有2种临床表现。①妊娠合并甲亢:症状明显,T T 3、T T 4、FT 3、FT 4均增高TSH<0.5m U/L,血清TSAb阳性。②HCG相关性甲亢:FT3、FT4均增高,TSH降低,血清TSAb阴性,HCG显著升高,妊娠终止或分娩消失。

2.辅助检查

(1)基础代谢率(BMR)测定:清晨病人起床前,在完全安静、空腹时测定每分钟脉率和血压(mm Hg),再用公式计算:BMR(%)=脉率十脉压-111或BMR(%)=0.75×(脉率十0.74×脉压)-72,正常值为±10%。轻度甲亢为+20%~30%;中度为+30%~60%;重度在+60%以上。这种方法比较简单,但不适用于心律失常的病人。

(2)甲状腺摄131 I率测定:诊断甲亢的传统方法。正常值为3h及24h分别为5%~25%和20%~45%,高峰在24h出现。甲亢病人为3h>25%,24h>50%,且高峰前移。

(3)血清甲状腺激素测定:甲亢病人总三碘甲状腺原氨酸(TT 3)和总甲状腺素(TT 4均增高,游离甲状腺素测定对甲亢的诊断比总甲状腺素测定具有更高的敏感性。血清游离甲状腺素(FT 4)及游离三碘甲状腺原氨酸(FT 3)也增高,且游离甲状腺素能直接反映甲状腺功能,对甲亢诊断的敏感性和特异性均明显高于TT3和TT4

(4)促甲状腺激素(TSH)测定:是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标,尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。

(5)自身抗体测定:未经治疗的GD病人血中甲状腺兴奋性抗体(TSAb)阳性检出率达85%~100%,有早期诊断意义。可判断病情活动和复发,亦可作为治疗后停药的重要指标。

(三)治疗要点

1.一般治疗 给予适当休息,补充足够的热量和营养,包括糖、蛋白质和维生素类等,精神紧张及失眠者可给予地西泮类镇静药。

2.抗甲状腺药物治疗

(1)适应证:①轻、中度病人;②甲状腺轻至中度肿大者;③年龄20岁以下或孕妇、高龄或其他严重疾病不宜手术者;④手术前或放射碘治疗前的准备;⑤手术后复发而不宜用放射碘治疗者。

(2)常用药物:主要为硫脲类和咪唑类。甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU);咪唑类有甲巯咪唑(他巴唑,MMI)和卡比马唑(甲亢平,CMZ)。常用为PTU和MMI,作用机制为抑制TH的合成。丙硫氧嘧啶还有阻滞T 4转变为T 3以及改善免疫监护功能,是严重病例或甲状腺危象时的首选药。

3.放射性131 I治疗 利用射线破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺素的分泌,具有简便、安全、疗效明显等优点,是目前较常用的方法。但妊娠、哺乳期妇女,年龄在25岁以下者,粒细胞减少者,严重心、肝、肾衰竭,活动性肺结核者,重症浸润性突眼症、甲状腺危象病人禁用。

4.手术治疗 甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法,治疗后70%以上病人可获得痊愈,但可引起各种并发症,有的病人在术后多年仍有可能复发或出现甲状腺功能减退症。

5.甲亢危象的治疗 避免和预防诱因,积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键措施。一旦发生急需抢救。

(1)减少甲状腺素的生成:常用药物为丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶,首选丙硫氧嘧啶(PTU),首剂600mg,口服或经胃管灌入,以后200mg,每日3~4次,或甲巯咪唑(他巴唑)、卡比巴唑(甲亢平),首剂60mg,以后20mg,每日3~4次。待症状缓解后减量治疗。

(2)抑制甲状腺素的释放:常用药物为复方碘或碘化钠。方法:应用PTU后1h再加用复方碘口服溶液5滴,以后每8小时1次;或用碘化钠0.5~1.0g溶于10%葡萄糖溶液中持续静脉滴注24h,待症状缓解后,逐渐减量,一般应用3~7d停用碘剂。

