护理工作制度

护理工作制度包括护理核心制度、一般护理工作制度和各有关护理业务部门的工作制度。下面介绍重点的护理核心制度。

(一)护理查对制度

1.处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时,必须认真核对患者的床号、姓名,并注明时间、签全名。

2.执行医嘱及各项处置时要做到“三查、十对”。三查:操作前、操作中、操作后查对;十对:对床号、姓名、性别、住院号、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。

3.一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱,护士须复诵1遍,无误后方可执行,抢救结束后及时补开医嘱(不超过6h)。

4.护士长每周总查对医嘱1~2次。

5.输血,取血时应和血库发血者共同查对。三查:血的有效期、血的质量及输血装置是否完好;八对:姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。输血时交叉配血报告必须经2人核对并签名,无误后方可执行。输血完毕应保留血袋24h,以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上,入病历保存。

6.使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量,不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

7.抽取各种血标本在注入容器前,应再次查对标签上的各项内容,确保无误。

8.在进行各项护理操作时,如病人提出疑问,应及时查清,方可执行。

(二)分级护理制度

确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的病情变化进行调整。护理级别可分为一、二、三级与特级护理。一级护理标识为红色三角,二级护理标识为蓝色三角,三级护理不设标识。

1.特级护理

(1)适用对象:病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;重症监护患者;各种复杂或者大手术后的患者;严重创伤或大面积烧伤的患者;使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;实施连续性肾替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

(2)护理要求:严密观察患者病情变化,监测生命体征;根据医嘱,正确实施治疗和给药措施;根据医嘱,准确测量出入量;根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;保持患者的舒适和功能体位;实施床旁交接班。

2.一级护理

(1)适用对象:病情趋向稳定的重症患者;手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;生活完全不能自理且病情不稳定的患者;生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

(2)护理要求:每小时巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征;根据医嘱,正确实施治疗,给药措施;根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;提供与护理相关的健康指导。

3.二级护理

(1)适用对象:病情稳定,仍需卧床的患者;生活部分自理的患者。

(2)护理要求:每2h巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征;根据医嘱,正确实施治疗和给药措施;根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;提供护理与相关的健康指导。

4.三级护理

(1)适用对象:生活完全自理且病情稳定的患者;生活完全自理且处于康复期的患者。

(2)护理要求:每3h巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征;根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;提供护理相关的健康指导。

(三)值班、交接班制度

1.病房护士实行24h三班轮流值班制,值班人员履行各班职责护理患者。

2.每天晨会集体交接班,全体医护人员参加。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告做必要的总结,扼要的布置当天的工作。

3.交班后,由护士长带领接班者共同巡视病房,对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩者、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

4.对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

5.除每天集体交接班外,各班均需按时交接。接班者应提前10~15min到科室,清点应接物品,阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情,并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前,交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

6.值班者在交班前除完成本班各项工作外,需整理好所用物品,保持治疗室、护士站的清洁,并为下一班做好必要的准备。

7.交班内容包括患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项,当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

8.交班方法。文字交接:每班书写护理记录单,进行交班。床头交接:与接班者共同巡视病房,重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。口头交接:一般患者采取口头交接。

(四)危重患者抢救制度

1.各科室应制定突发事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范。新入院或病情突变的危重病人,应及时填写病危通知单一式三份,分别交病人家属和医务科,另外一份入病历。

2.急诊科如遇危重病人需抢救时,医护人员要严肃认真,分秒必争,工作紧张而有序。患者从分诊到开始抢救、处置时间应在5min以内,10min内完成危重病人的诊疗处置。由在场的最高职称医生组织抢救,必要时科主任、院有关人员共同组织抢救。各级人员应听从指挥,明确分工,密切协作。当抢救需要有关科室支持时,有关科室必须积极,及时地给予配合。病人需要转入病房时,要及时收治,严禁推诿。

3.对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或下夜班等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

4.在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

5.一切抢救工作必须做好记录,内容包括病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医护人员姓名及专业技术职务等,记录抢救时间应具体到分钟。未能及时记录的,有关医护人员应当在抢救结束后6h内据实补记,并加以说明。

6.抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。值班护士要详细交接班,并做好记录。

7.抢救中急救药物的空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等要集中存放,以便统计与核对。抢救室物品使用后,要及时归还原处,清理补充,并保持清洁整齐。

8.危重病人抢救结果,应书面或电话报告医务科。

(五)医嘱执行制度

1.长期医嘱一般在上班后2h内开出,要求层次分明、内容清楚,转抄和整理必须准确,一般不得涂改,如需更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚,医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2.医师写出医嘱后,护士要复查一遍,对可疑医嘱,必须查清后方可执行。除抢救或手术中,一般不得下达口头医嘱,下达口头医嘱时,护士需复诵一遍,经医师确认后方可执行,有关医护人员须在抢救结束后6h内据实补记,并加以说明。

3.护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次,转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。

4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5.凡需下班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。

6.医师无医嘱时,护士一般不得给病人做对症处理,但遇急危重症或抢救病人的紧急情况下,护士可针对病情临时给予必要处理,并应做好记录并及时向相关人员报告。

(六)手术安全核查制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。

3.手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5.实施手术安全核查的内容及流程。

(1)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(2)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(3)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查,由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存1年。

9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10.医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。