心脏起搏术的护理

心脏起搏术是心律失常介入治疗的重要方法之一。心脏起搏器是通过一定形式发放脉冲电流,经过导线和电极的传导刺激心肌,使之兴奋和收缩,从而替代正常心脏起搏点,控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动,以治疗由于心律失常所致的心脏传导阻滞。随着电子计算机技术和生物医学工程技术不断的发展,心脏起搏已从单纯治疗缓慢性心律失常,扩展到治疗快速性心律失常、心力衰竭等领域。目前起搏治疗的主要目的就是通过不同的起搏方式治疗心律失常、协同左、右心室的收缩以改善患者的生活质量,减少病死率。

【起搏器的功能及类型】

(一)根据电极导线置入的位置分为

1.单腔起搏器 只有1根导管电极置于1个心腔,常见的有VVI起搏器(电极导线放置在右心室心尖部)和AAI起搏器(电极导线放置在右心耳)。

2.双腔起搏器 置入的2支电极分别放置在右心耳和右心室心尖部,进行房室顺序起搏。

3.三腔起搏器 是近年来开始使用的起搏器,目前主要分为双房+右心室三腔起搏器和右心房+双室三腔心脏起搏。

(二)根据心脏起搏器的方式分为

1.临时心脏起搏器 将双极电极导管经外周静脉穿刺(常用股静脉)送入右心室心尖部,接触到心内膜,起搏器置于体外。该法适用于急需起博救治或需要保护性应用的病人。

2.植入式心脏起搏 将起搏器一般埋植在病人胸部(偶尔置入其他部位)的皮下组织内。该法适用于需长期起搏的病人。

【适应证】

(一)置入永久性心脏起搏器的适应证

1.伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞;束支-分支水平阻滞,间歇发生二度Ⅱ型房室传导阻滞并有症状者。

2.窦房结功能障碍,心室率<50/min,有明确的临床症状者;病态窦房结综合征或房室传导阻滞,间歇发生心室率<40/min,或有长达3s的R-R间隔,虽无症状也应置入起搏器。

3.由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢,心率或R-R间隔达到上述标准,伴有明确症状者。

(二)临时性起搏器的适应证

1.一般治疗性起搏 ①急性心肌梗死、急性心肌炎、药物中毒或电解质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏而伴有心源性晕厥(阿-斯综合征)发作或近似晕厥者;②对抗心律失常药物治疗无效或反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗时。

2.预防性或保护性起搏 ①冠状动脉造影及其他心脏血管介入性导管治疗;②快速性心律失常,在应用药物或电复律治疗有顾虑者;③置入永久性心脏起搏器或更换起搏器时;④心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞,不完全性三分支阻滞,将要接受全身麻醉及大手术者。

链接　最佳起搏方式选用原则

①窦房结功能障碍而房室传导功能正常者,以VVI方式最好;②完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者,以VDD方式最好;③窦房结功能和房室传导功能都有障碍者。以DDD方式最好;④需要从事中、重度体力活动者,考虑加用频率自适应功能。

【禁忌证】

1.心脏畸形、心脏形态严重改变。

2.急性疾病的极重期、慢性疾病的终末期、严重肝肾功能障碍者、出血性疾病及有出血倾向者、全身感染性疾病等。

【操作前护理】

1.心理护理 向病人及家属介绍手术的意义、手术的过程、方法和注意事项以及术中如何配合,以解除病人的思想顾虑和精神紧张。必要时手术前应用地西泮以保证充足的睡眠。

2.皮肤准备 一般临时起搏备皮范围是会阴部及两侧腹股沟;埋藏式起搏备皮范围是左上或右上胸部,包括颈部和腋下。备皮时应动作轻柔、注意保护病人隐私,备皮结束时要协助病人清洗干净。

3.其他准备 术前停用抗凝药至凝血酶原时间恢复在正常范围内;术前半小时给予苯巴比妥0.1g,肌内注射进行镇静;青霉素皮试;择期手术者术前6h禁食,紧急临时起搏者随时可以手术。

【操作中护理】

1.严密监测心率、心律、呼吸及血压的变化,发现异常立即通知并协助医师积极处理。

2.注意病人的感受、术中病人疼痛情况及其他不适主诉,做好安慰解释工作,帮助病人配合手术顺利进行。

【操作后护理】

1.监测与观察 术后描记12导联心电图,并行心电监护24h,监测脉搏、心率、心律、心电变化及病人自觉症状,注意观察以及时发现有无电极导线移位或起搏器起搏感知障碍;观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现;观察伤口有无渗血、红、肿、局部疼痛、皮肤变暗发紫、波动感等,并观察起搏器囊袋有无出血或血肿,如发现异常立即报告并协助医师积极处理。

2.伤口护理 置入式起搏者局部伤口沙袋压迫6h,且每间隔2h解除压迫5min。按无菌原则定期更换敷料,术后7d拆线。

3.休息与活动 病人卧床1~3d,取平卧位或略向左侧卧位,术侧肢体不宜过度活动。如病人平卧极度不适,可抬高30°~60°。避免用力咳嗽,否则应用手按压伤口。经股静脉临时起搏者须绝对卧床休息,术侧肢体避免屈曲和活动过度。

4.预防感染 术后给予抗生素3~5d以预防感染,注意观察体温变化。

【健康教育】

1.起搏器知识指导 告知病人起搏器的设置频率及使用年限,并指导其妥善保管好起搏器卡(有起搏器型号、有关参数、安装日期、品牌等),外出时随身携带;告知病人应避免强磁场和高电压的场所(如核磁、激光、变电站等),但家庭生活用电一般不影响起搏器工作;告知病人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适,应立即脱离该现场或不再使用该种电器。推荐平时将移动电话放置在远离起搏器至少15cm的口袋内,尽量采用对侧拨打或接听电话;告知病人不要随意抚弄起搏器置入部位。

2.病情自我监测指导 教会病人每天自测脉搏2次,如果出现脉率比设置频率低10%或再次出现安装起搏器前的症状时应及时到医院就诊;自行检查置入起搏器部位有无红、肿、热、痛等炎症反应或出血现象,一旦出现立即到医院就诊。

3.活动指导 嘱病人避免剧烈运动,装有起搏器的一侧上肢应避免做用力过度或幅度过大的动作(如打网球、举重物等),以免影响起搏器功能或使电极脱落。

4.定期随访指导 出院后半年内每1~3个月随访1次,以测试起搏器功能,情况稳定后每半年随访1次;接近起搏器使用年限时,应缩短随访间隔时间,在电池耗尽之前及时更换起搏器。