急腹症超声诊断分析

例1.患者女性,59岁,因腹痛腹泻3d急诊入院。患者3d前进食冷粽子后出现恶心、呕吐、持续性上腹痛,稀便2次,无脓血。2d前腹痛、腹泻加重,来院急诊。

查体:急性病容。体温38.8℃,脉搏105/min,呼吸22/min,血压120/70mm Hg。巩膜及皮肤无黄染,浅表淋巴结未扪及。双肺(－),律齐,未闻及杂音。腹部膨隆,全腹有肌紧张,压痛及反跳痛(＋),脾未触及,移动性浊音可疑。下肢轻度凹陷性水肿,病理反射未引出。

实验室检查:血红蛋白88g/L,白细胞31.8×109/L,中性粒细胞0.98,有中毒颗粒,血小板96×109/L,血淀粉酶986U/L,出血时间30s,凝血时间2min。尿蛋白(＋～),尿白细胞0～5/HP,红细胞2～10/HP,偶见颗粒管型,尿三胆(－),尿糖(－),黄疸指数正常,丙氨酸氨基转移酶30U/L,清蛋白/球蛋白比值2.11/3.16。

超声显像检查:肝轻度弥漫性病变,胆囊结石,胰腺增大,被膜不光滑,并有回声中断,胰腺内外均有片状无回声区,超声提示急性胰腺炎(重型)。

例2.患者男性,78岁。右上腹痛、发热2d入院。2d前患者两餐均进食油腻食物,半日后发生右上腹痛,随后发冷、发热、头痛伴有恶心、呕吐,呼吸急促,急诊收入院。患者既往有胆囊结石5年,曾有腹痛发作数次,无肝炎病史。

查体:体温39.1℃,脉搏96/min,血压136/90mm Hg,呼吸30/min。急性重病容,烦躁不安,巩膜轻度黄染,表浅淋巴结不大。双肺(－),心律规整,心脏瓣膜区未闻病理性杂音。腹部略膨隆,肝、脾未触及。右上腹明显压痛,拒按,无腹壁静脉曲张,腹水征(－)。四肢脊柱正常。

实验室检查:白细胞13.6×109/L,中性0.89,淋巴0.10,单核0.01,直接胆红素35.2μmol/L,间接胆红素10.6μmol/L;肝功能正常,相关肝炎病毒标志物阴性,尿素氮14.2mmol/L。尿胆原(±),尿胆素(＋),尿胆红素(＋)。血清电解质正常。

超声显像检查:胆囊7.8cm×3.0cm,壁不光滑,壁厚0.6cm。胆囊内多个结石回声,胆总管0.8cm,壁厚0.3cm。肝、胰、脾、双肾未见异常。超声提示:急性结石性胆囊炎。

【讨论】 急腹症是临床医师,特别是外科医师和超声医师经常接触到的重要课题。急腹症一般占普通外科住院病人的1/4左右,在基层医院甚至达1/3以上,在急诊病人中约有30%是以腹痛为主诉的。由于急性腹痛病种繁多,而且病情复杂,发展较快,有时极为危重,病死率较高。所以如何提高急腹症的诊断和治疗水平是值得重视的。对急腹症的正确处理取决于正确定位和定性诊断。但由于腹腔诸脏器结构复杂,不同的疾病可以产生类似的腹痛和体征,这就使急腹症的诊断感到困难而复杂,因而其鉴别诊断尤为重要。为了急腹症的正确诊断,医师应对有关急腹症的解剖有较为清楚的认识。在急腹症的鉴别诊断中,还应注意表现为急性腹痛的腹部以外的其他系统疾病。

腹部神经分为脊髓神经和自主神经,两者分管腹壁和内脏的运动及感觉。自主神经在内脏广泛分布着自主神经末梢,自主神经分为交感神经和副交感神经(包括迷走神经)。副交感神经有两个中枢:一个在延髓(迷走神经中枢);一个在骶髓。迷走神经支配心、胃、胆、上部小肠及肺。骶髓发出的副交感神经支配膀胱、结肠、直肠、下部小肠。交感神经中枢在胸髓和腰髓。内脏的痛觉纤维随着交感神经从脏器到达中枢。交感神经司分泌黏稠唾液,胃肠道动、静脉收缩,抑制胃肠蠕动,降低肠管平滑肌紧张度,抑制胆囊收缩。副交感神经司分泌稀薄唾液、增强肠管蠕动及肌紧张度。

