查房内容：外伤性白内障患者的观察与护理
查房地点：眼科病区
参加人员：护士长、责任护士小路、冯护师、邓护师、张护师、庞
护师、崔护士、宁护士、实习护士小陈、实习护士
小白
护士长：我们今天查房的患儿是邓某，6岁，诊断为外伤性白内障。首先，我们来了解一下外伤性白内障的相关知识。大家都知道，晶状体混浊称为白内障，那么外伤性白内障是由于眼的机械性损伤（挫伤、穿通伤）、化学伤、辐射性损伤、电击伤等原因引起的晶状体混浊，多见于儿童和青壮年男性。国外的一项流行病学调查显示，外伤性白内障在严重眼外伤中占23%～50%。下面我们详细了解一下外伤性白内障的分类。
（1）钝挫伤白内障：挫伤时瞳孔缘部色素上皮细胞脱落，晶状体前囊出现环形混浊，称为Vossius环形混浊，其下可有浅层皮质混浊。严重挫伤时，晶状体悬韧带断裂，晶状体可半脱位或全脱位，伴晶状体混浊。如晶状体囊膜破裂，房水进入晶状体而形成白内障。
（2）穿通伤白内障：眼球穿通伤往往有晶状体囊膜破裂，水分渗入晶状体而致混浊。
（3）化学性白内障：碱烧伤不仅可以损伤结膜、角膜和虹膜，而且可导致白内障。碱性化合物可以快速渗透到眼球内部，引起房水p H升高，糖及抗坏血酸水平降低，可迅速导致皮质性白内障。
（4）辐射性白内障：主要包括电离辐射性白内障、红外线性白内障、微波性白内障。下面先请责任护士汇报一下病史。
责任护士小路：患儿邓某，6岁，病史由家长代述。于2013年1月2日在家中玩陀螺，不慎击中左眼，当时泪液涌出、视力下降，无头痛、恶心、呕吐等，当天就诊于当地医院。查左眼视力手动，于2013年1月3日在当地医院全身麻醉下行左眼角膜缝合术，术后视力未恢复，晶状体明显混浊。2013年1月23日来我院门诊就诊，诊断为左眼外伤性白内障、左眼晶状体半脱位，为进一步检查及治疗于2013年1月26日收入我科。
眼科检查：视力为右眼1.0，左眼数指，右眼前后节未见明显异常，左眼结膜混合充血，角膜自中央至角膜缘2点位可见全层裂伤口，已缝合，缝线在位，伤口对合良好。前房浅，颞侧前房极浅，近角膜缘处虹膜与角膜内皮贴附，可见少量机化条索，房水清。颞侧虹膜楔形缺如，近角膜缘处虹膜与角膜内皮贴附。瞳孔7mm不规则散大，固定。晶状体颞上方脱位，皮质与核乳白色不均匀混浊。右眼眼压14mm Hg，左眼眼压8mm Hg。入院后完善各项常规检查无异常后，于2013年1月31日在全身麻醉下行左眼白内障吸除、人工晶状体植入、瞳孔成形、瘢痕切除术。术后给予一级护理，普食，头孢唑林钠1g静脉滴注，每天2次，妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次，妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次抗感染治疗。病史汇报完毕。
护士长：听完了病史，请大家说说这位患儿目前主要存在哪些护理问题？
邓护师：疼痛。与眼部组织损伤和术后高眼压有关。
护士长：针对这个护理问题我们应该采取哪些护理措施呢？
责任护士小路：疼痛的护理措施有以下几点。
1.观察患儿眼痛的性质，估计疼痛程度。虽然患儿不会说话或无法用语言确切表达自己的感受，但他们能够以不同方式表达自己的疼痛和成年人一样他们对疼痛的感觉，以及痛阈存在个体差异。由于儿童对目前临床上常用的疼痛评估法不能很好配合，因此适合于不同年龄组儿童的疼痛评估方法比较少。面部表情分级评分法较为客观并且方便，它是在模拟评分方法的基础上发展起来的，使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，简单易懂，适用范围相对较广，即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供临床参考（图1-1）。
（1）给孩子讲解每个脸谱的感受。
（2）让患儿选择最符合他的感觉的脸谱。
（3）结合患儿的行为和某些生理指标的变化加以分析研究，再进一步对其疼痛作出判断，例如进食、哭闹、体位、血压、心率和呼吸等指标。
