患者男性,68岁,间断发热4个月,曾口服抗生素等药无明显效果。3个月前在本市某三级甲等医院入院诊疗1个月,未能明确诊断。出院后仍消瘦、乏力,间断发热,病情明显加重。实验室检查红细胞2.6×1012/L,血红蛋白72g/L,白细胞9.6×109/L,血小板102×109/L;尿蛋白(＋)、细胞(－);便镜检无异常,粪隐血(＋);血尿素氮7.5mmol/L,肌酐120.2μmol/L,血浆总蛋白63.4g/L,清蛋白29.1g/L,球蛋白35.1g/L,白/球为1∶1.18;肝功能正常。超声显像检查肝、胆、胰、脾、双肾未见异常,于升结肠上段近结肠肝曲处可见一个6.0cm×5.8cm,边界清楚、不均匀低回声肿物,多普勒血流显像显示该肿物血流丰富并可引出搏动性血流频谱。腹腔内未见淋巴结肿大。
【讨论】
1.大肠癌(carcinoma of the large intestine) 大肠癌包括结肠癌和直肠癌,是常见的消化道恶性肿瘤。在经济发达国家如北美、西欧地区,发病率高达35/10万～50/10万,但近年发病率上升较慢。在经济迅速崛起的国家和地区,大肠癌的发病率则迅速上升。我国上海、浙江、江苏、福建为大肠癌高发区,且发病率上升迅速。发病年龄75%在31－60岁,男女之比为1.65∶1。大肠癌的发病与下列因素有关。①致癌物质:高脂、高蛋白饮食引起胆酸分泌增加,经细菌分解后产生致癌物质,食物中的硝酸盐和亚硝酸盐可形成亚硝酸盐,亦具有致癌作用。②结肠炎性病变:如溃疡性结肠炎、克罗恩病、日本血吸虫病等可发生癌变。③息肉为结肠癌的癌前病变,绒毛状息肉或直径＞2cm的息肉易癌变。④遗传因素:如家族性腺瘤病及癌家族史患者易发生癌变。⑤土壤及饮水污染是致癌因素。⑥胆囊切除术及阑尾切除术后,病人有较高的结肠癌发生率。结肠癌以40－50岁发病率高,男多于女,50－60岁发病率最高。国内比国外的直肠癌发病年龄早10年,国内青年人的直肠癌发病率高于国外,且直肠癌发生位置低于国外。
大肠癌绝大部分为单个,少数病例同时或先后有一个以上癌肿发生。国内3102例大肠癌中多发者仅占0.7%。好发部位是直肠和乙状结肠,占75%～80%,其次为盲肠及升结肠,结肠肝曲、降结肠、横结肠及结肠脾曲亦有发生。大体形态可分为①隆起型:瘤体大、质软,又称髓样癌。肿瘤向肠腔突起,为结节状、息肉状或菜花样隆起,境界清楚,有的有蒂,多发于右半结肠,特别是盲肠。②溃疡型:瘤体一般较小,早期形成溃疡。溃疡底可深达肌层,穿透肠壁侵入邻近器官和组织。好发于直肠和远段结肠。③浸润型:肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,伴纤维组织异常增生,肠壁增厚,形成环形狭窄,易引起肠梗阻,好发于直肠、乙状结肠及降结肠。④胶样型:瘤体较大易溃烂,外观及切面均呈半透明胶冻状,好发于右侧结肠和直肠。这4种类型中以隆起型和溃疡型多见,胶样型少见。
组织病理学分类有管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌印戒细胞癌未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。其中以管状腺癌最多见,约占67%。鳞癌少见,后者见于直肠与肛管周围。大多数大肠癌细胞分化程度较高,因此病程较长,转移较迟,但有部分癌细胞分化程度低,病程进展快。
大肠癌转移途径有①直接蔓延:癌肿浸润浆膜层而累及附近组织或器官,如腹膜、腹膜后组织、膀胱、子宫及输尿管等,并可能发生直肠-膀胱瘘和胃-结肠瘘。脱落的癌细胞可种植到所接触的组织,如直肠膀胱或直肠子宫陷凹,或手术肠吻合口等处。②淋巴转移:先转移至结肠旁淋巴结,再至肠系膜血管周围淋巴结及肠系膜根部淋巴结。③血行转移:癌栓易通过肝门静脉转移到肝亦可经体循环到肺、脑、肾、肾上腺、骨髓等处。
