起搏器随访目的

对已接受起搏器和除颤器治疗的患者进行定期随访是治疗过程中的重要环节,通过随访可了解CIED治疗的效果,及时发现和处理手术及CIED本身可能出现的并发症及故障,了解CIED是否处于最佳工作状态,使患者得到最优治疗效益。

影响随访的因素很多,包括患者因素、CIED因素以及医疗因素等。理想的随访模式应该由随访人员根据CIED情况为患者个体化制订。CIED治疗的随访工作应由专门的起搏门诊或称随访门诊负责。CIED随访门诊基本设备应包括心电图监护及记录装置、各公司产品程控仪、必要的抢救设备。随访门诊应建立独立的患者置入器械档案和资料库。

(一)随访目的

起搏器随访的主要目的有4个方面:了解患者情况、评价器械状况、关注疾病变化及相关沟通。具体包括评估和优化起搏器和除颤器系统性能和安全性、识别和校正系统的异常情况、预测电池寿命并确定择期更换时机、保存患者及置入器械程控参数变化的记录并建立数据库以及对患者和家属进行宣传教育。

(二)随访方式和频度

1.随访方式　主要有诊室随访和远程监测两种。①诊室随访:诊室随访是目前主要的随访方式,即由专科医师和(或)从事相关技术的医护技术人员在诊室进行检测的随访方式。由专科医师和(或)从事相关技术的医护技术人员对患者进行随访和程控,经程控仪询问读取起搏器或除颤器的数据和信息,同时了解患者的病情、用药和生活工作情况,最后决定是否调整药物治疗和器械治疗。②远程监测:一些置入器械具有在医院外进行询问评估的功能,可以在患者家中,也可在其他场所进行,但要求有可用的通信网络。远程监测能提供及时、准确的器械工作数据和信息,某种程度上具有与传统的诊室询问相当的功能。

目前的远程监测可以询问和传输起搏器或除颤器及患者资料,由于器械类型不同,可以有以下两种传输方式。①患者启动的远程传输:询问和资料传输由患者主动启动。这可以是随访门诊按计划预定的器械询问和传输(按医嘱),也可以是由患者的症状(呼吸困难、ICD电除颤或心悸)或警报(可辨的声音或震动)触发的非预定时间器械询问及传输。此种传输需要患者主动参与并启动询问和传输。②置入装置实施的远程传输:询问和资料传输由器械主动启动。患者无需应用类似程序控制头样的询问头,但是为了成功连接和询问,数据信号接收器(家庭监测仪/通信器)必须与患者所置入的器械保持在一定距离内,然后将数据传送到专用网络。这种置入器械主导的远程传输可以是定时启动(预定日期和时间)的,也可以由程控的置入器械警报启动,如一旦发生导线阻抗显著变化、持续性心房颤动(房颤)、频发非持续性室性心动过速(室速)、频繁电击或血流动力学状态改变等均可自动启动询问和传输。

远程监测可方便患者并能及时发现问题,但有其局限性。如果患者的心血管状况不稳定或经常变化,可能就需要诊室随访来处理潜在医疗问题。因为远程随访不能进行直接的心血管评估,也不能询问心血管病史,所以远程监测的患者仍然需要每年至少进行1次诊室随访。置入器械的远程监测适用于临床状况稳定且不需要行预期器械程控的患者。在以下情况远程监测有价值:患者随访稳定阶段(器械功能稳定)、接近器械择期更换适应证需要增加随访时、出现市场纠正活动而需增加随访以便能及时发现置入器械功能异常时。

2.随访频度　决定随访方式及频度的因素包括患者基本心脏病情况,置入器械的种类、置入时间,患者居住地医疗情况、与随访门诊的路途远近及方便情况等。

每个器械置入患者都应做1次出院前随访。评估时应明确有无并发症,记录正常的起搏器或除颤器功能、记录初始遥测数值,最后设置患者个体化程控参数,并对患者及其家属进行宣传教育和心理支持。

出院后随访通常分为3个阶段,①早期:置入后4～12周,其目的是评价器械治疗效果及患者症状改善情况,确定有无并发症。主要内容为检查囊袋愈合情况、监测急性期起搏阈值变化以及确定电极导线稳定性。在此期间,必须对器械进行一次完整评估,包括询问脉冲发生器,回顾诊断功能、测试起搏、感知阈值和导线阻抗,最后进行器械程控以优化置入器械功能及器械寿命。对于部分心脏再同步治疗的患者,应进行CRT的参数优化。②中期:依据患者临床情况和置入器械类型,每3～12个月应进行1次诊室随访或远程监测,保持置入器械以最优状态工作。ICD随访问期通常不应超过6个月。目前并非所有置入器械都有自动测量起搏或感知阈值的功能,因此推荐每6～12个月对这些参数进行1次诊室评估。③后期:当置入器械接近择期更换适应证时,应该考虑增加诊室或远程监测次数(每次间隔1～3个月)。若怀疑导线或置入器械功能障碍者,或出现市场纠正活动时应提高随访频度。

(三)随访内容

置入器械随访评估内容也依患者临床情况、置入器械类型以及患者用药情况而不同。随访应包括以下内容:①病史采集,注意置入前症状是否消失、延续或再现。②体格检查,囊袋有无红肿、溃烂、感染以及脉冲发生器是否移位;起搏时脉冲发生器周围肌肉是否抽动;置入侧颈部与手臂有无肿胀及静脉曲张,有无静脉血栓形成等。③起搏心电图记录,12导联心电图及动态心电图记录有无持续的或间歇性起搏、感知功能异常。④X线胸片,确定有无导线脱位、导线绝缘层破裂、导线折断、导线与脉冲发生器连接问题、心肌穿孔等。⑤程控检查,置入器械储存资料回顾、起搏感知等参数测试、置入器械系统功能状态及电池消耗情况评估。注意置入器械随访方案必须根据患者临床情况个体化制订。