不影响视力的先天性白内障

查房内容：先天性白内障患儿的观察与护理

查房地点：眼科病区

参加人员：护士长、张护士、石护士、李护师、赵护师、邓护师、

徐护士、王护士、唐护师、潘护士、郭护师、周护师、

实习同学

护士长：今天我们将对1例先天性白内障患儿进行护理查房。首先要了解一下什么是白内障，凡是各种因素，诸如外伤、代谢异常、辐射、中毒、老化、遗传、免疫、局部营养障碍等，引起的晶状体囊样破坏或使其渗透性增加，失去屏障作用或导致晶状体代谢紊乱，其主要成分蛋白发生变性形成混浊，均可成为白内障。那么白内障可按病因、发病时间、晶状体混浊状态、部位等进行不同的分类。大致可以分为外伤性、中毒性、代谢性、辐射性、先天性、遗传性及老年性。今天我们先来学习一下先天性白内障。首先要知道先天性白内障的概念，先天性白内障是指胎儿发育过程中，某些内生性（染色体遗传）或外生性（胎儿或母体全身病变）因素影响晶状体的胚胎发生或生长发育过程，致出生时即存在的晶状体混浊，是儿童的常见眼病。本病可以是家族性的或散发的，可以单眼或双眼对称性发病，且常伴有眼部和全身先天畸形，如小眼球、小角膜、虹膜和脉络膜先天缺损以及四肢畸形等。仅少数病例出生后可继续发展，混浊区与透明区分界清晰，所以多数先天性白内障不影响视力也不需要特殊治疗。但是，有一种先天性完全性白内障，因晶状体已完全混浊，严重影响视力，尤其儿童容易发生弱视，对于此类型的应尽早考虑手术。先天性白内障的发病机制可分为三大类：遗传因素、环境因素以及原因不明。大约有1/3的先天性白内障是遗传性的。调查结果显示，22%～30%的盲童由先天性白内障致盲，占失明原因的第二位。下面由王护士作今日查房患儿的病历汇报。

王护士：患儿男性，8岁，学生。患儿病史由家属代述。于2010年发现双眼视力逐渐下降3年余，无眼红、眼痛、眼胀、头痛、恶心、呕吐、畏光、流泪、虹视、异物感，同年前往哈尔滨医科大学附属医院，诊断为“双眼先天性白内障”，暂未进行手术治疗，现因患儿放假，为进一步检查及治疗来我院就诊，门诊以双眼先天性白内障，于2013年1月19日收入我科，于2013年1月23日在全身麻醉下行双眼白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入术。

眼科检查：右眼裸眼视力0.3，矫正视力未提高，光定位准确。左眼裸眼视力0.4，矫正视力未提高，光定位准确。双眼晶状体为皮质点状混浊，后囊下锅底样混浊；双眼玻璃体未见混浊；可辨红绿；眼球活动自如，无突出、内陷、震颤；结膜无充血、水肿，无瘢痕、滤泡；角膜透明；巩膜无黄染、无结节；瞳孔圆，直径约3.0mm，直接对光反应灵敏，间接对光反应灵敏，调节反射、聚合反射正常；视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，视网膜A/V约2/3，血管走行正常，未见出血及渗出；眼底黄斑未见明显异常。双眼眼压为14mm Hg。

护士长：通过上述的病历汇报，对该患儿的病情有了进一步的了解，那么该患儿存在的主要护理问题有哪些？

张护士：自理能力缺陷。与患儿年幼及晶状体混浊、视力下降有关。

护士长：那么，针对上述问题，我们应该采取哪些护理措施呢？

赵护师：首先是评估患儿自理能力水平，协助生活护理及加强巡视。注重患儿的安全，加强警示标识的应用。根据患儿的情况给予相应的协助。协助患者进食易消化、高营养、高纤维素饮食。保持大便通畅。

护士长：那么，这个患儿还可能出现哪些护理问题呢？

潘护士：知识缺乏、家庭应对无效，与患儿及其家属对本病的知识缺乏有关。

邓护师：加强与患儿家长的沟通，向患者家属讲解先天性白内障的疾病知识、发病原因及手术方式（全身麻醉）。术前及术后的护理要点、治疗方法、手术的必要性和重要性及可能的预后，提高家长对疾病的认识，消除其顾虑，使其积极配合治疗护理，并给予心理护理。由于患儿年龄小来配合性差，应多与患儿接触，通过微笑、温柔的抚摸、做小游戏，取得患儿的信任，帮助患儿消除陌生恐惧感。在护理过程中，应注意观察患儿的情绪变化，并及时给予鼓励与表扬，特别是进行静脉穿刺、肌内注射等操作时，应安慰鼓励患儿，并注意动作轻柔、操作熟练，尽量减少患儿的不适。帮助家属树立战胜疾病的信心，使其积极的配合护理工作。对于明显影响视力应尽早手术治疗，最佳时间为3～6个月。

