盆腔肿块是妇科常见病症,但临床和超声常有误诊漏诊,现小结并试述诊断思维如下:
例1.患者女性,36岁,无不适,B超查体发现盆腔肿块5.0cm×3.5cm,边界清楚,彩色多普勒超声显像显示其内血流自子宫体发出,最后判定为浆膜下子宫肌瘤。
例2.患者女性,35岁,月经期左下腹胀感不适1年余,超声发现左侧卵巢处可见6.0cm×5.0cm囊性无回声,其内散在点状中低回声光点。超声提示巧克力囊肿(子宫内膜异位症)。
例3.患者女性,25岁,B超查体发现右侧卵巢4.0cm×3.0cm后壁囊性无回声,其内块状不均匀中高回声,超声提示畸胎瘤(成熟型)。
例4.患者女性,34岁,停经后2个月阴道发生不规则出血,开始量少,其后反复出血量较大,并发现排出物有水泡样组织,超声显像检查子宫增大,宫内可见弥漫分布光点和小囊性无回声(葡萄大小),无胎儿结构和胎心搏动。超声提示为葡萄胎。
例5.患者女性,38岁,4个月前人工流产后发生不规则阴道出血,并伴有下腹痛,妇科检查发现子宫增大,腹部B超发现肝转移性病灶,妇科超声检查发现子宫明显增大,呈不均匀中低回声团块,彩色多普勒超声显像发现其血流极为丰富,并可引出低阻抗血流信号,超声提示绒癌。
例6.患者女性,26岁,畏寒、发热4天,伴明显下腹痛,阴道分泌物异味,超声显像检查发现子宫旁有5.0cm×3.0cm,不规则囊性无回声区,其内有散在低回声光点。超声提示盆腔脓肿(急性盆腔炎)。
【讨论】 盆腔肿块主要来自卵巢、子宫及输卵管,亦可来自盆腔的其他器官或组织,如阑尾、直肠、膀胱及腹膜后组织等。引起盆腔肿块的原因有①肿瘤:如卵巢肿瘤、子宫肿瘤及腹膜后肿瘤等;②异位妊娠;③盆腔脓肿及盆腔炎性包块等;④畸形:处女膜闭锁引起的阴道上段及宫腔积血等;⑤异物:如手术后纱布等遗留于腹腔内。
盆腔肿块的诊断程序应首先详细询问病史,即了解肿块起始的时间、大小、增长速度及肿块的活动度,是否伴有腹痛,有无痛经及停经史,有无消化系统或泌尿系统的症状并详细询问腹部手术史。体检时应注意有无腹水征,特别注意肿块的位置、大小、质地、形态、活动度、有无压痛及肿块与周围组织的关系等。
少女的盆腔包块以卵巢肿瘤的可能性较大。如患者有结核病史,块物较大,呈囊性而不活动者,则应考虑包裹性积液。如患者有原发性闭经而又有周期性腹痛,则包块有可能是经血潴留。育龄妇女有停经史,子宫呈均匀增大,质软,首先考虑为妊娠。如子宫大于停经月份,并有不规则阴道出血者则应考虑葡萄胎。如有停经、腹痛、不规则阴道出血而于子宫的一侧有不规则的肿物者应警惕陈旧性输卵管妊娠。如子宫增大而形态不规则,质硬、月经周期缩短、经期延长、经量过多应考虑子宫肌瘤,若兼有严重痛经则可能是子宫腺肌病。如肿块位于盆腔一侧与子宫截然分开,囊性并有一定活动度者以卵巢囊肿的可能性最大。如肿块呈实质性,进行性增大,表面高低不平则有可能为恶性卵巢肿瘤。如肿块为囊性、壁薄而活动度差且偏于子宫一侧则可能为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿,如患者有高热、腹痛、局部有明显压痛者可能为输卵管卵巢脓肿。更年期或绝经期妇女患有盆腔肿块时应多考虑为肿瘤。位于盆腔一侧或双侧者常为卵巢肿瘤。若子宫增大并有白带增多,不规则流血者多系子宫内膜癌。如有阴道流黄水或淡血水而子宫旁有不规则肿物者应考虑输卵管腺癌。腹膜后肿瘤可发生于任何年龄,肿瘤位置稍高,与周围分界不清,活动度差,如系腹膜后肿瘤,输尿管常有移位。阑尾周围脓肿患者常有发热及消化道症状,肿物位于右下腹,边界不清、活动度差,压痛明显。做妇科检查时,肿块位置高于子宫。下腹部手术后,发现盆腔肿物并伴有经常发热、腹痛者应考虑有无异物存留。
超声显像图像见第148例附图1～6。
第148例附图1 卵巢囊肿
第148例附图2 卵巢实性肿瘤
第148例附图3 卵巢浆液性囊腺瘤
第148例附图5 卵巢癌
第148例附图4 卵巢囊肿
第148例附图6 子宫肌瘤
(富京山 薛 晴)
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