慢性胃炎病人的护理

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症。本病临床上十分常见,发病率为各种胃病之首,男性多于女性。慢性胃炎的分类方法很多,目前采用国际上悉尼胃炎新分类系统的分类方法,结合临床、内镜和病理组织学将慢性胃炎分为浅表性(又称非萎缩性)、萎缩性和特殊类型三大类。慢性浅表性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变,胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎,幽门螺杆菌感染是主要病因。慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎,常伴有肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎又可分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎,前者的萎缩性改变在胃内呈多灶性分布,但以胃窦为主,此类型胃炎相当以往命名的B型胃炎,大多由幽门螺杆菌引起慢性浅表性胃炎发展而来;后者的胃黏膜萎缩主要发生在胃体部,多由自身免疫引起,该类型胃炎相当以往命名的A型胃炎。特殊类型胃炎种类很多,但临床上较少见。

链接　幽门螺杆菌(HP)

幽门螺杆菌为革兰阴性微需氧菌,长2.5~4μm,宽0.5~1.0μm,呈弯曲螺旋状,该菌的一端有2~6根鞭毛。幽门螺杆菌可产生多种酶,如尿毒酶及其代谢产物氨、过氧化氢酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等,亦产生细胞毒素,如细胞空泡毒素、细胞毒素相关蛋白A。幽门螺杆菌感染是目前较公认的慢性胃炎、消化性溃疡的重要发病因素。胃癌、低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发病亦与幽门螺杆菌感染有关。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因和发病机制 尚未完全明了,可能的主要致病因素有以下几种。

(1)幽门螺杆菌(HP)感染:是目前认为慢性胃炎最主要的病因。发病机制可能通过HP的鞭毛运动及黏附素直接侵袭胃黏膜;或其产生的尿素酶分解尿素产生氨而损害胃黏膜;或通过该菌产生的蛋白酶、脂肪酶和磷脂酶A降解胃液中的黏液糖蛋白、脂质和脂蛋白,破坏黏液层的完整性;或通过产生的毒素,如细胞空泡毒素A使上皮细胞受损,细胞毒素相关基因蛋白引起强烈的炎症反应;HP菌体胞壁可作为抗原产生免疫反应。这些因素长期存在可引起胃黏膜的慢性炎症。

(2)免疫因素:可能是萎缩性胃炎中自身免疫性胃炎的病因,病人血液中可检测到壁细胞抗体,伴有恶性贫血者还可检出内因子抗体。壁细胞损伤后作为自身抗原激发机体产生壁细胞抗体和内因子抗体,壁细胞抗原和壁细胞抗体形成免疫复合体在补体的参与下,破坏壁细胞,使壁细胞总数减少,导致胃酸分泌减少或缺乏。内因子抗体与内因子结合阻断了维生素B12与内因子结合,引起维生素B12吸收不良而致恶性贫血。

(3)理化因素:长期饮酒、浓茶、咖啡和吸烟,食用过冷、过热、过于粗糙的食物均可导致胃黏膜损害;经常服用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物可抑制胃黏膜前列腺素的合成,破坏胃黏膜屏障,为幽门螺杆菌和其他因素的致病创造了条件。

(4)其他因素:幽门功能不全造成的胆汁反流;老年人胃黏膜退行性病变;胃黏膜营养因子缺乏,如促胃液素缺乏;高盐饮食以及某些疾病,如心力衰竭、肝硬化门静脉高压、尿毒症等均可使胃黏膜受损。

2.病理 主要组织病理学改变是炎症、萎缩和肠化生。在慢性胃炎发展过程中,增生的上皮或肠化生的上皮发生、发育异常,可形成异型增生或不典型增生,中度以上的不典型增生被认为是胃癌的癌前病变。

(二)身体状况

1.临床表现 慢性胃炎病程迁延,进展缓慢,缺乏特异性症状,症状轻重与胃黏膜病变程度并非一致。多数病人常无明显症状或有程度不等的消化不良症状,如上腹痛或不适、饱胀、食欲缺乏、嗳气、反酸、恶心和呕吐等。自身免疫性胃炎病人可有厌食、贫血、消瘦、舌炎等症状。少数病人可有反复小量上消化道出血。体征多不明显,可有上腹部轻压痛。