图1-1 面部表情分级评分法
注：0.很高兴，因为一点不痛；1.有一点儿痛；2.有多一点儿痛；
3.疼痛更多；4.整个都痛；5.要多痛有多痛，痛得都要哭了
2.依据对疼痛的评估结果给予处理，如是手术引起的疼痛，告知患儿家长疼痛的原因、性质、持续的时间，使其对疼痛过程有所准备，及时安慰患儿；如患儿出现持续的眼痛伴同侧头痛，并出现恶心、呕吐等症状，要警惕高眼压的发生，密切观察眼压变化，及时通知医师，必要时给予对症处理。
3.良好的休息和睡眠可以减轻疼痛。应该提供安静舒适的环境，减少探视，适当减少患儿的活动量，保证患儿得到充分的休息和睡眠。
4.结合患儿的兴趣，做一些运动量小且简单的游戏，给患儿讲喜欢听的故事，或者陪患儿听音乐等来分散注意力，来增加疼痛的耐受性，减轻疼痛的程度。
5.必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药。
护士长：说得很详细。在护理和治疗中，我们也要给予患儿及其家长心理护理，采取一些措施建立良好的护患关系，减轻环境陌生和医源性因素引起的患儿哭闹和恐惧，取得患儿的信任，使患儿乐于接受治疗和护理，也有利于我们的工作开展。那么，还有哪些护理问题和相应的护理措施呢？
冯护师：有外伤的危险，与下列因素有关：①患儿年幼好动；②视力下降；③缺乏安全知识。
崔护士：患儿年幼，活泼好动，缺乏自我保护的意识，术后单眼包扎，影响立体视觉，容易导致摔伤和坠床，因此，应加强巡视，保证患儿身旁24h有专人陪护，要适当限制患儿的活动量和范围，不要在患儿经常活动的空间放置障碍物，并将其常用的物品（如玩具）按照患儿的习惯放在相对固定且方便取放的位置。保证病房内地面干燥，卫生间地面避免湿滑，以免摔伤。白天休息和夜间睡眠时间须加床挡，夜间打开床头灯，防止坠床。另外，将暖壶、水杯、尖锐物品等放置在患儿不易拿取的位置，避免烫伤和锐器伤。向患儿家长进行安全教育，使其掌握安全防范措施，注意看护，避免患儿因眼部不适抓挠、揉擦术眼而导致误伤。
护士长：还有哪位要补充吗？
张护师：有感染的危险，与下列因素有关：①组织完整性受损；②手术创伤。
宁护士：眼内炎是白内障术后最严重的并发症，多在术后1～4d内急骤起病，伴有剧烈眼部疼痛和视力急剧下降。术后要避免眼部感染的因素，保持敷料清洁干燥，换药和点眼药时要严格执行无菌操作，注意观察术眼分泌物的性状和颜色，操作动作要轻柔，避免按压眼球。遵医嘱正确应用抗生素，同时要密切观察病情，监测体温变化，注意有无全身症状的出现。告知家长眼内炎的危害性和及早发现病情的重要性，教会其观察的方法和要点。注意看护，避免患儿抓挠、揉擦术眼，术后1周内尽量不要洗澡，洗漱时避免脏水进入眼睛。一旦发现感染的迹象及时通知医师处理，配合医师抽取房水或玻璃体腔液进行细菌和真菌的培养及药物敏感性试验。
护士长：对，眼内炎对眼球组织的破坏严重而迅速，一般需要先行药物治疗，药物不能控制或者重症病例需手术治疗。术后康复效果与眼内炎发生的时间与程度有关，而且外源性眼内炎起于外伤或手术后，尤以外伤后更常见。该患儿有外伤史，左眼先后进行了两次手术，因此在护理过程中，尤其是围术期护理工作中正确的操作和指导对于预防眼内炎尤其重要。我们要严格遵循探视陪伴制度，限制过多人员探视，控制室内空气中细菌和浮尘浓度，保证患儿充分休息。在饮食上要保证摄入足量的蛋白质和热量，有利于伤口愈合，增强抵抗力。通过医、护、患的共同努力，杜绝眼内炎的发生。
大家看看还有哪些护理问题和需要采取的护理措施？
庞护师：知识缺乏。与患儿家长缺乏外伤性白内障相关知识有关。
张护师：向患儿家长讲解外伤性白内障的疾病知识及发病原因、手术方式、术前准备、术中配合以及术后早期和晚期的注意事项，解释各项治疗和护理的意义，耐心解答患儿家长的疑问，让他们熟练掌握相关知识。
护士长：讲得很好。对这个病例中的患儿，我们还应该注意术后早期的并发症。