护士长：很好，由于先天性白内障多见于儿童，那么对于儿童我们都会采取全身麻醉的手术方式，对于全身麻醉患儿我们应该注意些什么呢？

石护士：首先我们要重视心理护理。由于患儿视力减退，缺乏有关方面的知识，对周围环境和医务人员感到陌生和恐惧，家长担心手术后能否恢复视力、麻醉药对患儿的智力是否有影响等。用通俗易懂的语言向家属讲解相关医学知识、麻醉方式、手术检查的目的及配合的方法，尤其是告诉家属早期手术的重要性。可以列举成功的例子取得家属的信任与合作。

术前护理：全身评估患儿，冲洗泪道、眼科A超、B超、角膜内皮、角膜曲率等常规眼科检查，测量生命体征，留置套管针。患儿常规全身麻醉手术准备，严格遵医嘱禁食、禁饮水，术前充分散大瞳孔。

术后护理：术前4～6h禁饮禁食，去枕平卧，头偏向一侧，持续低流量吸氧，密切观察生命体征、神志变化。由于患儿年龄小，容易私下进食东西，一定要加强看护，同时嘱患儿家属注意保护患儿术眼，避免患儿因眼部不适抓挠术眼。术后遵医嘱点妥布霉素地塞米松滴眼液。保持安静，避免因患儿哭闹导致眼压升高。

护士长：说得很全面。其他人还有要补充的吗？

唐护士：还有一个潜在并发症，斜视、形觉丧失性弱视和眼球震颤。与晶状体混浊，影响视网膜接受光线刺激而影响视功能发育有关。

护士长：针对这种并发症，我们应该采取什么样的措施？

唐护士：治疗弱视的方法有很多种，原则是提高视力，矫正眼位，训练黄斑的固视和融合能力，达到恢复双眼视功能。对于已发生弱视的患者应尽早进行弱视训练。遮盖是最简单、最经济、最有效的方法之一，还有就是弱视训练仪的使用。

实习同学：刚才提到过潜在并发症有形觉丧失性弱视，什么是形觉丧失性弱视？

徐护士：形觉丧失性弱视是由于屈光介质混浊、完全性上睑下垂、医源性眼睑缝合或遮盖等原因造成形觉刺激不足，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而产生弱视。发病原因很多，形觉丧失性弱视是弱视患者中疗效最不理想的一种，可单眼或双眼同时发病，临床治疗效果差，尤其单眼发病者更为严重。

护士长：说得非常好。那么对该患儿需要注意哪些健康教育问题？

郭护师：因患儿年幼好动，嘱其注意避免剧烈运动，防止眼外伤或人工晶状体移位。单眼先天性白内障患儿应严格医嘱行遮盖治疗，告知患儿家长弱视治疗的方法。由于弱视治疗是一个漫长的过程，患儿年龄小、自制力差，因此需要家长的密切配合，耐心指导患儿，监督患儿进行弱势的各项治疗，并且要保证质量，按时复查。由于屈光度可随年龄而变化，因此指导家长定期带患者儿进行屈光度的检查，并及时更换镜片。加强患儿的个人卫生，特别是眼部卫生。由于患儿年幼，不懂得个人卫生，所以我们要通过家长去监督并指导患儿做好卫生。告知家长讲究卫生对于患儿术后预防并发症的重要性，嘱家长勿让患儿用脏水洁面，不洁的毛巾或手擦眼等。注意劳逸结合，勿长时间看电视，注意眼睛的休息。教会家长正确滴眼药水的方法，滴眼药前先洗手，患儿仰卧位、头稍后仰，家长左手拇指和示指将患儿上下眼睑轻轻分开，右手持药瓶，距眼1.5～2cm将药水滴入下穹窿1～2滴，切勿直接滴在角膜上，然后嘱患儿闭眼2min。解释长期坚持弱视治疗的重要性，指导家长给患儿护理与康复，进行正规的弱视训练，如红光闪烁、遮盖、精细训练等。患儿术后4周验光配镜，可矫正术后屈光不正。出院后1周、1个月、3个月门诊复查，若发现患儿突然视力下降、眼红、眼痛应及时就诊。