2.辅助检查

(1)胃液分析:浅表性胃炎胃酸多正常。自身免疫性胃炎时胃酸缺乏,多灶萎缩性胃炎时胃酸一般正常或有时增多。

(2)血清学检查:自身免疫性胃炎时血清促胃泌素水平明显升高,抗壁细胞抗体和抗内因子抗体可阳性,维生素B12浓度明显低下。多灶萎缩性胃炎时血清促胃泌素水平视G细胞破坏程度而定,可正常或偏低。

(3)HP检测:可通过胃镜检查获取胃黏膜标本做培养、涂片、尿素酶试验及血清Hp抗体测定、13 C或14 C尿素呼吸试验等方法进行检测,阳性提示炎症的活动性。

(4)胃镜及胃黏膜活组织检查:是诊断慢性胃炎的最可靠方法。浅表性胃炎病变以胃窦部最明显,病变黏膜充血、水肿、呈花斑状红白相间的改变,以红为主,可有局限性糜烂和出血点;活检可见黏膜浅层炎性细胞浸润,腺体多正常。萎缩性胃炎胃黏膜呈淡红色、灰色、灰黄色或灰绿色,也可红白相间,但以白色为主,黏膜层变薄,可透见黏膜下树枝状或网状紫蓝色血管纹,黏膜表面无炎症渗出物,活检显示腺体减少,伴不同程度的炎性细胞浸润,可有肠腺化生、假性幽门腺化生及不典型增生等。

(三)治疗要点

慢性胃炎尚无特效治疗。对无症状的慢性浅表性胃炎无需进行治疗,有症状的慢性胃炎治疗包括病因治疗和对症治疗。

1.根除HP感染 根除HP治疗适用于慢性萎缩性胃炎、合并肠上皮化生或不典型增生、有胃癌家族史病人及其他慢性胃炎合并HP感染者。根据具体情况选择进行根除幽门螺杆菌治疗。目前推荐三联疗法,即以质子泵抑制药(PPI)或胶体铋药为基础加上两种抗生素。奥美拉唑或枸橼酸铋(CBS)加上阿莫西林和甲硝唑,疗程为7d。三联治疗失败者,可用铋剂、质子泵抑制药加两种抗生素组成的四联疗法。

2.对症治疗 因NSAID引起者,应停该药并给予抗酸药和胃黏膜保护药。浅表性胃炎以反酸、腹痛为主要表现者,可给予黏膜保护药,如硫糖铝;抑酸药,如H 2受体拮抗药或质子泵抑制药。黏膜萎缩、伴明显肠上皮化生和轻、中度不典型增生病人,治疗宜以黏膜保护药为主,同时给予β胡萝卜素、维生素C、维生素E、叶酸等抗氧化维生素及锌、硒等微量元素以助其逆转,并定期随访。有胃动力学改变者,可应用促胃肠动力药,如多潘立酮、西沙必利等;对胃酸缺乏者,可应用胃蛋白酶合剂或1%稀盐酸溶液;萎缩性胃炎伴恶性贫血者,可给予维生素B12和叶酸治疗。

3.手术治疗 萎缩性胃炎伴重度不典型增生可选择预防性手术切除或内镜下胃黏膜切除术。

(四)心理和社会支持状况

由于本病的病程迁延,病情反复发作,症状时轻时重,治疗效果欠佳,病人担心恶变等,可出现紧张、不安、失眠、忧虑、焦急和情绪不稳定等心理反应,甚至产生“疑癌”心理,表现为情绪抑郁或低落,四处求医等。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛:腹痛 与胃黏膜炎性病变有关。

2.营养失调:低于机体需要量 与食欲缺乏、厌食、消化吸收不良等有关。

3.焦虑 与病程迁延、病情反复、担心癌变等有关。

【护理目标】

1.腹痛缓解或消失。

2.食欲增加,能合理摄取营养,体重增加。

3.能正确面对疾病,采取有效应对措施,消除焦虑心理。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息与活动 指导病人日常生活要有规律,慢性胃炎轻症者可适当活动,但应避免过度劳累。急性发作时或伴有上消化道出血者应卧床休息,并注意环境安静舒适,同时密切观察腹痛部位、性质、呕吐物与大便的颜色和量,以便掌握病情。