肠壁Meissner和Ausbuch神经丛位于黏膜下肌层,接受脉冲经交感神经节,通过脊髓后根,经自主输入神经,进入脊髓后角,司牵涉性内脏痛之传导。腹膜壁层上的脑脊髓感觉末梢,通过脊神经后根,传入同节脊髓内,司躯体疼痛之传导。

脉冲在脊髓不仅与内脏输出神经,而且还与体神经联系,形成反射弧。由同一水平的传出神经纤维,将冲动传至相应的效应器官,出现皮肤感觉过敏,皮肤血管舒、缩,汗腺分泌,同时通过脊髓内对侧的侧索视丘路与其他上、下脊髓节段及中枢相联系,形成内脏-内脏反射。例如阑尾炎时除了局部疼痛外,并有恶心、呕吐,即通过有髓脉冲向上脊髓段传递,引起胃的反射。

由内脏传来的脉冲经自主神经到达脊髓后,通过脊髓神经反映为内脏牵涉痛。胸Ⅴ～Ⅹ节通过腹丛及内脏神经,接受来自横膈周边、肝、胆囊、胃、胰及小肠之脉冲。颈Ⅶ节通过膈神经接受来自Glisson鞘、肝韧带、横膈中央部位、胆囊和心包的脉冲。下腹丛接受来自膀胱、直肠、乙状结肠等部位的脉冲。

急性腹痛多种多样,可归纳为牵涉性内脏痛、单纯性躯体痛及牵涉性躯体痛。

1.牵涉性内脏痛 为伴随于交感神经之内脏感觉神经纤维传导的内脏痛,为主观性质,疼痛因个人耐受力而异。炎症充血时痛阈值降低,当有刺激时,空腔脏器扩张和实质脏器牵拉膨胀时发生痛感,疼痛部位位于中线,位置不具体。凡成对的脏器痛感在患侧,实际上后者属于躯体痛。牵涉性内脏痛常伴有脉缓、恶心、出汗、血压下降等迷走神经兴奋的症状,并无局限性体征,也不受体位变换的影响。

发生牵涉性内脏痛时通过脊髓神经反射,常伴有以下表现。

(1)内脏-感觉反射:内脏痛时有皮肤知觉障碍,如胰腺炎时在上腹有Head皮肤过敏带。

(2)内脏-内脏反射:某一脏器受到刺激时,另一脏器反映出某些症状,如阑尾炎、胆囊炎可发生胃痉挛。

(3)内脏-运动反射:内脏痛时可发生竖毛、血管改变及肌紧张等。

2.单纯性躯体痛 胸Ⅵ至腹Ⅰ的脊髓感觉神经分布于腹膜壁层及肠系膜根部,神经末梢在腹膜外蜂窝组织间。发生躯体痛则表示内脏病变累及腹膜。对于压迫、冷热不敏感,而对捻、牵引、肿胀、化学及炎症刺激等特别敏感,疼痛部位明确,性质剧烈,可因体位变动如翻身或咳嗽时加重,常喜保持某种体位,以减少疼痛。发生躯体痛的同时有体征表现。

(1)局部压痛。

(2)肌肉紧张(腹膜及肌肉的防御性反射)。

(3)皮肤过敏区(腹壁皮肤反射);同时有脉速、血压上升、血管收缩及全身紧张兴奋状态。

3.牵涉性躯体痛 当横膈中央部位受到刺激时,可有肩部放射痛,这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈椎Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ节脊髓水平,该节脊髓神经沿臂丛分布于肩部外缘,横膈中部受刺激在肩部可出现疼痛。

4.临床常见急性腹痛类型 临床常见急性腹痛的原因大多为炎症、郁张、血行障碍、出血、穿孔、结石、肿瘤压迫、寄生虫、妇产科疾病以及腹部以外的疾病。现将急性腹痛分为以下12类型。