护士长：针对该患儿的护理大家还有什么需要补充的吗？

全体护士：没有。

护士长：我来补充一个问题，我们如何去早发现先天性白内障呢？大家思考一下。

周护师：我来说说吧。大多数白内障患者发展缓慢，视力进行性逐渐减退，且一般无任何不适感觉，尤其是儿童，本身不会诉说病情，如果家长不细心观察孩子的一举一动，是很容易忽视孩子眼睛疾病的。在眼科门诊中，时常可以看到孩子入学前由母亲带来看病，医师检查视力，还不到0.1，裂隙灯检查发现患儿为先天性白内障，这时母亲才大吃一惊，后悔自己没有及时带孩子到医院来检查眼睛。其实这主要是孩子母亲平时没有细心观察孩子的一举一动，未注意孩子眼睛的内在变化，造成难以挽回的后果，遗憾终生。那我们如何才能尽早发现孩子的先天性白内障呢？应从以下几方面注意观察。

1.仔细观察孩子的一举一动 孩子刚生下来时，一般眼球的前后径比较短，多为远视，视力发育不健全。随着年龄增长，眼球逐渐变长，远视度数慢慢减少，视力逐渐提高。正常情况下，拿一玩具或颜色鲜艳的东西放在3个月大小的婴儿眼前，其眼睛或头会随着玩具的移动而有跟随运动。1岁以内婴儿虽然视力较差，但其可主动拾起身边的玩具或拿取食物，如果患儿有白内障（尤其是双眼患者），这些能力明显减弱，即应到医院检查。对于大一些的儿童，首先表现出的是生活能力下降及不协调，如对看电视及鲜艳的画面不感兴趣、不能够准确拿取小物品或玩具、阅读及写字距离书本过近等，有时可表现为一只眼视物（看书时需歪着头）、较同龄儿童行动迟缓、不爱到户外活动、不愿和小朋友在一起玩耍等。有些家长发现孩子这些表现，错误地认为孩子还太小，胆子小，长大以后就好了。还有一种表现为孩子出生时双眼球偏小或双眼大小不对称（差别过大），几个月或几年后发现孩子眼珠不自主转动，有时“翻白眼”或“对眼”，有的家长认为这是孩子的不良习惯或一般的“斜眼”，无故训斥或责备孩子，强迫其改正，其实这种眼珠转动是孩子自己无法控制的，它是由于视功能不好或生来就有的缺陷。家长若发现孩子有上述情况，应当带孩子到医院检查，看是否有先天性白内障。

2.注意孩子瞳孔区变化 正常发育的婴儿，两只眼球大小应基本一致，角膜透明，用手电光照射瞳孔可见明显的舒缩反应，晶状体透明。如发现患儿瞳孔区变白或灰暗、无光泽，应马上到医院请医师检查。

3.注意观察孩子的眼球运动 如果发现孩子眼珠不自主地抖动，应及时到医院请眼科医师检查患儿有无先天性白内障，先天性虹膜、脉络膜缺损等内眼病。

4.注意观察患儿有无代偿头位 所谓代偿头位，是指一只眼视力不好或看不见东西，患儿视物时常用视力较好的一只眼，导致看东西时歪着头，头部偏向视力好的一侧。如有这种表现，应到医院请眼科医师检查有无先天性白内障。

5.注意检查孩子的视力 正常发育的幼儿，3岁时即可理解动物视力表的图像，因此，家长应尽早带孩子到医院检查视力，以及早发现先天性白内障。此外，给孩子检查视力时要有耐心，多给予表扬、鼓励，争取孩子的合作，这样才能查得准确。

护士长：很好，回答得很全面。我再稍微的补充一下。先天性白内障的病因学研究表明，遗传因素占30%～50%。家族中有白内障史的，可在妊娠中期做羊水穿刺检查，如果发现胎儿携带白内障显性基因的可中止妊娠。因此，家长们要注意亲属中是否有先天性白内障的患者。此外，母亲在妊娠最初的3个月时间内患过水痘、疱疹、带状疱疹、麻疹或流行性感冒等病毒感染性疾病的，曾经用过易进入胎儿血液循环的西药者，应该特别注意孩子是否患有先天性白内障。再有，妊娠或分娩时要留意，孩子是早产儿或者有宫内缺氧史的，也应格外注意。

通过今天的查房使大家对先天性白内障有了更深入的了解，大家回答得都很好。今天的查房到此结束，感谢大家的配合。

参考文献

[1] 倪卫玲，董佩芳，孙静.婴幼儿先天性白内障摘除人工晶体植入的护理.护理与康复，2009，8（12）：1027.

[2] 王瑛.眼科护理教学查房.北京：人民军医出版社，2010.

[3] 何守志.晶状体病学.北京：人民卫生出版社，2004：2.

[4] 李筱荣.白内障与人工晶状体.北京：人民卫生出版社，2011.