2.饮食护理 以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食为原则。向病人说明摄取足够营养素的重要性,与病人共同制定饮食计划,注意饮食卫生,纠正不良卫生习惯,进食宜少量多餐、定时进餐、细嚼慢咽的饮食卫生习惯;忌暴饮暴食及餐后从事重体力劳动,避免粗糙、辛辣、过冷、过热等刺激性食物和饮料,尽量少吃或不吃烟熏、腌制食物,减少食盐摄入量,多吃蔬菜、水果,戒烟、酒;指导病人和家属改进烹饪技巧,注意食物或食品的色、香、味调配,刺激病人食欲,并鼓励病人进食;胃酸缺乏病人最好食用完全煮熟的食物,以利消化吸收,并可食用刺激胃酸分泌的食物,如浓肉汤、鸡汤等;胃酸偏高者应避免食用浓肉汤、酸性食品、多脂肪食物,以免引起胃酸分泌过多,可食用牛奶、菜泥、面包等,口味要清淡;提供舒适的进餐环境,避免不良刺激,鼓励病人晨起、睡前、进食前后刷牙或漱口,保持口腔清洁舒适、促进食欲。

(二)对症护理

对腹胀和腹痛病人,注意腹部保暖,避免腹部受凉,可用热水袋局部热敷,并可轻轻按摩上腹部;腹痛较严重者,应遵医嘱给予解痉、抑酸药物以缓解疼痛。

(三)用药护理

遵医嘱正确使用药物并注意观察药物的疗效和不良反应。使用促胃动力药因可促进胃排空,应在餐前1h与睡前服用,不宜与阿托品、山莨菪碱等解痉药合用。用抗胆碱药缓解上腹痛时,应注意口干、心率加快、汗闭、胃排空延缓等不良反应。用H 2受体拮抗药或质子泵抑制药应注意不良反应的观察。胃酸缺乏者服用1%稀盐酸时,宜用吸管将药物送至舌根部咽下,服后温开水漱口。使用枸橼铋钾治疗时,应餐前30min服用,不得与牛奶同服,不宜与强制酸药同服,服药过程可使牙齿、舌变黑,宜用吸管直接吸入,服药后大便可呈黑褐色,停药后可自行消失,少数病人可有恶心、一过性血清转氨酶升高等。阿莫西林服用前应询问病人有无青霉素过敏史,用药过程中注意有无过敏反应。甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应、口腔金属味、舌炎和排尿困难等不良反应,对其胃肠道反应可遵医嘱用甲氧氯普胺、维生素B12等拮抗。

(四)心理护理

安慰病人,多与病人沟通,使病人了解本病的可能原因、疾病经过与转归,说明本病经过正规治疗后病情是可以逆转的,即使是中度以上的不典型增生,经严密随访完全能够早期发现癌变,若及时手术仍能获得满意的疗效,使病人树立治疗信心,配合治疗,消除忧虑、恐惧心理。

【护理评价】

1.腹痛是否减轻或已缓解。

2.饮食是否恢复正常,摄入的营养是否能满足机体需要,体重是否增加。

3.能否正确认识疾病引起的不适,心理压力是否减轻,情绪是否稳定。

【健康教育】

1.疾病知识指导 向病人及其家属讲解本病的病因和诱发因素,指导病人避免诱发因素,对病人提出的有关本病的诊治、预后等方面的质疑,应耐心解释,解除病人的思想顾虑,配合治疗,促进康复。

2.生活指导 指导病人生活要有规律,保持乐观的情绪,避免过度紧张和劳累;合理饮食与营养,注意饮食卫生,戒烟、酒,忌暴饮暴食,避免摄入刺激性食物和饮料。

3.药物指导 病人按医嘱用药,坚持治疗,向病人及家属介绍有关治疗药物的作用、不良反应及防范措施,忌用或慎用对胃黏膜有损害的药物,如阿司匹林、吲哚美辛、糖皮质激素等。

4.定期复诊 对胃黏膜萎缩严重的病人,尤其是伴肠上皮化生及不典型增生者,应定期到医院做胃镜及胃黏膜活组织检查,以便早期发现癌变,及时手术治疗。