肾移植术后恶性肿瘤及如何处理

肾移植后患恶性肿瘤的可能性会增加吗？这个问题是移植肾长期存活患者担心的问题。随着肾移植术后人、肾存活率的不断提高，肾移植受者的带肾生存年限的延长，新的问题也接踵而来，其中新发肿瘤已经成为影响肾移植受者远期生存率的重要因素之一。研究显示，肾移植术后新发肿瘤的发生率为0.78%～1.42%，较正常人群高3～4倍，某些类型的肿瘤甚至高达100倍。

图9-7　马色菌引起的花斑癣

图9-8　马色菌引起的毛囊炎

图9-9　 指甲癣

肾移植术后并发肿瘤可分为新发的或继发的两种。新发肿瘤的主要原因是由于免疫抑制药的长期使用会使机体处于免疫低下的状态，对致癌因素的监视作用和对恶变细胞的清除作用下降，同时一些在正常人群并不常见的病毒感染如EB病毒、人乳头瘤病毒等，最终导致肿瘤的发生。特别强调的是，因服用龙胆泻肝丸、冠心苏合丸等含有马兜铃酸的中草药所致马兜铃酸肾病而行肾移植的患者是发生泌尿系肿瘤的高危因素，肿瘤的发病率高达30%以上。继发肿瘤指受者术前已有肿瘤或有过肿瘤病史，移植术后容易发生复发或转移。因供体器官原本具有癌病灶，受者经手术植入而发生肿瘤的极为罕见。

就新发肿瘤类型而言，国外以皮肤癌和淋巴瘤为主，而我国则以泌尿系统肿瘤居多。常见的泌尿系肿瘤为膀胱癌，其次为肾盂癌、输尿管癌及肾癌。其他肿瘤包括皮肤癌、淋巴瘤、卡波西肉瘤、胃肠道肿瘤、黑素瘤、肺癌、乳腺癌等。

肾移植受者术后恶性肿瘤的预防，首先要做好的就是对肾移植受者的术前筛查。目前的共识是根据复发率的高低，肿瘤临床治愈2～5年或以后才能接受肾移植手术。

肾移植术后的定期检查也十分重要。这不仅包括针对移植肾功能的相关检查及全身检查，还应该根据肾移植术后恶性肿瘤的好发类型进行有针对性的系统筛查。特别是对于高危人群和出现临床可疑症状的患者更要进行全面、系统、深入的检查。每年进行肿瘤筛查项目包括：①对自体老肾、输尿管进行B超检查，必要时行CT或磁共振检查，特别是对因服用龙胆泻肝丸、镇痛药等药物所致尿毒症患者；②男性患者定期检查前列腺，女性患者定期接受乳房和阴道涂片等其他妇科检查；③粪常规、粪隐血试验，必要时行纤维结肠镜检查排除肠道肿瘤的可能；④注意观察皮肤上原有痣的颜色、大小、形态是否发生变化。

此外，尤为重要的是针对移植术后恶性肿瘤的诱发因素进行有针对性的预防。这些措施包括：①根据术后存活时间，逐渐减少免疫抑制药的剂量；②使用个体化的免疫抑制方案；③预防病毒感染；④避免过度日光暴晒，出门时随身携带遮阳伞，必要时使用防晒霜。

肾移植术后并发恶性肿瘤的患者，早期诊断和正规治疗是影响其预后的关键。对于已经确诊的患者，同普通患者一样，外科手术切除是首选方案，也可配合放疗、化疗等临床手段使其达到临床缓解是首先需要做的。与普通肿瘤患者不同的是，肾移植术后的肿瘤患者需要及时将免疫抑制药减量，以减缓肿瘤的发展。当然，减少免疫抑制药的过程还应兼顾控制肿瘤和预防排斥的平衡，实行个体化的治疗方案。

免疫抑制药西罗莫司（雷帕霉素）具有免疫抑制和抗肿瘤的双重作用，已经在器官移植临床中用于治疗并发恶性肿瘤患者。