大肠癌早期多无症状,随着癌肿的增大与并发症的发生才出现症状。主要症状有排便习惯与粪便性状改变、腹痛、腹部肿块,以及贫血、消瘦、发热、黄疸、腹水以及恶病质等全身症状。国内资料报道,结肠癌患者的首诊症状以便血最多,占48.6%,其次为腹痛,占21.8%。癌肿部位不同,临床表现也不相同。①右侧结肠癌:右侧结肠肠径较大,肠腔内粪汁稀薄。故患右侧结肠癌一般无肠梗阻发生,其临床表现可有腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、腹胀、腹痛、腹部压痛、腹块及进行性贫血。晚期可有肠穿孔、局限性脓肿等并发症。②左侧结肠癌:由于左侧结肠腔不如右侧结肠腔宽大,乙状结肠腔狭小并与直肠形成锐角,且粪便已在左侧结肠形成,因此,左侧结肠癌时容易发生慢性进行性肠梗阻。患者大多有顽固性便秘,亦可间以排便次数增多。由于肠梗阻大多在乙状结肠下段,故呕吐较轻或缺如。而腹胀、腹痛、肠鸣及肠型明显。癌肿破溃时可使粪便外面染有鲜血或黏液,甚至排出脓液。③直肠癌:主要表现为大便次数增多,粪便变细,带黏液和血,伴有里急后重或排便不净感。当癌肿蔓延至直肠周围而侵犯骶丛神经,可出现剧痛。若癌肿累及前列腺或膀胱,则可出现排尿不畅和血尿等症状,并可形成通向膀胱或女性生殖器的瘘管。④肛管癌:主要表现为便血及疼痛,疼痛于排便时加剧。当癌侵犯肛门括约肌时,可有大便失禁。肛管癌可转移至腹股沟淋巴结。
2.诊断和鉴别诊断 详细询问病史、认真体格检查辅以内镜和X线检查,确诊一般无困难。结肠癌常用以下方法。①直肠指检:我国下段直肠癌远比国外多见,绝大部分直肠癌可在直肠指诊时触及,是早期发现直肠癌的重要检查方法,但常被忽视。直肠指检可扪及肠腔内菜花样硬块,或边缘隆起中心凹陷的溃疡,或肠腔环状狭窄,指套常染有黏液或血。②乙状结肠镜检查:国内77.7%的大肠癌发生在直肠和乙状结肠。常用的乙状结肠镜管长30cm,可直接见到直肠和乙状结肠中段以下的肿瘤,是简便有效的检查方法。③全结肠镜检查:可观察到全部结肠,并在直视下钳取可疑病变,或收集冲洗液或擦刷下来的脱落细胞进行细胞学检查,有利于发现早期及微小的结肠癌。近年来强调术前结肠镜检查的重要性,比钡灌肠X线检查更容易发现同时性癌及同时性息肉。④钡灌肠X线检查:是常规的检查方法之一。但普通钡灌肠X线检查对较小的癌易漏诊。应用气钡双重造影技术可清楚显示黏膜破坏、肠壁僵硬、结肠充盈缺损、肠腔狭窄等病变,可提高诊断正确率。⑤超声显像检查:结肠癌超声显像显示以下特点。肠内肿块:局限性隆起向肠腔突出,表面不规则,呈息肉状或菜花样改变,经常在突出部分的表面形成溃疡,肠黏膜连续中断,溃疡周边稍高,底部粗糙不平,在肠腔充盈的情况下,可见肿块。也有的肿块带蒂,移动度较大。多数结肠癌呈不规则的椭圆形改变,厚度达2cm以上始被发现,可使肠腔变窄。溃疡型结肠癌:其边缘降起,基底粗糙不平,往往侵入整个肠壁,使肠腔变窄。弥漫性浸润型结肠癌:多见于继发性结肠癌,多来自胃,其主要表现与肠壁增厚,范围较广,在结肠横切时,肠壁则为低回声环绕的强回声光团(假肾征)。环行病变:环绕肠腔一周的肠壁不规则增厚,呈环行突入肠腔,造成肠腔狭窄,增厚的肠壁为低回声。肠外肿块:肠外肿块显示肿瘤向外浸润生长,界限不清,常可侵袭周围脏器。
直肠腔内超声扫描了清晰显示直肠肿块大小、深度及周围组织情况,可分辨直肠壁各层的细微结构。方法简单,可迅速提供图像,对选择手术方式及术后随访有否复发有一定帮助。
右侧结肠癌应与阑尾脓肿、肠结核、血吸虫病肉芽肿、肠阿米巴病以及克罗恩病鉴别。左侧结肠癌的鉴别诊断包括血吸虫肠病、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等。直肠癌应与子宫颈癌、骨盆底部转移癌粪块嵌塞等相区别。
超声显像图像见第93例附图1～3。
第93例附图1 结肠癌
第93例附图2 结肠癌
第93例附图3 结肠癌
(富京山 刘东娜)
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