(1)溃疡病型:主要为牵涉性内脏痛,规律性强、疼痛多位于中上腹部。如溃疡穿孔则疼痛性质改变,由牵涉痛转变为躯体痛。

(2)阑尾炎型:发病开始由于阑尾梗阻、炎症、积脓、反映为牵涉性内脏痛,位于中上腹部,而局部无压痛。由于迷走神经受到刺激而产生恶心、出汗、肢冷等症状,血压可有波动。其后若有阑尾穿孔,疼痛可暂时缓解。但不久由于局部腹膜受到刺激而出现单纯性躯体痛,局部疼痛持续而剧烈,并在体征上出现腹壁肌紧张和反跳痛。

(3)胆囊、胆管痛型:胆道梗阻引起剧烈绞痛,属牵涉性内脏痛,部位在中上腹部,由于膈周围神经通过脊髓表现为牵涉性躯体痛,而有右上腹肋缘区疼痛。炎症刺激膈神经分布区域则有肩及肩胛部牵涉痛(牵涉性躯体痛)。

(4)胰腺炎型:脊神经根受刺激,痛感在上中腹深部,胸Ⅹ至腰Ⅱ水平,虽属躯体痛性质,但因病变深在腹膜后,体征多不明显,疼痛可偏右(胰头)或左(胰尾)或围腰部一周(全胰腺),病人喜屈曲位横卧呈弓形,以减少神经根的压力,使疼痛缓解,腹膜后肿瘤也可有类似症状。

(5)肠梗阻型:当空腔脏器膨胀,呈牵涉性内脏痛,疼痛在腹中线,位置不明确,早期为阵发性痛伴腹胀、呕吐。有并发症后发展为躯体痛。

(6)肝痛型:肝炎、各类肝病、肝周围炎。感觉神经末梢分布于肝被膜,与门静脉一起进入肝实质内,传入神经通过腹腔神经节进入胸Ⅶ～Ⅸ节水平,肝炎时肝实质肿胀、充血,肝周围炎时肝被膜下充血,横膈受刺激而发生肝区牵涉痛,表现为刺激痛或重压痛,胀痛。躯体痛表现为肝区胸壁周围皮肤敏感。

(7)泌尿器官痛型:泌尿器官位于腹膜后,其疼痛属于躯体痛,多在患侧。泌尿系结石多呈绞痛,向下放射至会阴部,大腿内侧。肾周围炎时局部(腰部肾区)有压痛及叩击痛。前列腺炎、精囊炎的疼痛可放射至后尿道、直肠或会阴部,排尿时疼痛加剧。

(8)急性腹膜炎型:胃肠道穿孔,先有化学性刺激(胃肠液、酶)发生突然的局限性疼痛,其后由于渐发的继发感染而渐转为明显的躯体痛诸症,70%膈下有积气、胸腔积液、查体有移动性浊音。因腹内压力不断改变,腹内积液积脓可储留在一定部位,如盆腔的后穹隆积脓可从侧腹上达膈下,发生膈的牵涉痛。

(9)肠痉挛型:见于肠炎、消化不良及过敏性结肠等,肠蠕动亢进,为牵涉性内脏痛。

(10)肠系膜动脉栓塞型:为肠系膜上动脉栓塞,血行障碍,呈剧烈腹绞痛,疼痛部位不明确,体征不明显,为持续性,终至栓塞血管供血区域的肠管缺血坏死,血压下降,休克,血性腹水,呕血,便血。腹膜刺激征明显。

(11)腹主动脉瘤型:腹主动脉瘤多由动脉粥样硬化引起。其位于腹膜后,属躯体痛。破裂时呈持续性剧痛,疼痛与胰体癌相似,亦可牵涉到阴囊部位,腹主动脉瘤破裂形成主动脉夹层,疼痛十分剧烈。

(12)癌性腹膜炎型:癌性腹膜炎有腹膜炎症状,可有血性腹水,其疼痛程度不如化脓性及结核性腹膜炎的疼痛明显,部位也不明确。

5.急腹症诊断程序 急腹症的诊断和鉴别诊断通常包括病史询问、症状分析、体检发现(包括阴性所见)等,都要求十分认真细致,抓住疾病本质及主要问题,以求迅速地获得正确诊断。