(3)降低周围组织对甲状腺激素反应:普萘洛尔20~40mg,每6~8h 1次,口服,或1mg稀释后缓慢静脉推注。需观察血压、心率,调整剂量。

(4)降低应激:常用药物氢化可的松,50~100mg加入5%~10%葡萄糖静脉滴注,每6~8h 1次,也可用相当剂量的地塞米松静脉滴注。可提高机体的应激能力,减少甲状腺素的释放和抑制T 4转变为T 3的作用。

(5)对症治疗:如镇静、降温、输氧、纠正血压和水电解质、酸碱平衡,注意心、肾功能,防治感染等诱因或伴发病。甲亢病人应避免精神刺激,坚持抗甲状腺药物系统治疗,宜进少碘食物,做好131 I或手术治疗前准备工作,以防止危象发生。

(四)心理和社会支持状况

评估病人是否常处于精神紧张状态,易激动、易怒,对他人言行和周围事物敏感多疑;是否有幻觉、狂躁等精神异常现象;是否出现社交障碍。病人所在社区的医疗保健服务情况。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.营养失调:低于机体需要量 与高代谢致代谢需求超过能量摄入有关。

2.活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。

3.自我形象紊乱 与突眼和甲状腺肿大引起的身体外观改变有关。

4.潜在并发症 甲状腺危象。

【护理目标】

1.病人能增加营养的摄取,满足机体需要,体重增加。

2.能逐步增加活动量,活动时无明显不适。

3.能正确认识自我,学会修饰,能正确保护眼睛,保持良好的形象,正常人际交往。

4.能正确地认识甲状腺危象,并能采取一定的措施预防发生。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息与活动 甲亢病人情绪不稳定,易激动,应安置于安静、整洁、舒适的环境内,保持室温凉爽而恒定,避免强光和噪声的刺激。轻症病人可照常工作和学习,但不宜紧张和劳累;病情重者或有心律失常时应卧床休息。

2.饮食护理 甲亢病人能量消耗大,应提供高蛋白、高热量、富含维生素和矿物质的饮食,保证营养供给。适当增加进餐次数,并增加牛奶等优质蛋白质食物,补充足量的水分,每天2 000~3 000ml;但并发心脏病者应避免大量饮水。甲亢病人应避免吃含碘丰富的食物,如海带、紫菜等,以免导致甲状腺素合成增加;避免进食辛辣等刺激性的食物,禁用对中枢神经系统有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。

(二)眼部护理

加强眼部保护措施,预防眼睛受到刺激和伤害。

1.外出时戴深色眼镜,以防光线刺激和灰尘、异物的侵害;复视者戴单侧眼罩。

2.经常以眼药水湿润眼睛,避免过度干燥。眼睑不能闭合者用无菌生理盐水纱布或眼罩覆盖双眼。涂抗生素眼膏预防感染。

3.睡觉或休息时,抬高头部,使眶内液回流减少,减轻球后水肿。

4.指导病人在眼睛有异物感、刺痛或流泪时,勿用手直接揉眼睛。

5.发生角膜溃疡或全眼球炎时,应配合医师按医嘱及时给予治疗和护理。

(三)用药护理

1.常用的抗甲状腺药物 护士应正确执行医嘱,正确指导病人用药,不能随便中断治疗或自行减少剂量。密切观察药物的不良反应,及时通知医生,及时处理。用药注意事项有以下几个方面。

(1)要向病人讲明抗甲状腺药物对已合成的甲状腺素无作用,因此,在用药约2周后才开始有效。

(2)向病人告之长程治疗分初治期、减量期和维持期,剂量依据病情轻重决定,症状缓解或T3、T4恢复正常后可减量,每2~4周减量1次;症状完全消除,体征明显好转再减至最小维持量,维持时间1.5~2年;叮嘱病人不能随便中断治疗或自行变更药物剂量。

(3)主要不良反应有:①白细胞计数减少,最为常见,严重者可致粒细胞缺乏症。多发生在服药的最初2~3个月,因此,在服药的前1~2个月,须每周检查血白细胞计数和分类1次,以后每2~4周检查1次。若白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L,则立即停药。②药物性皮疹较常见,轻型药疹给予抗组胺药物可缓解,当出现剥脱性皮炎时,则应立即停药。③肝损害等变态反应,应立即停药。