1.角膜水肿。外伤后角膜伤口的缝合术、白内障吸除手术中的机械刺激以及眼内灌注液的冲洗浸泡都会导致角膜水肿，若患儿视力提高不理想，主诉术眼出现明显的异物感，则发生角膜水肿的可能大，应做好解释安慰工作，按医嘱及时用高渗液、角膜上皮营养药物等，所以换药和点眼药时要注意动作轻柔，避免按压眼球，避免患儿剧烈运动或用力揉眼、咳嗽、打喷嚏。
2.该患儿外伤后晶状体半脱位，术中植入了人工晶状体，可能会出现人工晶状体移位和瞳孔夹持。若出现单眼复视、视力下降、视物变形、瞳孔呈椭圆形等症状，要警惕发生了人工晶状体移位和瞳孔夹持。因此，故要告知患儿家长注意看护，勿用力揉眼，头部不可剧烈摇动，避免摔伤、碰撞等有可能导致并发症的外力作用。饮食上要给予易消化、营养丰富、高膳食纤维素的食物，多食蔬果，多饮水，保持大便通畅，预防便秘，以防用力过度导致人工晶状体移位。下面大家继续讨论吧！
邓护师：对于10岁以下的白内障患儿，术后晚期的潜在并发症有形觉丧失性弱视。
实习护士小陈：请问邓教员，什么是形觉丧失性弱视？
邓护师：形觉丧失性弱视是由于屈光介质混浊、完全性上睑下垂、医源性眼睑缝合或不恰当的长期遮盖眼睛等原因使视网膜上的黄斑不能接受光线刺激从而影响视功能发育导致的一种弱视。许多家长并不了解预防弱视的重要性，常常以为白内障手术后即大功告成，所以护理方面要做好健康宣教，教会家长预防和早期发现形觉丧失性弱视的方法，如定期随诊、做专科检查、观察视力和屈光度的变化，观察患儿视物时的姿势和距离，不要随意进行不恰当的遮盖术眼。若已经出现弱视，要到正规医院接受规范的治疗，越早越好，去除致病因素，配戴合适的眼镜矫正屈光，进行正确的弱势训练，如遮盖治疗、综合治疗等。
护士长：是的，说得很好，对于单眼的白内障手术未植入人工晶状体的患儿，要在术后尽快考虑配戴合适的眼镜矫正屈光不正，推荐首选角膜接触镜，有多种角膜接触镜可供选择。硬性透气的角膜接触镜矫正范围较大，可矫正高度散光，也易于摘戴，但异物感较软性接触镜大。软性接触镜主要有聚硅氧或软质水凝胶制成，均有较好的适配性。由于频繁丢失、眼球生长较快，角膜接触镜要经常更换。角膜接触镜价格较高，配戴过程要精心护理和保养，操作困难，有的患儿及家长难以接受，对于这样的患儿可以选择框架眼镜。配镜时要注意依据患儿的脸型特点选择镜架，儿童眼眶尚未发育到位，尤其是鼻梁部位的尺寸，选择不合适会导致镜片的光学中心偏离瞳孔中心，眼镜往往不能固定，影响视觉效果和视力的提高。此外，要告知患儿家长，配戴眼镜要双手摘戴，不要从头上套下，否则镜腿容易变形，镜架容易变松，光学中心也会在瞳孔中心之外。
一般认为，2岁以上的儿童植入人工晶状体对于单眼白内障患儿很具优越性，能有效地保存视力、防治弱视、促进融合功能的发育。虽然2—3岁以后因遮盖引起弱视的可能性比较小，且本病例中的患儿手术中已植入了人工晶状体，但是术后仍然要注意预防弱视的发生，不要长时间遮盖患眼，应定期复诊，出现屈光不正及时矫正。如患儿出现了弱视，应尽早积极治疗弱视，恢复立体视觉，常用的方法有遮盖治疗和综合治疗。遮盖治疗主要适用于斜视性、屈光参差性以及双眼视力相差两行以上的弱视患者，通过遮盖优势眼以缓解或消除优势眼对弱视眼的抑制作用，增加弱视眼的使用机会，从而提高弱视眼的视力。治疗方法是用眼罩直接遮盖或者将眼罩套在框架眼镜上遮盖健眼，强迫弱视眼注视，直到双眼视力相等为止。按照遮盖程度可分为完全性遮盖和部分性遮盖，前者是指除睡眠外全日遮盖，后者指每日遮盖数小时。综合治疗有精细目力训练，即用弱视眼进行穿针、描图、绘画、书法、刺绣等，每天1次，每次10～15min；弱视治疗仪辅助训练；频图像疗法等。
最后，大家都要知道儿童外伤性白内障占所有白内障的13%～57%，其中绝大部分发生在家里，只要加强防范，增强安全意识，外伤是完全可以避免的。家长要教育儿童严禁在无人陪伴时燃放烟花爆竹，不要玩弄尖锐器具，避免激烈打闹，玩耍时注意保护眼睛，远离施工工地，避免眼睛受外伤。一旦发生眼外伤，应及时到医院就诊，尽可能地减轻外伤造成的损伤，最大程度挽救眼睛的功能。
好了，今天的护理查房就到此结束，谢谢大家的参与！
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