腹痛:腹痛是急腹症最突出的表现,是首先要精确地弄清楚的关键问题。

(1)腹痛的部位(定位诊断):不同部位的腹痛,通常可反映不同部位脏器的疾病,有十分重要定位价值,其一般规律可参见第108例附表1。

(2)腹痛的性质:有以下几种。

①绞痛:常为阵发性发作,为空腔脏器的梗阻表现,如肠梗阻、胆道蛔虫症、胆石症、阑尾粪石梗阻等。

②持续性疼痛:常伴有阵发性加重,多为脏器的炎症所致。

③钻顶痛:为胆道蛔虫症的特征,疼痛部位在剑突下。

④刀割样烧灼痛:迅速播散到右上腹或全腹,为溃疡穿孔的常见表现。

⑤胀痛:多为麻痹性肠梗阻,胃肠扩张所致。

⑥放射痛及转移痛:放射痛,肝-胆道及膈下疾患的腹痛,可放射至右肩和右肩胛下。胰腺炎的疼痛,常放射至后腰部。阵发性紧缩样疼痛而涉及腰背的,应想到肠系膜根部受累,可能为全小肠扭转。肾结石或炎症的疼痛可放射至患侧的肋椎角,或沿输尿管方向放射。闭孔疝的疼痛常放射到大腿内侧闭孔神经支配的部位。转移痛:由于病变在不同阶段的不同的病理过程,可引起腹痛部位的转移。如阑尾炎早期,疼痛常位于中上腹或脐周,为阑尾炎症引起的内脏神经痛,此后阑尾炎逐渐加重,腹痛转移并局限在右下腹,为阑尾炎所在部位腹膜受到刺激而引起。

第108例附表1 腹痛部位的鉴别诊断

非外科疾病所引起的腹痛,性质常较模糊,定位不明显,很少有压痛和肌紧张,多数于观察期间腹痛减轻或消失

(3)腹痛的程度:通常与病变性质一致,如梗阻、炎症或缺血的程度重,则腹痛剧烈,但有时疼痛严重而病变不一定很重,如结石的移动或胆道蛔虫之顶钻所致的疼痛常很剧烈,但病变并不很严重。临床亦有因患者反应差或老年病人,其病变虽重但疼痛感觉较轻,个体对于疼痛的耐受也有很大差异。

(4)腹痛之规律:阵发性腹痛有明显缓解期,提示为空腔脏器有梗阻;持续性疼痛则为炎症;突出的急剧腹痛常提示为穿孔或有血供障碍;逐渐加重的腹痛常表示为炎症加重;疼痛规律的改变可能是好转,但必须伴有全身情况及局部体征的好转,也可能为加重;如发生坏疽(坏疽性阑尾炎、绞窄性肠梗阻等),应必须伴有全身情况恶化及腹痛性质的改变或腹痛范围扩大,以及出现腹膜炎体征等。

(5)其他症状:胃肠道疾病易出现胃肠道症状如呕吐、恶心、腹胀、便秘、不排气等,应注意发生的前后及与腹痛之关系。肠梗阻中呕吐出现的早晚,呕吐之内容物等,对判定梗阻部位有重要价值。肠道疾病易有反射性恶心呕吐,并可出现发热、黄疸等。子宫及附件疾病常有月经不规则、白带异常、阴道分泌物等。泌尿系疾病常有腰部不适。炎症者,体温常在发病开始即有升高。

(6)休克:严重的急腹症,可发生休克。其休克可由病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢所致,亦可由感染中毒、出血、脱水等引起。急腹症休克由于起病急骤,变化迅速,以上两阶段不能截然分开,预防休克发生以及早期发现休克并积极处理对急腹症之治疗有重大作用。

(7)过去病史与本次急腹症之关系:过去病史对诊断、鉴别诊断和治疗本次急腹症有很大关系,如要详细了解过去手术史、溃疡病史、黄疸史、结石史、妇科疾病史、与本次急腹症之类似发作史及过去之治疗方法等。

6.超声显像检查 常规胸腹部超声显像检查,观察心脏、两肺(外周部位)、胸壁软组织及肋骨有无病变、有无肋骨骨折、有无胸腔积液(液体量)肝、胆、胰、脾、肾、胃肠、膀胱、子宫、附件等有无病变,有无损伤及有无腹水(液体量),另外还可观察胸腹部各血管有无病变及各组淋巴结情况。

超声显像图像见第108例附图1～4。

第108例附图1 急性腹痛(腹主动脉夹层)

第108例附图3 肾破裂

第108例附图2 肝破裂

第108例附图4 脾破裂

(富京山)