2.普萘洛尔和甲状腺片 应用普萘洛尔的目的是迅速改善心悸、精神紧张、肌肉震颤等临床症状;甲状腺片则是在抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺增大或突眼加重时加用,其目的是为了避免T 3、T 4减少后对TSH的反馈抑制减弱。注意事项有以下几个方面。

(1)应用普萘洛尔时应注意观察心率,防止心率过于减慢,有哮喘病史的病人要禁用。

(2)应用甲状腺片需从小剂量开始,用药后应注意观察病人的心率有无明显增快,有冠心病史的病人应注意用药后是否引发心绞痛发作。

(四)放射性131 I治疗护理

1.告之患者及家属,治疗前和治疗后1个月避免服用含碘的药物和食物,应空腹服药,服药后2h内不吃固体食物,以免引起呕吐而造成131 I的丢失;服药后24h避免咳嗽、咳痰以减少131 I的丢失;服药后的2~3d,每日饮水量应达到2 000~3 000ml,以增加排尿。服药后第1周避免用手按压甲状腺。

2.病人的排泄物、衣服、被褥、用具等需单独存放,待放射作用消失后再做清洁处理,以免污染环境。在处理病人的物品及排泄物时戴手套,以免造成自身伤害。

3.密切观察病情,如有发热、心动过速、大量出汗、神经过度兴奋等,需考虑有发生甲状腺危象的可能,及时与医师联系,并做好抢救准备。

(五)甲状腺危象的护理

1.安置病人于安静、室温偏低的环境中,绝对卧床休息,避免一切不良刺激,烦躁不安者,按医嘱给适量镇静药。

2.避免诱因:正确指导病人自我心理调整,避免感染、严重精神刺激等。

3.给予高热量、高蛋白、高维生素饮食和足够的液体入量。对严重呕吐、腹泻和大量出汗者应通过口服或静脉及时补充足量的液体。

4.病情监测:定时监测生命体征,观察意识状态,记录24h出入量,严格按照医嘱给予药物。观察甲状腺危象表现有无好转;注意重要器官如(心、肾)功能有无异常。

5.做好对症护理:体温过高者给予冰敷或乙醇擦浴以降低体温;躁动不安者使用床栏保护病人安全;昏迷者加强皮肤、口腔护理,定时翻身,防止压疮、肺炎的发生。呼吸困难者,给予半卧位,持续低流量吸氧。

(六)心理护理

首先,应关心体贴病人,与病人交流时态度和蔼,避免刺激性语言。告知病人突眼和甲状腺肿大等体态变化在疾病得到控制后会好转,消除病人焦虑,能积极配合治疗。其次,了解病人家庭与工作环境,积极预防各种对病人造成不良刺激的信息,帮助病人建立良好的社会支持网络,使之能有舒畅愉快的生活氛围。病人焦虑严重时可遵医嘱适当给予镇静药物,如地西泮等。

【护理评价】

1.高代谢状态有无缓解,摄取的营养能否满足机体的需要,体重是否恢复至正常范围并保持稳定。

2.活动耐力有无增加,能否耐受日常生活活动和逐步增加活动量,活动时有无不适感。

3.能否对身体外观改变有正确的认识,能否掌握修饰技巧,人际交往有无心理障碍;能否正确采取各项保护眼睛的措施,角膜损伤是否修复,眼球炎有无治愈。

【健康教育】

1.教育病人保持身心愉快,避免过度劳累和精神刺激。

2.提供有关甲亢的疾病知识,教会病人自我监护和自我护理的方法,如上衣领宜宽松,避免压迫肿大的甲状腺,严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多而加重病情。

3.坚持长期服药,并按时按量服用,不随意减量和停药。

4.监测。每隔1~2个月做甲状腺功能测定;每日清晨起床前自测脉搏;定期测量体重;脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等,应警惕甲状腺危象的可能,及时就诊。

5.对妊娠期甲亢病人,指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素,禁用131 I治疗,慎用普萘洛尔,产后如需继续服药,则不宜哺乳。